下痢は.消化器疾患.特に消化器腫瘍の患者さんにおいて最もよく見られる症状の一つです。消化器腫瘍が疑われる患者さんで下痢症状を発見することは.腫瘍の早期診断に非常に有効です。また.腫瘍患者の進行を抑制し.患者のQOLを向上させるためには.適時の治療が有効である。
I. 原因
下痢は.腸の正常な消化吸収機能の異常や欠損.腸の破壊などによって生じますが.その病態や原因によって以下のように分けられます。
1.滲出性下痢（しんしゅつせいげり
滲出性下痢には多くの原因があり.感染性の滲出性下痢と非感染性の滲出性下痢に大別されます。非感染性滲出性下痢では.腸管腫瘍が重要な原因の一つで.中でも結腸癌.直腸癌.小腸リンパ腫.腸管悪性群などが下痢を引き起こしやすいとされています。
2.浸透圧性下痢症（しんとうあつしせいげりしゃ
腸管腔内で吸収できない溶質や腸管吸収機能障害が増加し.腸管腔内の浸透圧が上昇し.多量の水分を保持することで下痢を起こします。浸透圧性下痢の原因はさまざまですが.悪性腫瘍によるものは主に長期間の胆管閉塞を形成する重症肝がん.胆管がん.胆嚢がん.膵臓がんなどがあります。
3.腸管機能異常性下痢症
甲状腺髄様癌.カルチノイド症候群.ガストリノーマなど.腸管機能異常で下痢を起こす腫瘍があります。漢方では癌性下痢が多く.その多くは脾胃の運化・化調機能の不全が原因です。臨床的には.脾胃の衰えが最も多く.次いで食事による傷害.外邪の侵入などがあげられる。
II. 臨床症状
悪性腫瘍による下痢は.次のような症状を示すことが多い。
1. 年齢
大腸がん.膵頭部がん.胆管がん.胆嚢がん.肝臓がんなどの下痢を起こす悪性腫瘍は.主に中高年で発症することが多い。
2.発症と経過
急性に発症し.経過が短く（通常3ヶ月以内）.間欠性下痢ではなく持続性下痢.夜間下痢で.やせや貧血.体重減少.検査後の血沈上昇を伴うものについては.悪性腫瘍に注意する必要があります。ただし.罹病期間が2年以上など.下痢が長引く患者もいるため.大腸がんの可能性も低くなります。
3.糞便の特徴
下痢の悪性腫瘍の種類によって.便の特徴が異なります。例えば.便の量が少なく.粘液や血液を伴うことが多く.頻回に出る場合は.大腸がんの可能性を考える必要があります。下痢が主に血液の場合は.小腸リンパ腫.大腸がん.悪性腫瘍群などを考える必要があります。脂肪性下痢の場合は.膵臓がんなどの存在に注意が必要です。
4.併発する症状
悪性腫瘍による下痢は.ほとんどが慢性下痢で.腹痛を伴うことが多いので.腹痛の性質や部位に注意する必要があります。発作性腸疝痛や慢性腸閉塞のある人は.中高年であればより大腸がんを考えるべきでしょう。発熱.貧血.消耗を伴う慢性下痢の方は.腸管リンパ腫.腸管悪性腫瘍群などを考える必要があります。体重減少があるが発熱がない人は.腸管腫瘍の有無にもっと注意する必要があります。
III. 診断と鑑別診断
下痢の原因は複雑であり.年齢に関係なく下痢を起こす可能性があるため.特に下痢の診断には苦労することが多い。しかし.悪性腫瘍による下痢は時に一定の特徴を示すので.そのパターンを注意深く探し.診断を間に合わせるようにしなければならない。
1. 病歴の聴取
(1) 腫瘍の病歴と治療歴。消化器系腫瘍.特に消化器系腫瘍の患者さんで.明らかな感染症もないのに突然下痢になった方は.腫瘍による下痢と考えるべきです。
(2.下痢の期間.併発症状の有無.一般的な抗感染症治療の効果.患者の年齢などを総合的に考慮し.分析する。
2.身体検査
下痢の患者.特に腫瘍が原因と疑われる患者に対しては.総合的な身体検査を実施する必要がある。明らかな衰弱があるかどうか.貧血があるかどうか.腸の模様や腹部の蠕動波があるかどうか.腸の一部が閉塞しているかどうか.腹部の腫瘤があるかどうかに注目し.腹部の腫瘍を適時に発見するようにします。肛門指診は一般的な検査方法で.腫瘤と狭窄があれば直腸癌の可能性が高いです。黄疸.腹水.明らかな肝臓肥大があれば.下痢は肝臓や膵臓の病気と関係があることを示し.特に肝臓癌や膵臓癌の存在に注意を払う必要があります。
3.臨床検査
下痢の臨床検査で最もよく行われるのは検便です。腸管腫瘍による下痢では血便が見られることがあります。明らかな血便が見られない場合は.便潜血検査を行い.陽性となることもあります。慢性的な下痢の方は.定期的に血液検査を行い.貧血を伴う場合は消化管の悪性腫瘍を検討する必要があります。血清検査で腫瘍マーカーを調べることで.消化管の腫瘍を適時に発見することができ.臨床的に役立つことが多い。
4.内視鏡検査と画像検査
内視鏡検査には.胃カメラと大腸カメラが含まれる。慢性的な下痢に対しては.S状結腸鏡検査を行う必要があります。S状結腸上部に腫瘤が疑われる場合は.ファイバーコロノスコピーまたは直接ファイバーコロノスコピーを行い.生検を行って病理学的検査を行うべきである。小腸の腫瘤による下痢を考える場合.胃カメラや小腸顕微鏡検査.腸液の吸引.腸粘膜生検が可能である。胆道や膵臓の病変が疑われる場合はERCPが重要な意味を持つ。
バリウム食やバリウム注腸などの消化管X線検査は.消化管の悪性腫瘍の発見に最もよく使われる検査で.特にバリウム注腸は慢性下痢患者のルーチン検査として使用されるべきで.大腸癌などの診断に有用である。また.腹部CTも腫瘍の診断に高い価値があります。
5.鑑別診断
下痢の病因は複雑であり.下痢を引き起こす多くの疾患を鑑別する必要があります。臨床では.病歴.身体所見.必要な臨床検査.特殊検査に基づき.下痢を引き起こす疾患.特に腫瘍の鑑別と診断を適時に行う必要がある。
(1) 下痢の原因となる非腫瘍性疾患の鑑別について
下痢を起こす非腫瘍性疾患には多くの種類があり.例えば腸管感染症の代表である細菌性赤痢やウイルス性腸炎は.季節的な発症が明らかで.不潔な食事歴が先行している場合が多い。潰瘍性大腸炎など腸管そのものの病気は.通常.腸の病気の既往が長いことが原因です。寄生虫の病気では.疫病の水に触れた履歴がある場合に下痢を起こすものがあります。食中毒による下痢は.不潔な食事.同じ食事の複数回の発症などの既往があることが多く.一般に鑑別は難しくない。
(2)下痢を起こす悪性腫瘍の鑑別について
さまざまな悪性腫瘍が下痢を引き起こしますが.臨床の現場では大腸がんが最も多く見られます。左側結腸では.下痢に加えて腸閉塞を起こすことが多く.腸管の変化を伴います。右側結腸では下痢.貧血.右側腹部腫瘤が.直腸では血便が見られることが多い。直腸診.S状結腸鏡.バリウム注腸やバリウム・空気二重造影X線.光ファイバー結腸鏡.生検で速やかに診断がつくことが多い。下痢を起こす他の非消化器腫瘍疾患.例えば肝臓.胆汁.膵臓の癌は.通常.超音波検査.CT.MRI.腫瘍マーカー検査で鑑別は困難ではありません。