高血圧の治療は.特に高齢の高血圧患者さんでは.個人に合わせて薬を選択することになります。 高齢の高血圧患者さんの場合.病気の期間.血圧のレベル.標的臓器の障害の程度.心血管危険因子の種類.これまでの降圧薬の反応.他の併存疾患の有無などの異なる状況に応じて「先を読む」ことが重要ですが.その併存疾患の異なる臨床型に応じて.目的に応じた降圧薬療法を選択することで 血圧が下がりすぎて.患者さんが “心配 “するようなことがあってはいけません。
1.高血圧の分類に応じた薬の選択
(1) I度高血圧症
高齢者の薬物代謝は若者と異なるため.高齢者の高血圧症に対する薬剤は.姿勢低下を起こさず.中枢性の副作用のないマイルドなものを選択する必要があります。 しかし.レセルピンの使用は.うつ病を避けるために推奨されるものではないことを強調することが重要である。
(2) 高血圧性疾患クラスII
ほとんどの患者さんは.2種類の降圧剤を使用することで.良好な降圧効果を得ることができます。 ただし.作用機序の異なる薬剤を併用する場合.過剰な血圧低下や副作用を防ぐために単剤の投与量を減らし.目的の血圧まで下がったら維持量に変更することができることに留意する必要があります。
(3) III度高血圧症
2種類以上の降圧剤を使用することができ.80％以上の患者さんが満足のいく結果を得ることができます。 失敗した場合には.増量または変更.あるいは第3の降圧剤を追加することがあります。 一般的にはジヒドロピリジン系CCBとACEIまたはアンジオテンシン受容体拮抗薬が使用されるが.ジヒドロピリジン系CCBとβ遮断薬も使用され.必要に応じて利尿剤も追加されることがある。
2.複合的なリスクファクターに応じた薬物療法の選択
臨床研究データによると.高血圧に以下の危険因子が重なった場合.危険因子によって降圧剤の選択を変える必要があります。
(1)高脂血症。
ACEI.ARB.CCBは脂質代謝に影響を与えず.むしろ穏やかに減少させることができる。β遮断薬はトリグリセリドとLDLを上昇させHDLを低下させる。α受容体拮抗薬は血中脂質を低下させ.使用することが可能である。
チアジド系やタブ系利尿薬は短期間であれば使用可能です。メチルドパやレセルピンは中性脂肪を上昇させHDLを低下させるので.使用しない方がよいでしょう。
(2) 高血糖または糖尿病。
降圧剤は.糖代謝に悪影響を及ぼさないだけでなく.インスリン抵抗性を低下させ.左室肥大を回復させ.糖尿病性腎症の進行を遅らせることから.ARBまたはACEIが望ましいとされています。
利尿剤やβ遮断剤はインスリン感受性を低下させ糖尿病を悪化させる可能性があり.β遮断剤は低血糖の回復を隠したり延長させたりするので.高用量は適さない。
(3)高インスリン血症
ARBやACEIが望ましいが.プラゾシンなどのα遮断薬もインスリン感受性を高めることが文献的に報告されているので.使用することも可能である。
(4)高尿酸血症。
ACEI降圧剤であるコクサタンカリウム（コクシュア）は.尿酸排泄を増加させ.血中尿酸濃度を低下させ.痛風の症状を緩和させることができるので.優先して使用することができます。
すべての利尿剤は尿酸を増加させ.急性痛風発作を誘発する可能性があります。 したがって.痛風を合併した高血圧患者の治療には.利尿剤の使用を避ける必要があります。
3.併存疾患の種類に応じた薬剤の選択
高血圧がある段階まで進行すると.心臓.脳.腎臓などの臓器に障害の徴候や症状が現れ.程度の差こそあれ.さまざまな高血圧性合併症が生じるようになるのです。 個別治療とは.高血圧患者さんの合併症の種類や重症度に応じて.これらの臓器の機能に影響を与えない高血圧治療薬を選択し.その機能を向上させることです。
(1)脳血管障害を併発している。
虚血性脳卒中は.拡張期血圧が105mmHg以上でなければ.血圧を大幅に下げるべきではありません。そうでなければ.過度の血圧低下は脳血流を著しく低下させることになります。 降圧剤は.作用がスムーズで.姿勢低下の副作用がないものを選ぶように気をつけましょう。 αブロッカーは初回投与時の反応や姿勢低下などがあるため.使用しない方がよい。 通常.CCBが使用されるが.患者によってはACEIが使用されることもある。
出血性脳卒中は血圧の上昇が著しいので.血圧を下げて緊急に治療する必要があります。 このタイプの患者は頭蓋内圧が上昇していることが多く.血圧を過度に下げると脳灌流に影響を及ぼすことがあります。 したがって.脳出血の急性期においては.収縮期血圧が210mmHg以上.拡張期血圧が110mmHg以上の場合にのみ降圧剤を検討する必要があります。 第一選択はβ遮断薬.CCB.ACEIですが.血圧の過度の低下を避けることが重要で.通常.薬物投与前の血圧の20％程度になります。
(2)複合冠動脈疾患。
高血圧患者の約30％は無症状の冠動脈疾患を有している。 冠動脈疾患を合併している患者では.冠動脈への血液供給が不十分となり.急性心筋梗塞やその重篤な合併症を誘発しないよう.急激かつ過度に血圧を下げないこと。 狭心症の患者さんにβブロッカーや長時間作用型CCB.ACEIを使用することで.血圧コントロール後の狭心症や心筋梗塞の症状を軽減することができます。
(3)複合型心不全。
降圧治療は心機能を改善し.心不全を予防することができます。 このタイプには一般的にACEI.利尿剤.α遮断薬が使用されます。 一般に.負の強心作用のあるβ遮断薬の高用量は使用しない方がよい。 さらに.ACEIは進行性心不全による死亡を減少させる可能性があります。
(4) 複雑な左心室肥大症。
高齢者の約50％が高血圧を合併する左室肥大は.冠動脈予備能を低下させ.心筋梗塞.心不全.不整脈.突然死の独立した重要な危険因子であり.高血圧治療の強い適応となる。 また.左室肥大の回復は.高血圧治療の有効性を示す客観的な指標となります。
血圧を下げることは.左心室肥大の発生を防ぐだけでなく.それを反転させ.急性心血管系イベントの発生を減少させることができます。 現在推奨されている左室肥大予防に有効な薬剤は.CCB.β-ブロッカー.アンジオテンシン受容体拮抗薬.ACEIである。
(5)複合的な腎機能障害。
血中クレアチニンの上昇は.腎障害の最も重要なリスク指標である。 このタイプの高齢者高血圧の治療では.タキフェンなどの薬剤やアンジオテンシン受容体拮抗薬を第一選択とすべきである。 ACEI.アンジオテンシン受容体拮抗薬.メチルドパ.ロングプレッシャーなど.腎血流に影響を与えない.あるいは腎血流を増加させる薬剤。
チアジド系などの利尿剤は.腎尿細管濾過量.腎血流.尿酸排泄量を低下させるため.すでに低下している腎機能を悪化させることがあるので.使用しないようにします。
ACEIおよびアンジオテンシン受容体拮抗薬は腎機能不全の患者に有効であるが.両側腎動脈狭窄および腎疾患の既往のある患者では.ACEIは急性腎不全を誘発することがあるので.禁忌とされている。
4.老人性高血圧の特殊な臨床型
高齢の高血圧患者の多くは.収縮期血圧が著しく上昇し.拡張期血圧は正常または低いという特徴を持つ単純収縮期高血圧であり.脈圧差の増大によってその特徴が現れます。 このタイプの高血圧の患者さんには.収縮期血圧を主に下げ.拡張期血圧にはほとんど影響を与えない薬剤で治療する必要があります。
CCB.ACEI.ARB.利尿剤.β遮断剤はいずれも動脈硬化を改善し.動脈弾性を高める降圧剤であることが.エビデンスに基づく医学的データで示されています。 その中でもCCBはACEI.ARB.β-ブロッカーよりも有効である。 また.硝酸塩には動脈弾性を改善する効果があり.脈圧差の縮小に有効です。