長期にわたる慢性リウマチ性心疾患は.しばしば多弁症を引き起こします。 これらの患者の特徴は.罹病期間が長いこと.重症の心筋障害.しばしば重要臓器の機能障害や全身性免疫不全のために外科的治療が困難であることなどが挙げられます。
臨床データ
このグループの症例数は356例で.男性136例.女性220例.年齢は13歳から76歳.平均年齢は42.8±7.8歳であった。 罹病期間は5年から40年で.平均22.6±6.2年であった。 術前の心機能はNYHAで分類され，class IIが23例，class IIIが128例，class IVが205例であり，胸部X線写真の心胸郭比は0.62から0.98，肺高血圧は208例で中等度以上であった． 心電図では.320例に心房細動.86例に左室肥大および/または緊張.78例に両室肥大.145例に右室肥大がみられた。 多発性病変の種類は表の通りです。
表 弁膜症病変の種類
病変の種類 症例数(%)
僧帽弁病変＋機能的三尖弁閉鎖不全症 127 35.7
僧帽弁膜病変＋器質的三尖弁閉鎖不全 14 3.9
僧帽弁＋大動脈弁の複合病変（combined lesion） 136 38.2
複合病変＋機能性三尖弁閉鎖不全 67 18.8
複合病変＋器質的三尖弁病変 12 3.4
合計 356 100
外科的アプローチ
手術は全身麻酔.中等度低体温体外循環で行われた。 心筋保護は，初期症例のほとんど（84例）で低温晶質液による傍流灌流，後期症例では低温血液高カリウム液，116例で傍流灌流，134例で逆流灌流，22例で傍流＋逆流灌流，136例で上行大動を開く前に少量の温血液低カリウム液による再灌流で達成された． 大動脈弁＋僧帽弁複合術（DVR）は136例.僧帽弁置換術（MVR）＋三尖弁形成術（TVP）は127例.DVR＋TVPは67例.DVR＋三尖弁置換術（TVR）は12例.MVR＋TVRは14例で実施された。 移植された人工弁は597個で.St.jude bileaflet弁388個（H-P大動脈弁36個を含む）.Sorin bileaflet弁166個（環上大動脈弁5個を含む）.Beijing G-K 弁26個.Lanzhou C-L 弁6個.St. jude bioprosthetic弁5個.Adwards Lifescience bioprosthetic弁6個である。 TVPは194例中156例がmodified Devega法，15例がmodified Devega法+Key法，10例がKey法，11例がshaped ring法，2例がjunctional dissection and shaping + revised Devega法で施行された． 大動脈ブロック時間は24～222分（平均95.0±36.9分），体外循環時間は69～277分（平均150.6±54.2分）であった．
成果
術後早期死亡は6例で，死亡率は1.7％であった。 その内訳は，術後心室性不整脈2例，左心室後壁破裂2例，血液量減少1例，喀血1例であった。 術後早期の低ボリューム血症は10例で，うち2例は遠心ポンプによる左心補助を24時間行った後に減圧された；MOFは8例であった． 晩期死亡は2例で.いずれも術前は末期患者であり.術後5カ月と8カ月後にそれぞれMOFが原因で死亡した。 退院した348例のうち.1例は術後4年目に他の疾患で死亡したが.残りの患者は2-124ヶ月間.出血や血栓症などの大きな合併症なく経過観察され.心機能は339例でクラスI-II.8例でクラスIIIまで回復している。
ディスカッション
1.術前準備の充実。
多弁性病変の患者は.疾患期間が長く複雑であることが多く.心機能が低下しており.また.多臓器機能障害を併発している患者もいるため.手術の安全性を高めるために術前準備を重視する必要があります。 私たちは.患者さんの全身状態の改善.心肺機能の調整.凝固の改善.水分電解質のアンバランスの是正を.術前準備の4つの重要なポイントとして考えています。 高齢者では.冠動脈疾患の合併の可能性にも注意が必要であり.手術前に冠動脈造影をルーチンに行う必要がある。
2.心筋の保護機能を強化する。
多弁病変の患者さんにとって.術中の心筋保護が良好であることは手術の基本であるとともに.早期および長期の手術成績に直結する重要な問題です。 近年では.灌流に高カリウム含有血液を使用したり.大動脈弁の複合病変では冠状動脈洞カニューレによる逆行性間質灌流や持続灌流.場合によってはカスケード灌流を使用し.停止中の心筋への血液供給をより適切にして虚血や低酸素による心筋障害を回避・軽減できるように工夫しています。 136例では.上行大動脈を開く前に温めた低カリウム輸液による再灌流を施すことで.心臓の再加温と心筋虚血再灌流障害の軽減に良い結果が得られました。 また.術中に体外循環を停止した後に修正限外濾過をルーチンに行っており.全身および心筋の浮腫を速やかに減少させ.心筋機能を改善し.肺血管抵抗を減少させることができます。
3.適切な外科的アプローチの選択。
(1) 弁の種類の選択：手術の露出を容易にするため.一般にMVRではDVRを先に行うので.適切なサイズを選択するために.事前に大動脈弁輪のサイズを測定しておくことが望ましいです。 大動脈や大動脈環が小さい患者さんには.近年はアンダーリングスペーサーを用いた非可逆的縫合を行い.操作性の良さ（環状拡大がある程度回避できる）.有効開口面積の拡大.弁縫合がしっかりしているというメリットがあると考えています。同時に.セントジュードHバルブなどの特殊な人工弁の使用も心がけています。 例えば.セント・ジュードH-Pバルブやソリン環状大動脈弁は.一般的に安静時および活動時の心拍出量の要求を満たすことができます。
(2) 三尖弁病変の管理の重視：機能性三尖弁閉鎖不全の管理はまだ議論の余地があるが.多くは蘇生に伴う困難を避け.術後早期および後期の心機能の回復と改善を促すために積極的な外科的管理を採用する傾向にある。 私たちのグループでは.弁形成術に改良を加えたDeVega法を採用しています。 通常の両頭針で弁を横に並べて閉じる方法とは異なり.心房表面から三尖弁輪に向けて角度をつけて連続的に縫う方法に変更し.通常のサイドバイサイド縫合より強度が高く.切断や引き裂きによる近位・遠位の弁形成不全が起こりにくくなっています。 重度の三尖弁病変や形成術が失敗した患者さんにはTVRを行いますが.生体弁は失敗するリスクがあるため.ほとんどが機械弁で.高齢の患者さんにのみ生体弁を使用します。
4.術後管理の充実。
このグループでは，術前の心機能分類がIII～IVが333例（93.5％）あり，複合肺高血圧症が多く，術前の中等度肺高血圧症が208例（58.4％）と，手術時間の長さとあいまって，術後に低心拍出量症候群や呼吸不全になりやすく，術後の患者の心肺機能の観察・調節が必要であった． 重症の低心拍出量患者に対しては.遠心ポンプなどのアシスト装置で早期に蘇生治療を行うことができる。このグループの2例は.左心補助装置を装着して24時間後に装置を外し.良好な結果を得た。