骨盤は原発性悪性骨腫瘍や転移性癌の好発部位である。 骨盤腫瘍は大きく.浸潤性があり.解剖学的に複雑で.周囲の臓器.神経.血管と密接に関連しているため.手術手技が要求され.切除が難しく.再建も困難で.術後合併症が多い。 本論文では.骨盤内腫瘍患者12例の臨床データと治療成績をレトロスペクティブに解析し.以下のように報告した。
1.データと方法
1.1 一般データ 2006年5月から2009年7月まで.骨盤の悪性骨腫瘍患者12例が入院し.男性5名.女性7名.年齢は16歳から52歳.平均36歳である。 術後病理診断：軟骨肉腫4例.骨肉腫2例.骨巨細胞腫2例.転移2例.悪性線維性組織球腫1例.滑膜肉腫1例である。 Ennekingらによる骨盤内腫瘍部位の分類[3]によると.Zone I 4例.Zone II 4例.Zone III 2例.Zone IV 2例である。 Enneking et al [3]による骨腫瘍の病期分類：IB期2例.IIA期5例.IIB期3例.転移あり2例。
1.2 術前準備 全例にCT 3D再構成と病変部のMRI検査を行い.腫瘍の部位と範囲を決定した。 肺やその他の遠隔転移を除外するために.X線検査とECTを撮影した。 脊索腫.巨細胞腫.転移巣に対しては.手術前にCTA血管造影を行い.腫瘍への血液供給を決定し.手術前日に腫瘍への血液供給のインターベンション塞栓術を行った。 病理診断を得るために.術前の穿刺や生検を行った。 腹部手術に準じて.術前の洗浄浣腸のための胃腸の準備を行う。
1.3.患者を伏臥位にし.鼠径靭帯に沿った斜めの切開を加えて拡大したSmith-Petersen切開を行い.「人」の姿勢で一体化させる。 手術中.骨盤を前方および後方に押して骨盤を明らかにし.腹膜外アプローチで腹部大動脈の解剖学的分離を明らかにし.ブロックされたゴムチューブを前置することができます。 骨盤の体重を支える輪が保存できなかったゾーンIの4例.ゾーンIIIの2例.ゾーンIVの2例では.腫瘍を外科的に拡大し.自家または同種骨移植による再建板で固定した。
ゾーンIIの4人は.腫瘍を外科的に拡大し.調整可能な人工骨盤半月板を使用しました。 腫瘍は.放射線治療や化学療法に対する感受性に応じて術後に治療された。
2.結果
術後のフォローアップは12ヶ月から36ヶ月の範囲であった。 術中出血量は1200～4400mlで.平均2400mlであったが.出血性ショック.他臓器障害.術中死亡はなかった。 術後合併症は3例で.創傷液の治癒不良が2例.坐骨神経損傷が1例で.創傷液の治癒不良は切開部の一部ドレナージで治癒した。 下肢神経損傷の1例は.術後1年でかなり回復した。 全例.最低1年.最高3年.平均2.4年のフォローアップを行った。
術後1.2～2年で再発したのは.原発巣の局所再発1例.肺転移1例.術後に他の部位に転移した2例であった。 骨移植の治癒は術後4～6カ月で明らかであった。 全例.四肢の著しい短縮はなく.地上歩行が可能であった。 全例.四肢の著しい短縮なく地上歩行が可能であった。 Fan Qingyuらが提唱した骨盤内腫瘍の術後機能基準によれば.骨盤内腫瘍の術後機能は.骨盤内腫瘍の術後機能基準より優れている。
3.考察
初期症状が明らかでなかったため.骨盤悪性腫瘍が発見された時はすでに中期・後期であり.腫瘍は大きく.周辺組織との境界が乏しかった。 骨盤内悪性腫瘍の治療法としては.従来は骨盤内半側切除術が一般的であった。 しかし.手術後に骨盤の半分と同側の下肢を失うため.患者さんに大きな外傷と身体的障害を与え.患者さんが受け入れ難いことが多かった。 この20年.画像の発達と手術技術の進歩により.骨盤内悪性腫瘍の四肢温存治療は大きな進歩を遂げました。
3.1 骨盤内腫瘍は.腫瘍の部位に応じて解剖学的領域ごとに外科的に切除し.再建する必要があります。 すなわち.骨盤輪を腫瘍の浸潤と切除の解剖学的部位に応じて4つのゾーンに分割します：腸骨はゾーンI.寛骨はゾーンII.坐骨と恥骨（閉鎖輪の周囲）はゾーンIII.仙骨翼はゾーンIVです。 患者の術前のCT 3D再構成とMRIフィルムに基づいて.腫瘍の部位と範囲を詳細に決定し.術中に腫瘍を切除する範囲を術前に計画することができました。
Zone I.Zone III.Zone IVの腫瘍では.骨盤の体重を支える輪が保存できない場合.腫瘍を外科的に拡大し.自家骨による同種移植と再建板で固定します。 ゾーンII腫瘍の場合は.腫瘍を手術で拡大し.調整可能な人工半月板を交換する。
3.2 腫瘍切除時に遭遇する問題。 骨盤内腫瘍の外科的切除は.重要な血管や神経に近接しているため.より複雑です。 臓器損傷を避け.腸大腿血管.大腿神経.坐骨神経を保存するため.腫瘍の切除はしばしば辺縁部または局所内のみ可能です。 出血は骨盤内腫瘍の手術でよく起こる合併症です。 <術中の大量出血を防ぐために.術中に内骨格動脈の結紮.腹部大動脈の一時遮断.術前に内腸骨動脈と腫瘍供給動脈の選択的塞栓を行うことがBadingらによって報告されています。 我々は.術前に腫瘍提供動脈を塞栓し.出血状況に応じて術中に腹部大動脈を一時的に遮断する方法を選択し.平均2400mlの出血を抑制した。
膀胱.尿管.直腸の損傷は一次手術では珍しく.しばしば組織の癒着により二次手術で起こりやすい。 坐骨神経や腰仙神経叢は仙腸関節切除術で.大腿神経は座骨・恥骨切除術で.閉塞孔神経は直接傷害.引き抜き.圧迫.被包性陥没.虚血により傷害を受けることがあります。
pantらは.腫瘍のないマージンをとろうと仙腸関節の腫瘍切除を行い.L4-5神経根を引っ張ったために永久的な足の低下を起こした2例を報告し.後に装具で治療した。腫瘍のないマージンをとるために神経根を故意または非故意に傷つけることは.肢温存手術と矛盾することではないと考えている。 このグループの1例は意図せず坐骨神経を損傷したもので.神経損傷は術後1年でほぼ回復した。
3.3 骨盤内腫瘍切除後の創傷治癒の問題。 主な問題は.皮膚フラップ壊死.血腫.感染などであり.特に放射線治療や化学療法後の症例では.術前の放射線治療により放射線治療局所の皮膚軟部組織の麻痺拘縮や筋線維化.血液輸送不良や反応物質吸収能低下により切開部の治癒遅延や感染などを起こしやすく.放射線治療は術後に行う必要があります。 術前の化学療法は.免疫抑制や体の抵抗力の低下を招きます。 また.手術による切除範囲が広いため.骨移植板固定や人工半月板再移植を行っても空洞が大きく.血液が大量に溜まり.術後のドレナージが悪いと血腫を作りやすく.感染を起こしやすいという理由もあります。
グラフトが露出し.あるいは切除を余儀なくされ.治癒するまでに術後の長いドレッシング交換が必要となります。 私たちの治療経験では.術後に排液の流れをよく観察し.排液の流れが200ml以下であれば.抜管72時間後から縫合2週間後まで.少なくとも2回は排液を試み.頑固な滲出液がある場合は.切開を時間内に開き.傷口を十分に排液し.局所圧で補足してデッドスペースを減らし徐々になくす方法を選択すべきです。 創部合併症は.骨盤内悪性腫瘍の切除手術と再建肢温存手術の成否を左右する重要なステップと捉えるべきでしょう。