子宮内膜症とは.成長した子宮内膜が子宮腔以外の部位に存在することです。 子宮筋層にできた異所性のものは「子宮筋腫」.卵巣にできたものは「卵巣チョコレート嚢胞」と呼ばれています。 形態的には良性であるが.播種.着床.浸潤.転移など悪性腫瘍に類似した挙動を示す疾患である。 病変の範囲は大きく異なり.臨床症状は病変の範囲と並行しないことが多い。
子宮内膜症の病変の多くは.卵巣.子宮仙骨靭帯.子宮後壁下部の漿膜層.直腸陥没部.S状結腸の腹膜層.膣直腸隔膜に存在します。 卵巣への浸潤が最も多く.約80％を占めます。 また.子宮頸部.会陰部の側方切開.腹壁の外科的切開などでも発見されることがあります。 臍.肺.四肢に発症することもありますが.非常に稀です。
子宮内膜症の治療には.腹腔鏡手術が最も優れた手術療法.卵巣抑制が最も優れた薬物療法.手術→薬物療法→再び腹腔鏡手術の3段階療法が最も優れた併用療法.妊娠と妊娠支援法が最も優れた前向き治療という5つの「最善策」があるとされています。
これらの治療法のうち.手術.特に腹腔鏡手術は最初にして最高の治療法である。 しかし.子宮内膜症は手術だけではなかなか治らず.その後も再発しやすいため.薬物療法が重要であることに変わりはありません。 子宮内膜症が目立たない場合や薬でコントロールできる場合は.手術を一時的に回避することができます。
手術によって病巣を取り除き.癒着を切り離し.骨盤の構造を回復させることで.症状の緩和.生殖機能の促進.再発の抑制を図ることができます。 そのため.手術が遠藤の基本的な治療法です。 骨盤内腫瘤.不妊症.骨盤内疼痛があり.薬で治療できない場合は.手術を検討する必要があります。
手術には.妊孕性を維持するための手術.卵巣機能を維持するための手術.根治手術の3種類があり.主に患者さんの年齢.症状.病変の位置や範囲.妊孕性の必要性を考慮して決定されます。 腸管.尿管.膣直腸中隔内膜症の先回り治療により.多くの場合.骨盤内手術に伴う合併症とそれに伴う高額な手術費用を回避できることが示唆されています。
手術方法には腹腔鏡手術と開腹手術があり.どちらも治療成績は同等である。 特に腹腔鏡手術は.子宮内膜症のすべてのステージの診断と治療を兼ねており.その低侵襲性.組織損傷の少なさ.明瞭な視界.術後の癒着形成の少なさ.合併症の少なさ.回復の速さなどの特徴から.子宮内膜症の診断のためのゴールドスタンダードとして好まれる手術方法になっています。 また.不妊症の患者さんには.術後の妊娠を容易にするために卵管洗浄や卵管再建を同時に行うことができ.開腹手術にはない利点があります。
初期の子宮内膜症不妊症の治療には.手術が有効であることが研究で明らかにされています。 中国での研究によると.手術の様式も妊娠率に影響し.一般的に開腹手術よりも腹腔鏡手術の方が優れていることが分かっています。 中等度から重度の子宮内膜症による不妊症において.腹腔鏡手術による3年間の妊娠率は82％であり.開腹手術後の妊娠率33.3％と比較して有意に高かった。
手術には.保存的手術.準急手術.急進的手術の3種類があります。
1.保存的手術
主に妊娠可能な若い人に使用されます。 子宮と付属器を温存（両側可能な限り）し.病巣のみを切除し.癒着を切り離し.卵巣を再建し.組織を修復します。 保存的手術の重要な目的の一つは.満期出産を達成することですので.手術の前にパートナーともに不妊症の検査を十分に受ける必要があります。 手術後に再発した場合でも.再度保存的手術を行い.結果を得ることは可能です。
(1) 腹腔鏡手術：腹腔鏡検査により診断が明確になり.腹腔鏡下で卵管洗浄術も可能です。
(2) 卵巣内膜症性嚢胞の超音波穿刺：外科的デバルキングや腹腔鏡下穿刺後の再発例には.超音波穿刺と薬物療法が検討されます。
(3)保存的帝王切開術：より重度の局所的癒着を有する患者.特に腹腔鏡機器のない患者や腹腔鏡手術に不慣れな患者に対しては.癒着を剥離して卵巣内膜様嚢胞を掘削し.正常な卵巣組織をできるだけ保存する帝王切開.病変が片側に限られていて重く.もう一方は正常であれば疾患付属物を切除する提唱もありうる。 これは.病気の卵巣を温存するよりも妊娠率が高くなります。 また.簡単な子宮吊り上げも可能です。 仙骨神経前方切除術を行うかどうかは議論の余地があります。
2.セミラジカル手術
妊孕性の要求がなく.病変が重く.年齢が若い（45歳未満）場合は.子宮と病変の全摘出が可能ですが.更年期症状の早期発現を避けるため.片側の正常卵巣組織をできるだけ温存することが必要です。 半断端手術後の再発率は一般に低く.後遺症も少ないとされています。 子宮を摘出することで.着床のための生存可能な子宮内膜細胞の供給源を取り除くことができ.再発の可能性を低くすることができます。 ただし.卵巣が残っているため.再発の可能性はあります。
3.根治手術
子宮全摘術と両側付属器切除術は.特に重症で再発を繰り返している場合は.閉経が近い時に行うべきです。 手術中は.卵巣内膜嚢胞の破裂をできるだけ避ける。 嚢胞液はできるだけ早く吸引し.洗浄する必要があります。 術後の更年期障害に対しては.鎮静剤とニールエストロールを使用する。 腹壁や会陰切開部に子宮内膜症が発生した場合.完全に除去しないと再発します。
子宮内膜症の薬物療法は.患者の妊孕性を考慮しつつ.疼痛緩和と再発遅延に限定されるべきである。 そのため.子宮内膜症の薬物療法は.薬物療法のみ.術前薬物療法.術後薬物療法に分けられます。
術中の子宮内膜症は.一般的に強固に癒着した病変となり.剥離時に破裂しやすく.術中の病変の完全除去は困難です。 そのため.子宮内膜症の手術療法は治癒的というよりは腫瘍縮小的であり.術後の再発の可能性があると一般に言われています。 そこで.子宮内膜症の術後薬物療法は.残存病変の減弱と子宮内膜症の再発遅延を両立させ.病変の悪性化の二重の効果を防ぐことが提案された。 子宮内膜症の患者さんには.保存的手術の後.薬物治療を行うことが不可欠です。
ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬（GnRHa）は.現在.子宮内膜症に対する最も有効な治療法として認められており.先進国では最もよく使われている薬剤で.一般的な治療期間は4～6カ月ですが.利用できる場合は12カ月以上に延長することが可能です。 主な副作用は.更年期障害に似た症状とエストロゲン低下による骨量減少（患者さんの血清E値は30pg/ml未満であることが多い）です。
子宮内膜症の治療に必要な「エストロゲンウィンドウ」の学説によれば.本剤投与後の血清E2値は30〜50pg/mlが理想とされています。 これにより.子宮内膜症の治療効果を低下させることなく.低エストロゲンによる副作用を軽減することができます。
このほか.子宮内膜症の治療薬として.長時間作用型のビンブラスチン.ミフェプリストン.トリアムシノロン.経口避妊薬などが使われ.血行を活性化して滞りを解消することを主眼とした独自の漢方薬も.臨床使用で効果を上げています。 また.近年.レボノルゲストレル子宮内避妊器具（IUD）（商品名：マニュエル）が.異所性結節患者の月経困難症や骨盤痛の症状を大幅に改善し.異所性結節を小さくするために臨床で使用されています。
血中CA-125マーカーは.子宮内膜症の病態や悪性度の変化を観察するのに有効な手段であるため.治療中の変化を観察することが重要である。
放射線治療は.子宮内膜症に対して長年行われてきましたが.現在ではほとんど行われていません。 その理由は.高い効果を得るために様々な薬剤や手術を適用しても.一般的に卵巣機能は破壊されないのに対し.子宮内膜症に対する放射線治療の効果は.卵巣組織を破壊して卵巣ホルモンの影響を排除し.異所性子宮内膜を萎縮させて治療することにあるためだそうです。
放射線は異所性子宮内膜の破壊にはあまり効果がありませんが.病巣が腸や尿路.広範囲の骨盤内癒着にあるためにホルモン療法に耐えられない.あるいは心臓.肺.腎臓などの重い病気をお持ちで.個人的に手術に対して非常に恐怖心の強い個々の患者さんには.治療目的で卵巣機能の破壊を目的に外部放射線療法も行われます。 特に悪性卵巣腫瘍が子宮内膜嚢胞と誤診され.正しい治療が遅れることがないよう.個々の症例でも明確な診断が必要です。
子宮内膜症の患者さんは排卵機能障害を併発していることが多いので.ホルモン療法でも保存的外科治療でも.HMGまたは/およびクロミフェンを用いて卵胞の成熟と排卵を促進することが可能です。
不妊症の保存的手術療法では.効果を定着させるために術後3〜6ヶ月間ホルモン療法を行うかどうかが議論の分かれるところです。 術後1年間は妊娠しやすい時期であり.補充薬や偽妊娠治療が逆に妊娠の確率を下げると言われています。
子宮内膜症発生の病因は多面的であるため.月経逆流そのものが子宮内膜症を引き起こすかどうかは議論があり.予防的なアドバイスが適用できるケースは限られています。 しかし.現在認識されている原因からすると
予防は.次のような点に留意する必要があります。
1.子宮内膜が卵管に圧迫され.腹部着床を起こさないよう.月経間近の不必要な反復や過度の乱暴な婦人科系ダブルジョブは避ける。
2.婦人科の手術は.できるだけ月経に近い時期に行うことを避ける。 その際.子宮体を力任せに圧迫すると.子宮内膜が卵管や腹腔内に絞り込まれる可能性があるので.優しく行うこと。
3.子宮の過度の後屈と頸管狭窄を早期に改善し.月経血の流れを妨げず.滞留して逆流を起こさないようにする。
4.卵管開存検査（通気.輸液）.画像診断のプロトコルを厳密に把握し.月経直後や掻爬周期に直接実施せず.卵管経由で腹腔内に内膜の残渣を押し込まないようにすること。
5.帝王切開.帝王切開抜去の際.子宮腔内容物が腹腔内に溢れないように注意する。 6.子宮切開縫合の際.子宮内膜層を通過させないこと.腹壁切開縫合の前に生理食塩水をかけ.内膜着床の防止を図る。