患者は1976年11月生まれの33歳男性で.「17年前から血圧が上昇し.10年前から脱力を繰り返し.半年前から周期的な血尿がある」ということで入院した社会的性別の方です。 17年前の健康診断で140/100mmHg程度の血圧上昇を指摘されたが.めまい.頭痛.胸苦しさ.動悸などがなかったため.特に気にしなかった。 9ヶ月前.夜間の静かな状態で突然右手足に脱力を感じ.動きにくくなったが.30分ほど続き.その後特に注意することなく自然に改善された。 右上肢は全く動かず.指を曲げてもまっすぐにならない。右下肢は筋力が低下し.歩行に介助が必要であった。 現地病院で血圧を測定したところ174/129mmHg.MRIでは「左室傍小体に梗塞病巣.両側前頭葉に複数の虚血病巣.左外側裂孔にくも膜嚢胞によるもの」と診断された。 (P): 11.9 ng/ml.テストステロン (T): 6.7 ng/mlが上昇し.エストラジオール (E2) とアルドステロンは正常であった。 副腎のCTでは「右副腎と左副腎の占拠が顕著に拡大」していました。 さらに検査の結果.患者の外陰部は明らかに男性であったが.陰嚢内に睾丸はなく.陰茎は短く.低空羂索であった。 高血圧に続発する先天性副腎皮質過形成症（CAH）と診断された。 投与された治療法は.酢酸コルチゾン25mgを朝8時.2Pm12.5mgを昼に.アンブリセンタン60mg/日.エナラプリル10mg/日.バシトラシン30mg/日である。 服用後.両側乳房の膨満感と痛みがあり.2ヶ月前に頻尿.尿意切迫感.排尿痛.排尿困難のない月1回の定期血尿があり.4〜5日続いたが自然消退した。 患者の両親は血縁関係がなく.患者は満期産で.出生時の体重と身長は正常であったが.外性器の性別はあいまいで.「陰茎」は短く.「亀頭」の粘膜は紅潮して湿っていた。 9歳で身長は137cmに達するが.その後伸び続けず.次第に同年代の子どもたちから遅れをとる。 また.全身の毛髪が著しく増加し.四肢ではより顕著になり.皮膚や粘膜の色素沈着も見られます。 成人後.女性と婚約し性交渉を持つが.勃起時の「陰茎」が短いため.性生活の質は高くない。 この患者は正常な知能（中程度から高い学業成績）を持ち.幼児期には「風邪」を引きやすい体質であった。 彼の母親は.彼より前に2人の子供を産んだが.いずれも生後すぐに亡くなっている。 元気な弟がいる。 身体検査：身長：137cm.体重：88kg.BMI：22.9Kg/m2.上肢測定：77cm.下肢測定：60cm.腕回り：131.5cm.頭脳明晰.精神良好.言語流暢.右足びっこ。 陰毛と腋毛が濃く.Ferriman-Gallway hair scoreは27.Tanner stage IIの乳房の発達が見られる。 心拍数は60回/分.リズミカルで.強い心音と心尖部に聞こえるグレードII-IIIの雑音を有する。 右上肢の筋緊張亢進.鉛管様.筋力グレードIV.左側筋緊張.筋力正常.右側指が丸まってまっすぐにならない.両上腕・骨膜反射（+）.ホフマン徴候（+）.右下肢の筋緊張亢進.膝反射（+++）.足関節反射（+++）.ビンクローズ（+）.足関節クローズ（+）.筋力正常.左下肢筋力。 正常な筋緊張.膝反射（+）.右のバーサインは疑陽性.左のバーサイン（+）.ゴードンサイン.オッペンハイムサイン.チャドックサイン.ロンバーグの（-）は両側ともある。 両側足背動脈の脈動は正常で.生理的反射は認められ.病的反射は誘発されなかった。 外陰部は男性型.陰茎は短く.尿道口は陰茎の根元にあり.陰嚢に精巣はない。 付帯検査：肝・腎機能.血液電解質.脂質.成長ホルモン.甲状腺機能.コルチゾール.血漿レニン活性-アンジオテンシンII-アルドステロン.OGTT＋インスリン分泌正常.副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）539.80（正常値：12.0〜78.0 pg/ml）.性ホルモン：LH 3.79（ 卵胞期正常値 2.6 〜 26.5 mIU/ml） FSH 4.19（卵胞期の正常値：3.4〜21.6mIU/ml）.E2 25.00（卵胞期の正常値：35〜169pg/ml）.P 2.20（卵胞期の正常値：＜0.1〜0.3ng/ml）.プロラクチン（PRL） 28.81（1.2〜29.9 ng/ml.T 0.19（0.1-0.8 NG/ml ）. 17-OHP 14.96（0.1-1.5 ng/mol）。 0.40-1.02 ng/ml）.性ホルモン結合グロブリン（SHBG） 22.60（19.8-155.2 nmol/L）.DHEA-S 8.70（95.8-511.7 μg/dl）である。 婦人科超音波検査：骨盤内に見られる女性生殖器.子宮内膜厚5mm.左卵巣に最大径13mmの卵胞様無響部が1断面で8個.右卵巣に直径5～8mmの卵胞様無響部が10個。 乳房超音波検査：男性の乳房の発達状況。 下垂体MRスキャン：下垂体形態は完全で.両側基底核領域に複数の異常信号の病巣がある。 副腎のCT：左副腎髄質脂肪腫と右副腎腺腫を伴う両側副腎の先天性過形成。 放射線科部長方文強がフィルムを読む：頭蓋MRスキャン+拡散画像はフィルムを読む：両側基底核領域に低T1Wと低FLAIR信号の小さなパッチが見られ.両側基底核領域.前頭葉と頭頂葉に異常信号病巣の小さな散在が見られ.T1Wに等しくてやや低い信号は明らかではなく.FLAIR病巣に高い信号は抑制されず.DWI病巣には著しい信号増加は見られない。 脳室.脳プール.脳溝には著しい拡大.肥大.狭窄はない。 正中線の構造物の変位はありません。 表示されている副鼻腔部には顕著な異常信号はない。 画像診断は.両側基底核領域.前頭葉.頭頂葉に小さな虚血病巣が散在する脳梗塞であった。 副腎のCT検査では.左副腎の肥厚.不規則な混合密度影.脂肪密度影陰性.軟組織密度影.斑点状石灰化病巣が認められ.固形成分の増強がみられました。 画像診断は.左副腎の髄質脂肪腫と右副腎の腺腫の可能性を伴う両副腎の先天性過形成であった。 この患者の臨床症状と検査結果から，先天性副腎皮質過形成と確定診断された． 副腎の画像診断では，副腎皮質全体の肥厚だけでなく，副腎髄質脂肪組織の過形成も認められた． これは.ACTHの異常な上昇が長く続くことにより.髄質脂肪組織が変化するためと考えられている。 さらに診断を確定するために.手術や穿刺生検が行われることもあります。 孫秀岳主治医：患者の病歴.臨床症状.補助的な検査から.以下の特徴が明らかになった：染色体の性別が女性で.女性の仮性両性具有の患者である。 内性器が女性で外性器が男性のため.男の子として育てられた。 幼児期の成長が過度に早く.男性の性徴が非常に早く現れ.異常に目立つようになった。 一方.この患者さんは.思春期から始まった高血圧症に長く耐えられ.治療が遅れて40歳前に脳梗塞を発症し.さらにアルドステロン値が正常で低カリウム血症も併発しているとのことです。 ACTHの過剰な上昇に対して.血中および尿中のF値は正常範囲にとどまり.副腎皮質機能が相対的に欠如していることが示唆され.また17-OHPの上昇も観察された。 画像診断で副腎皮質の過形成を認め.先天性副腎皮質過形成（CAH）の診断が明確であった。 全ての指標を参考に.11β水酸化酵素欠損型が考えられ.さらに遺伝子診断で確認された。 地元病院の内分泌学者もこの稀な状態を考慮し.グルココルチコイドの補充と血圧をコントロールする降圧剤を投与し.さらに低カリウム血症と高アンドロゲン血症の併存を考慮してアンドロスタジンの増量投与を選択し.塩コルチコイドによる血圧低下とカリウム上昇作用を拮抗しつつ高アンドロゲンの作用を抑制することを目的とした治療を行っています。 血圧が下がり.血中カリウムが正常値に戻り.痛みを伴う乳房の肥大が見られ.アンドロゲン値が低下した後.下垂体性ゴナドトロピンの抑制が解除され.卵巣機能が回復したのです。 その結果.月経血は数日間「血尿」のように排出され.グルココルチコイドの補充により月経周期が規則正しくなり.周期的に「血尿」が出るようになるのです。 問題は.グルココルチコイド・コルチゾンを補充したにもかかわらず.ACTHが正常値よりはるかに高く.患者さんの社会的・心理的性別が男性であることです。 そのため.問題を解決するために薬を調整し.心理的な緩衝期間として.患者さんが徐々に変化を受け入れるための時間を多くとることが必要です。 王維慶教授：CAHでは.11β水酸化酵素欠損症は.原発性アルドステロン症.褐色細胞腫.クッシング症候群.副腎腫瘍.21α水酸化酵素欠損症.17α水酸化酵素欠損症.3β水酸化ステロイド脱水素酵素過剰症などの他のタイプのCAH.副腎結核.副腎リンパ腫などの病気と区別する必要があるのです。 CAHにおけるコルチゾールの欠乏は相対的な欠乏に過ぎないので.デキサメタゾンなどの中・長時間作用型グルココルチコイドによる治療は.ACTHの過剰分泌を抑える補完療法として行う必要があります。 成人に達していないCAHの小児では.デキサメタゾンの骨格成長抑制作用が強いので.コルチゾールと分子構造が似ている短時間作用型のコルチゾンが望ましいとされています。 9歳以降身長が伸びず.骨端が閉じていることから.骨格はすでに決まっており.グルココルチコイドによる骨格形成への影響はないと考えられる。 したがって.長時間作用型グルココルチコイドのデキサメタゾンが使用でき.開始用量として0.75mg.毎日就寝時に服用する。 11β水酸化酵素の欠損により.アルドステロンの合成が不十分になり.その前駆物質であるデオキシコルチコステロン（DOC）が大量に蓄積されるが.DOCは強力な塩分とグルココルチコイド作用を持ち.アルドステロンを代替できる。 またDOC過剰により高血圧と低カリウム血症が起こることもある。 病態的には.適切なグルココルチコイド補充療法を行い.過剰なATCH分泌による副腎皮質への刺激を抑制すれば.当然DOC産生は減少し.問題は根本的に解決されるが.例えばアチバンは受容体レベルでのホルモン作用を抑えるだけで.DOC産生は減少しないので.第一選択薬としては不適当。 またアチバンはアンドロゲンに対する拮抗作用を持っているので.患者にはより大量投与されることになる 乳房の発達の兆しがあり.女性としては良いことかもしれませんが.患者さんにとっては.性別の変化がまだ十分に受け入れられていない.あるいは.将来の性別の方向性が決まっていない状態ですので.アチバンの中止をお勧めします。 降圧剤の選択については.血圧のコントロールにはACEIやCCBクラスの薬剤が望ましく.抗血小板凝集剤との併用が望ましいとされています。 孫福康泌尿器科部長：この患者さんの診断はCAHであることは明らかです。 CAHの患者さんの中には.副腎の画像診断で副腎髄質脂肪腫が見つかることがありますが.この患者さんはそのような症候を呈しています。 副腎髄質脂肪腫は.画像診断では腎血管平滑筋脂肪腫と区別がつかないことがあり.病理診断に頼ることになる。 いずれにせよ.どちらも良性の腫瘍で予後は良好ですが.短期間に急激に大きくなったり.出血したりすると命にかかわることもあります。 3.5cm以上の腫瘍は原則として外科的切除が考慮される。 この患者は最近脳卒中を発症しているため.現時点では手術の適応はない。 このまま内科治療を続け.定期的に副腎CTで経過観察し.必要に応じて髄質脂肪腫の外科的切除.病理検査による診断明確化を検討することを提案した。 Ning Guang教授：CAHの発生率は約1万分の1で.21α水酸化酵素欠損が最も多く.11β水酸化酵素欠損は中国ではほとんど報告されておらず.当科では4例診断しています。 副腎過形成を初発症状とする高血圧を呈することが多いため.副腎腫瘍と誤診されやすく.片側の副腎摘出術を受ける一方で.反対側の副腎過形成が顕著になり.術後の症状がより重くなることがあります。 したがって.若年発症の低カリウム血症を伴う高血圧症.男性の思春期早発症.女性の偽性両性具有.両側性副腎過形成の患者では.この疾患の可能性を考慮し.ACTH.コルチゾールリズム.17-OHP.性ホルモン.レニン-アンジオテンシン-アルテストロンを慎重に検査して除外すべきと考えられる。 この患者さんは典型的な症状で診断もはっきりしており.これほど女性的.男性的.周期的な「血尿症」を呈するのは珍しいと思います。 現在の治療は.高血圧と低カリウム血症による障害を一刻も早く取り除くことに重点を置くべきであり.盲目的な手術は望ましくありません。 患者さんの将来の性指向については.性急な判断をせず.患者さんに考える時間を与え.必要であれば精神科医に心理カウンセリングを依頼し.患者さんの考えを十分に尊重し.効果的な治療計画を立てることが望ましいと思われます。 患者さんの経過観察：当院の治療計画に従って5ヶ月間治療した結果.多毛症と肌の黒ずみの症状はかなり緩和され.低カリウム血症のエピソードもなく.乳房痛も緩和され.月1回の定期的な「血尿」も.過去2回の「血尿」のエピソードでは 過去2回の「血尿」は頻尿を伴い.尿ルーチンに白血球（＋）が検出された。 血液電解質は正常.ACTH 31.1 pg/ml.P 0.60 ng/ml.T 0.30 ng/ml.17-OHP 3.19 ng/mljunすべて低下.LH 10.17 mIU/ml.FSH 3.78 mIU/ml.E2 39.00 pg/ml.婦人科超音波診断では多嚢胞性卵巣を指摘されました。 酸の逆流で上・中腹部に軽い違和感があり.胃粘膜保護剤としてパントロックの投与を受けました。 患者さんに相談したところ.当面は性別にこだわらず.現状を維持し.すべての内分泌パラメーターを定期的に確認しながら.当初の治療方針を継続するようにとのことでした。 図1：11β水酸化酵素欠損症の病態の模式図 図2：低身長.四肢毛深い.手足が小さい.皮膚関節のひだから色素が抜ける.乳房TannerステージII 図3：小さなペニスのようなクリトリス.陰嚢のような大陰唇の融合.精巣不在.低SP 図4：左に髄質脂肪腫.右に結節を伴う両側の副腎過形成症