【要旨】 目的 鞍部腫瘍に対する各種顕微鏡手術の方法と治療効果.術後合併症の原因を分析し.予防策を検討すること。 方法 1981-12年から2001-12年にCT.MRI.内分泌検査で診断された巨大下垂体腺腫206例.鞍部結節性髄膜腫28例.頭蓋咽頭腫36例のレトロスペクティブ分析；巨大下垂体腺腫をA.B.C3群に分け.その内A群は83例が翼突部アプローチのみで頭蓋切除.B群は鼻前庭-鼻中隔-翼突部.または単鼻孔-翼突部単独での頭蓋切除97例である。 -B群では.鼻前庭-鼻中隔-翼状静脈洞.または片鼻孔-翼状静脈洞から切除した97例（以下.経鼻蝶）.C群では.上記2つの方法を段階的に組み合わせて切除した26例であった。 C群では.上記2つの方法を段階的に組み合わせて26例の腫瘍を切除した。 D群では.すべての腫瘍を翼状片アプローチによる開頭手術で純粋に切除した。 結果：A.B.C.D群でそれぞれ42例（50.6%）.21例（21.6%）.24例（92.3%）.50例（92.7%）.死亡は4群で2例（2.4%）.1例（1.03%）.0.0%.ブドウ炎は4群でそれぞれ51例（61.4%）.18例（18.6%）.11例（42.3%）。 4群における全切開と尿崩症の発生率をカイ二乗検定で比較したところ.有意差はP＜0.01であった。 . 結論 経蝶形および経蝶形アプローチの適応を厳格に管理した上で.巨大下垂体腺腫の段階的切除を行うことは.全切除率の向上.死亡率および再発率の低下.合併症の軽減につながる安全かつ有効な治療方法である。 山東中医薬大学附属病院脳神経外科 Xiong Hui 下垂体腺腫は一般的な良性腫瘍で.一般人口の発生率は10万人に1人.頭蓋内腫瘍の約10％を占め[1].鞍部で最も多い腫瘍と言われています。 下垂体腫瘍の手術死亡率は一般に2％前後であるが[2].巨大下垂体腺腫では18％を下回らない[3]。 当院では1981-12年から2000-12年まで744例の下垂体腫瘍を入院させ.下垂体巨大腺腫206例（27.69％）.鞍部節髄膜腫と頭蓋咽頭腫54例で.それぞれ異なる方法で顕微鏡手術を行い満足できる結果を得ることができました。
1 臨床データ
1.1 一般データ 男性114名.女性146名.年齢12～76歳.平均38.6歳。 罹患期間は1～18年で.平均7.2年であった。 全例が病理切片検査で確認された。 下垂体巨大腺腫の内分泌検査型は.非機能性腺腫97例（47.1％）.成長ホルモン腺腫36例.プロラクチン腺腫43例.副腎皮質刺激腺腫14例.無型腺腫16例などの機能性腺腫109例（52.9％）.髄膜腫28例.頭蓋咽頭腫36例である。
1.2 主な臨床症状 経過は緩やかで.頭痛57例.無月経・授乳43例.性欲減退84例.成長障害33例.多飲・多尿19例.視覚障害・視野障害150例.腫瘍の脳卒中発現は21例である。
1.3 画像診断 全260例に対して.頭蓋X線.CT.MRIによる検査を行った。 CTコロナルスキャンでは.腫瘍の大きさ.上鞍.下鞍.傍鞍への進展.翼状静脈洞の気腫化の程度.鞍底の破壊が確認されました。 12例では.腫瘍が3脳室内に突出し.水頭症を併発していた。
2 治療
2.1 症例の選択とグループ分け：206例すべてがHardyの下垂体腺腫のグレード分類基準[4]のグレード4または5に属し.最大径40mm以上の腫瘍は巨大とみなすというGroteの提案の基準も満たした[5] 206例はランダムに3種類の手術に分けられた：A群83例.翼突アプローチによる腫瘍の顕微鏡的切除のみ；B群97例.鼻口蓋アプローチによる腫瘍の顕微鏡的切除のみである。 鼻甲介アプローチによるマイクロサージャリーで腫瘍を切除した。C群の26例では.15例が先に翼状片アプローチによるマイクロサージャリーで腫瘍の一部または大部分を切除し.約3ヵ月後に鼻甲介アプローチによるマイクロサージャリーで切除した。他の11例は先に鼻甲介アプローチによるマイクロサージャリーを行い.約3ヵ月後に翼状片アプローチによるマイクロサージャリーを行い.状況により腫瘍の一部または大部分を切除した。
2.2 術前投薬・麻酔：術前3日間.プレドニン5mgを1日3回経口投与した。 術中はヒドロコルチゾン200mgを静脈内投与し.全例に全身麻酔を使用した。
2.3手術方法：翼状片アプローチによる腫瘍のマイクロサージャリー切除の手術の要点は.（1）患者を平臥位にし.頭をヘッドフレームに固定して胸の上.左300回転.後傾100くらいで.前頭頬骨突起が術野の中央で最も高い位置にくるようにした。 （前頭極と側頭極を露出させ.翼状骨稜を閉塞させ.前頭窓の縁を前頭蓋凹部の底面と同じ高さにし.特に中膜動脈と眼窩髄膜動脈に注意します。
鼻口蓋アプローチによる腫瘍のマイクロサージャリー切除のポイントは.(1)患者は頭を後ろに倒し.顎と後頭部のラインが手術台の平面と垂直になるように平らに寝ます。 (2) 前鼻中隔の左側の皮膚と粘膜の接合部に.前鼻中隔の上端から鼻中隔の基部に向かって曲線切開を行い.曲線切開の鼻閾の基部から鼻柱の基部に向かって水平切開を行い.対側の鼻前庭まで切り込まないよう注意しながら外鼻孔中央上部に達する。 (3) 中隔の左側の粘膜軟骨を剥離して篩骨垂直板に達し.軟骨を垂直板から剥離し.垂直板の両側の骨膜を剥離して翼状静脈洞の前壁に到達させる。 (4) 鼻中隔の粘膜下軟骨に沿って進入し.中隔垂直板の両側にハーディダイレーターを挿入し.中隔垂直板を噛み切り.翼状洞の開口部を結ぶ線の中点を中心として翼状洞の前壁を開き.翼状洞の粘膜を側壁に押し出すか剥がし.正中に厳密に鞍底を開き.必要に応じて鞍底を開く前に位置をX線で確認します。 (5) バイポーラ電気凝固法で硬膜を焼灼した後.穿刺部からの出血が活発でなければ.「十」字型の切開が可能です。
鼻甲介アプローチで腫瘍の頸動脈完全切除を達成する方法は.(1)完全切除に影響する鞍隔の早期下降を避けるため.腫瘍の中下部を先に切除し.次に上部を切除する。(2)腫瘍の大部分が切除されても鞍隔が下降しない場合は.両側の頸静脈を圧迫して麻酔をコントロールし.一過性の頭蓋内圧上昇をもたらすか.予め配置した腰椎くも膜下カテーテルからろ過空気や生理食塩水にゆっくりと注いで乳酸の投与をすることができる。 5～30mlのリンゲル液でICPを均一かつ一貫して上昇させ.鞍上腫瘍を強制的に術野に下降させる[4]。
2.4 術後管理：気道を開けておくことに細心の注意を払い.意識.瞳孔.バイタルサインの変化を観察し.出入り量を記録し.抗生物質を7日間ルーチン使用し.ホルモン補充療法を3～5日間.3日後に鼻の詰め物を外し.傷口7日目に抜糸を行う。
腫瘍非全摘の患者さんには.30-40GY/3-4週間の放射線治療.またはブロモクリプタン7.5mg/1日3回の経口投与が必要となります。 術後3カ月.6カ月.1年.その後は術後10年まで2年ごとに経過を観察する。 軽症の場合はジフェンヒドラミンの内服や散瞳.重症の場合は下垂体後葉ホルモンや長時間作用型ウレアプラズマの注射を行い.多くは1～6週間で治癒.髄液漏れは頭高位をとり腰椎穿刺による放液を数回行い3週間程度で治癒しました。
4結果
A群では.全切除または亜全切除42例（50.6％）.死亡2例（いずれも翼状突起経由のマイクロサージェリーの初期段階での視床下部損傷によるもの）.尿路上皮停止51例（61.4％）.CSFリークのない視床下部損傷26例（31.3%）で.B群は鼻翼脚点からのマイクロサージャリーが原因で21例（21.6％0）.1例が死亡しました。 B群では.全切除または亜全切除21例（21.6％）.死亡1例は.マイクロサージェリーの初期段階における腫瘍腔内の出血と下垂体茎の損傷.尿崩症18例（18.6％）.視床下部損傷2例（2.1％）.CSFリーク27例（27.8%）.C群で全切除または亜全切除24例（92.3%）と尿崩症11例（42.3%）とCSFリーク8例（30.8%）.手術死亡または視床下部の損傷はなかったD群で全切除または亜全切除50例（92.7％）がある 尿崩症は50例（92.7%）.10例（18.9%）.8例（30.8%）で.髄液漏.手術死.視床下部の損傷はなかった。 4群の全摘出率.尿崩症率を比較したところ.いずれもカイ二乗検定によりP<0.01で有意差があった。
5 Discussion
5.1 下垂体巨大腺腫の診断基準
下垂体腺腫の手術成績は腫瘍の大きさと密接に関係しており.治療において各タイプの診断基準を統一することが重要である。 Hardyのグレーディング基準[4]によると.グレード4と5のものは巨大腺腫とされ.また最大径が40mm以上の腫瘍を巨大とみなすというGroteの提案に合致している[5]。 当グループでは206例が上記の基準を用い.鞍上.鞍内.翼状洞への腫瘍の進展も測定対象に含めています。
5.2 経翼突出部顕微鏡手術の利点と欠点
本論文では.下垂体巨大腺腫109例.鞍部結節髄膜腫28例.頭蓋咽頭腫36例を経翼突出部で治療し.より良い結果を得ることができました。 (1)骨窓から前床投影までの距離は.鞍部手術アプローチの中で最も短いです。 (2) マイクロサージェリーにより.視神経.視交叉.内頸動脈.すべての貫通枝など.鞍部における重要な構造を直視下で保護することが可能である。 (3) この方法は.鞍部[6]の4つの解剖学的隙間を最大限に利用して腫瘍の切除を行うことができ.術中残存が起こりにくい。 しかし.この方法には次のような欠点もある：（1）手術は外傷が多く.時間がかかるため.高齢者や虚弱な患者には適さない.（2）この方法は前視神経交差の患者には使用できない.（3）腫瘍が3脳室内に突出していると完全に切除できず.その中の視床下部.視神経.内頚動脈の重要な枝.洞穴.脳神経を損傷しやすく.重大な合併症を起こす。
5.3 下垂体巨大腺腫に対する経蝶形骨手術の利点と欠点
下垂体腺腫に対する経蝶形骨手術は80年以上にわたって実践・開発され.豊富な経験を蓄積しており.この治療法を完成し.結果を大幅に改善し.リスクを低減しています[7]。 私たちの実践経験では.下垂体微小腺腫だけでなく.隔壁を突き破った下垂体巨大腺腫に対しても.経蝶形骨手術が手術死なく有効であることを実証しています。 メリットは.①手術外傷や時間が少ない.②術後の回復が早く合併症が少ない.③開頭手術や輸血が不要.費用が抑えられる.などである。 デメリットは.(1)一部の腫瘍を除去できない.例えばダンベル状に鞍上に伸びる腫瘍.画像では硬い腫瘍や血液腫瘍を示唆.腫瘍の多くは逆瓢箪型の鞍上に存在する.(2)視野が狭く.経路が深い.(3)特殊な器具が必要.例えば経蝶番手術器具.手術顕微鏡または深冷光源と高速小型研磨機.X線監視装置等。
5.4 合併症の予防策
下垂体巨大腺腫手術後に最も多い合併症はぶどう膜炎で.本論文の206例の38.8％を占める80例に発生し.次いで髄液漏.視床下部損傷.視神経損傷.海綿洞損傷.頭蓋内血腫で.後3つは本論文の206例のいずれでも発生していなかった。 予防策は.1.翼状片点から入る場合：(1)鞍部の顕微鏡解剖を熟知しておくこと。 (2) 下垂体茎とその血液供給動脈の術中の確認と保護に注意する.(3) 腫瘍の嚢内切除を行わずに視神経と視交叉を解放しない [8]; (4) 腫瘍への腫瘍性血液供給血管にできるだけ腫瘍壁に近い視神経と視交叉の電気メスと切離を行う. (5) 周辺のしぼんだ血管の新生物血液供給動脈について.特に鞍部の頭蓋内動脈血管の扱いは.その を.腫瘍端（遠位端）.近位端の順で切除する [9] 。 (6) 周囲の構造を傷つけずに腫瘍を完全に除去できるように.クモ膜界面を利用して腫瘍の包皮を分離する。 (7) クモ膜界面に沿って分離する場合.不用意な損傷を避けるために.腫瘍に供給する小動脈と腫瘍の表面を走行する視床下部貫通動脈を慎重に識別して区別することが重要である。 (8) 術後はRing of Willisの大血管を3％ポピー綿錠で覆い.術後はニマトプロストを塗布して血管攣縮を防ぐ。 (9) 翼状動脈アプローチによるマイクロサージャリーの適応と禁忌を厳密に把握する。2.経蝶形骨アプローチ時： (1) CT冠状・軸状スキャンにより翼状洞の大きさと鞍部の骨の状態.特に翼状洞の中隔の位置を把握する。 視神経や内頸動脈の高位に中隔や冠状中隔が存在することさえある[10].(3) 鞍底硬膜を切る前の穿刺深さは1.0cm以下.硬膜の刃は鋭く.腫瘍はまず鞍内で断片的に除去.操作は下垂体茎を引っ張って傷つけないよう穏やかに. (4) 腫瘍除去後鞍中隔は低下.この時CSFオーバーフロー.サドルベースの修復を行って術後CSF鼻漏を防止すべき( (5) 翼状静脈洞の空気圧が悪い場合.高速微小研磨ドリルを用いて.X線監視下で「A-mediated」翼状静脈洞を鞍底に開き.腫瘍を摘出することができる[11]。 (6) 手技は良い器具を使用して行う必要がある。
経蝶形骨アプローチと経鼻翼状片アプローチはそれぞれ長所と短所があるため.当グループCでは両方の方法を採用して段階的に腫瘍を切除することで.互いの長所と短所を補い.全摘率を大幅に向上させ合併症や死亡率を減少させました。 参考文献（省略）