冠状動脈性心臓病とは？ 心臓は.体内の循環系においてポンプのような役割を果たし.圧力の低い静脈から圧力の高い動脈に血液を送り出している。 井戸から給水塔に水を汲み上げるのに電気モーターが電気を消費するのと同じように.血液を低圧から高圧にするのにも心臓のエネルギーが必要なのです。 このエネルギーはどこから来るのでしょうか？ このエネルギーは.血液から生まれます。 血液中の酸素とブドウ糖は心筋細胞に入り.酸化反応を起こしてエネルギーを放出し.このエネルギーで心臓は仕事をしているのである。 そのため.心筋への血液供給は.ポンプへの電力供給と同じくらい重要なのです。 心筋への血液供給が局所的にでも遮断されると.心臓の機能に影響を及ぼす可能性があります。 では.どのような手段で心筋に血液が流れる（医学的には「灌流」と呼ばれる）のでしょうか。 その答えは.冠動脈からです。 そのため.冠動脈は人間の循環器系における「ポンプ」の「動力線」のようなもので.その働きは決して止まることがないのです。 冠動脈は大動脈の根元から始まる一対の枝で.一般に左冠動脈は大きく2つの枝に分かれる。 そのため.医師はよく「冠動脈の3本の枝が病んでいる」と言うのです。 冠動脈疾患は動脈硬化性心疾患と呼ばれ.冠動脈壁の粥腫性プラークにより冠動脈内腔の一部または全部が閉塞し.後者が狭窄して血流が阻害されることが基本病変である。 心筋虚血が起こると.心筋細胞には大きく分けて3種類の機能障害が発生する。 一つは心筋細胞の虚血で.収縮力が低下し.狭心症の発作が起こる。 もう一つは.心筋細胞が壊死し.心筋細胞の収縮機能が失われるもので.臨床的には心筋梗塞と呼ばれるものです。 同時に.組織の壊死により.乳頭筋の破裂.中隔の穿孔.心室壁の破裂を引き起こすこともある。 第三に.心筋細胞は壊死も収縮もしない「冬眠」状態であること。 1番目と3番目のケースでは.心筋への血液供給が回復すると.心筋の収縮機能が回復することがあります。 2つ目のケースでは.心筋の収縮機能が永遠に失われてしまうのです。 つまり.心筋虚血が起こっても.虚血した心筋への血液供給が間に合えば.心臓の機能は維持・回復されるが.すでに心筋梗塞が起こっていれば.心臓の機能は回復できないほど確実にダメージを受けているのである。 冠動脈以外にも.全身の血管に同じような病変があるのでしょうか？ はい。 小・中動脈の動脈硬化は全身疾患であり.その程度は各部位で均一とは限らず.冠動脈の動脈硬化はその一部分に過ぎない。 冠動脈の動脈硬化と同様の病変は体の他の部位にも発生し.血流が多いほど病変の発生確率が高く.重症化しやすいというパターンがある。 生命維持の観点から.体の臓器の重要性は.しばしばその臓器の代謝率に関係します。 重要な臓器ほど.代謝率が高い。 代謝量が多いということは.それを供給する血管の血流量が多いということにつながる。 体内で代謝率の高い臓器には.脳.心臓.腎臓.網膜などがあります。 また.中小動脈における動脈硬化の発生率が高い部位でもあります。 例えば.身近な脳梗塞は.心筋梗塞とほぼ同じ病理学的基盤を持っている。 臨床的には.腎動脈狭窄症.頸動脈狭窄症.脳梗塞を併発する冠動脈疾患患者は少なくない。 冠動脈疾患はどのように治療するのですか？ 冠動脈疾患の治療には.患者さんの余命を延ばすことと.患者さんのQOLを向上させることの2つの目的があります。 現在.冠動脈疾患の治療法には3つの方法があります。 一つは薬物療法.つまり薬を飲んで症状を抑えるというもので.冠動脈を拡張して心臓への負担を減らし.血小板凝集を抑制することがポイントになります。 もう一つは経皮的冠動脈インターベンションで.これはよくステントと呼ばれるものです。 3つ目は.冠動脈バイパス移植術.または冠動脈橋渡し術です。 人間の経験では.薬物療法単独では.即時および長期の結果は.ステント留置や冠動脈ブリッジの結果に比べて著しく劣ることが分かっています。 冠動脈ブリッジとインターベンショナルステントにはそれぞれ長所と短所があり.さまざまな状況に適応している。 一般に.冠動脈バイパス術は.十分な血行再建.心筋虚血の完全な緩和.術後の良好な結果をもたらしますが.リスクも若干高くなります。 ステント留置法の利点は.侵襲性が低く.数回行うことができることです。 しかし.その適応は狭く（特に左主分岐部の病変.コントロールされていない糖尿病患者.外科的治療を必要とする他の心内病変を併発している患者）.術後に再介入（すなわち.bridging surgeryまたはre stenting）が必要となる確率はbridging surgeryの6-7倍とされています。 費用面では.複数のステントを留置した場合.手術よりも高額になる可能性があります。 米国では.2006年に25万3千件の冠動脈バイパス手術と131万3千件の冠動脈ステントが行われた（CABG：PCI＝1：5.2）。 中国では.2007年の冠動脈バイパス手術は14,000件（心臓手術は14万件.全体の10％に基づく）.冠動脈ステントは144,673件（CABG：PCI＝1：10.3）と推定されています。 すべての中国の患者さんの状態がステント治療に適しているわけでもなく.中国の医師が外国よりもステント治療に長けているわけでもないのです。 冠動脈手術の技術的要求が高いため.中国の多くの病院では外科的治療の条件を満たせず.ステントを入れざるを得ないというのが唯一の説明であろう。 入れるべきでないステントを入れている患者さんが大量にいます。 自分の状態に応じて科学的に治療法を選択しない患者さんが一番被害を受けるのです。 ブリッジング手術で使われる「ブリッジ」とは？ 冠動脈の橋渡し手術で使われる「橋」は.医学用語では「バスキュラーバイパスグラフト」と呼ばれています。 冠動脈バイパス移植片として使用できる血管は.十分な長さがあり.広い範囲から採取でき.患者へのダメージを最小限に抑え.長期開存率が高いといういくつかの条件を満たす必要があります。 最も広く利用されているのは.人工血管やゼノバイオティクス処理した血管であるが.これらは長期開存率が低いため.臨床では利用されていないのも事実である。 患者さん自身の他の部位から血管を取り出し.冠動脈の橋渡しとして使用した場合.最高の開存率を達成することができます。 自家血管は.自家静脈と自家動脈に過ぎない。 体内で最も起源が大きく.長さも長い血管は.下肢の表在静脈.すなわち大伏在静脈と小伏在静脈である。 入手する際に最も患者に外傷を与えるのは胃網膜動脈である（開胸バイパスは開腹して血管を摘出することを伴う）。 長期開存率が最も高いのは内胸動脈（別名：内乳動脈）です。 したがって.患者が動脈橋を受ければ受けるほど.心筋虚血の外科的緩和が長く続くことになる。 もちろん.どのようなブリッジを使用するかは.患者さんの状態との関連で検討する必要があります。 動脈橋の入手は侵襲的であり.処置には長い時間がかかる。 冠動脈バイパス術の術後はどうすればよいですか？ 前項ですでにご存知のように.冠動脈バイパス手術は冠動脈疾患を治すことはできませんが.冠動脈の狭窄による心筋虚血を緩和することだけは可能です。 米国心臓協会のガイドラインでは.冠動脈バイパス手術を受けた患者さんが冠動脈疾患により死亡する確率は50％であるとされています。 その理由は.冠動脈そのものに動脈硬化病変が発生し続けることと.新たに橋渡しされた血管に新たな病変が発生し.それが進展することの2点である。 そのため.術後の動脈硬化の進行をいかに遅らせるかが.術後治療の大きな課題となっています。 血中脂質を下げる.血糖値をコントロールする.血圧をコントロールする.喫煙をやめる.適切な薬物療法を行うなど.いずれも病変の進行を遅らせることができます。 バイパス手術後に避けるべき食品は.次のようなコレステロールの高い食品：すべての種類の動物の内臓.すべての卵黄.魚卵.エビやカニ（特にカニの卵黄）.貝類.うろこ状の海の魚（ホタテ.イカ）.すべての種類の揚げ物を含む.脂肪の高い食品.あまりにも多くの調理油を避ける.飽和脂肪酸.主にすべての種類の動物の脂肪.例えばラード.バター.マトン脂肪.バター.多くのトランスを持つ食品.。 ケーキ.パールミルクティー.アイスクリームなど.トランス脂肪酸が多く含まれる食品。 糖尿病の主な合併症として.小・中動脈の動脈硬化があり.多くの患者さんで冠動脈疾患を合併しています。 糖尿病の重要な合併症として.多くの患者さんで冠動脈疾患を伴う小・中動脈の動脈硬化が挙げられます。 経口アスピリンを術後48時間以内に開始し.長期間継続することで.静脈ブリッジの長期開存性を大幅に改善することができます。 クロピドグレルもアスピリンの効果を発揮しますが.長期服用にはより高価です。 スタチン系脂質低下薬は.過去30年間の冠動脈疾患の薬理学的治療における最も重要な進歩である。 スタチンはアスピリンと同様に.静脈ブリッジの長期的な開存性を著しく改善することができます。 米国心臓協会のガイドラインでは.冠動脈疾患に対する冠動脈橋渡し術を受ける患者で.スタチン系脂質低下剤の服用に禁忌がない場合は.術後の血中脂質が正常であるかどうかにかかわらず.スタチン系脂質低下剤を服用することを推奨しています。 スタチンは肝障害の副作用があるため.特に手術前に服用していない患者さんでは.服用後に定期的な肝機能検査に注意することが大切です。 スタチン服用で肝障害のある患者さんを.地元の病院が肝炎と誤診したケースもありました。