心房中隔穿刺は新しい技術ではなく.何十年も前から臨床で使用されており.現在では心房細動カテーテルの高周波アブレーションが広く使用されているため.臨床医にとってこの技術の再強化が急務である。 私は海外の主要な心房細動センターを訪問し.トップエキスパートの手術のデモンストレーションを見学しましたが.彼らは心房細動のアブレーションをリードしていますが.我々中国の医師は心房細動のカテーテルアブレーションの基本ステップである中隔穿刺に独自のアプローチで取り組んでいます。
1.心房間中隔と卵円形窩の解剖学的特徴
心房中隔は左右の心房の間にあり.少量の心筋と結合組織に挟まれた2層の心内膜からなり.厚さは約3〜4mm.前縁は中央上行大動脈に面し.後縁は心房間溝と一直線になっている。 中隔面は矢状面に対して（45±8）＆ordm；（30～75）＆ordm；冠状面に対して（45±8）＆ordm；（25～60）＆ordm；の平均角度で.右心房面は.上大静脈に向かって.前縁と下縁に「ブレード」状の頭頂隆起が構成されています。 刃」の頂点は上大静脈の方を向いており.前縁は凹んでいて上行大動脈のコースに沿っており.心室中隔の膜状部分の後ろの線維性三角形で終わっている。 後縁は卵円窩の後縁を中心に孤をなし.冠状静脈洞の口に終わる。 下縁は短く.冠状動脈洞の開口部付近から中隔の膜状部分の後方の線維性三角形まで続いている。 下縁は右心房心内膜と中隔膜によって三尖弁輪から隔てられている。 左心房面から見ると.中隔の上縁は上行大動脈の後縁と同じコースをたどり.左心房の広い滑らかな自由壁が中隔の上縁を左心房から隔てている。 中隔の後縁は右肺静脈の内側と下方に沿っており.右上肺静脈は中隔後縁の頭頂隆起に近い。 中隔の前縁は僧帽弁輪で形成されており.中隔の右下には卵円孔という浅い凹みがあり.ここは組織が最も薄く中心部は1mm程度の厚さにすぎない。 卵円窩の縁は隆起しており.多くは逆U字型をしており.卵円窩縁と呼ばれる。 卵円形窩の中点は上大静脈開口部から（28±8）mm.下大静脈開口部から（24±8）mm.冠状静脈洞開口部の中点から19mm.三尖中隔の中点から25mm.大動脈膨らみの基部の中点から24mmで.前縁は上行大動脈に最も近く（12±5）mm.後縁は房間溝に対応する心房壁から（3±3）mmである。 卵円蓋窩の中心から対側心房壁までの距離は.卵円蓋窩の中心から水平に穿刺することで到達する（28.4±6.4）mm。 前方後面X線写真における卵円蓋窩の中点は.ほとんどが中央棘より右に位置しており.67％が第7胸椎の下1/3に.上1/3が17％と中央が17％に突出している。
2.右前斜め45度ordm；中隔穿刺の基本操作をガイドする蛍光透視法
1959年.RosstとCopeは心房中隔穿刺の最初の著者として.ほぼ同時に報告した。 その後.Brockenbrough.Mullins.Groft.Inoue.Jackmanらによる改良と完成を経て.心房中隔穿刺は成熟を続けてきたのである。 中国では.李華泰や馬長生などの学者が心房中隔穿刺の方法をさらに充実させ.穿刺のプロセスを簡略化し（図1参照：右前斜位45 ºfluoroscopy-guided atrial septal puncture）.その手順も簡単で習得しやすく.合併症も少ないことから.中国でも主流の心房中隔穿刺方法の一つになってきている。
2.1 心房中隔穿刺に関連する手術の解剖学的基礎
冠状動脈洞電極は冠状動脈洞開口部を.ヒルシュスプルング束電極の上部は通常心房中隔の冠状動脈洞のない大動脈の対応部分を.右心房内の冠状動脈洞電極体の上大静脈に隣接する部分は通常右心房後壁に.左前斜冠状動脈洞の遠位コースは左心房自由壁に相当する。
心房中隔穿刺のポイントは穿刺方向の決定で.簡単にまとめると「後方から前方に引き下げ.高さと方向を設定する」ことです。 後前引き下げは.穿刺カテーテルと穿刺針を左後方向に向け.上大静脈から卵円窩のレベルまで戻り.左心房の大きさに関係なく.一般に約1椎の高さの左心房下縁の上.右前斜位透視は45 º で撮ることが定石.この時の視認方向は左後45 º .穿刺点は一般に心房影の下縁か脊椎前2～3mm（約1椎の高さ）に.その場合。 穿刺針の先端が離れて（視線と平行に）曲がっていて.まっすぐになっていれば.理想的な穿刺点です。
2.2 心房中隔穿刺点の位置決め
初期位置決め：前方透視下.中隔穿刺シースを上大静脈に届ける：中隔穿刺針をシースに通す（頭側端はシースを超えない）：穿刺針指示部は12時位置を指し.次に穿刺針とシースを時計方向に4時位置に回転させて同時に穿刺装置を引き抜く.後者はほとんどが卵円窩を横切ると画像上に落ちる感覚があり.これが穿刺点の初期位置決めで.後方視位置の場合は 穿刺点の高さは.前方透視下で適切に調整される。
正確な位置決め：後前方透視では左心房陰影の下縁で脊椎の正中線に沿って1高さ.最大範囲は0.5～1.5椎骨高さ.45 º 右前斜め透視では穿刺点は心陰影後縁の前方の一定範囲内にあり.この範囲の前縁は心陰影後縁と房室溝影の中点.後縁は心陰影後縁から1椎骨距離.房室溝影中点.後縁は同等とする。 直立した状態で1椎骨の高さ。 穿刺針と鞘の遠位セグメントは直線またはほぼ直線的な弧を描いて消失する 穿刺針は左後方45 ºを指す。
2.3 左心房への穿刺針の先端の判定
左手で心房中隔穿刺シースを固定し.卵円窩に当てて静かに前進させ.右手で穿刺針を短いストロークで押し.線状に造影剤が飛び出せば左房への侵入が確認される。
2.4 1針穿刺失敗後の穿刺点の再位置決め
穿刺点の微調整：45 ºで右前斜位に向けてシース内の穿刺針を引き抜き.透視で前歯部がまっすぐになって持ち上がっていることを確認し.シースを適宜回転させて穿刺点の位置を調整し.再度穿刺を行う。 シースをガイドワイヤーで上大静脈まで送り.シースを右心房下部まで引き抜き.針を抜いて穿刺し.ガイドワイヤーをシースから上大静脈に送り.再度穿刺する。 シースと針の上大静脈への直接投与：シースを右心房の中央まで引き出し.針の頭部をシース内に確実に引き出し.方向指示器が12時方向（胸骨方向）を指すようにシースと針を同時に回転させ.シースと針を左右に振り.上大静脈の方向に押しながら.シースが心房壁を突き破ることを回避または時間的に検出するため.この方法は熟練者に限定されています。
2.5 心房中隔穿刺の注意点
心房中隔穿刺の際.針の先端が左心房に入った時点で.拡張チューブやエキソカニューラとシースを前方に送り続ける際に左心房後壁に穿孔しないよう.通常はカテーテルを反時計回りに軽く回転させて針の先端がより左心房の前方に来るようにし.前中隔デバイスの侵入の余地を多く持たせる必要があります。 先天性の卵円蓋窩の障害は.約10％の患者さんに見られます。 カテーテルは穿刺せずに直接左心房に入れることができるが.卵円窩が中隔より前方にあるため.その後のカテーテル治療（心房細動のアブレーションなど）が困難になることがあり.この穴からカテーテルを入れる際には左心房前壁の穿孔に注意する必要がある。
3.心房中隔穿刺の合併症と対策
3.1 左心房内径が小さい
左心房は内径が小さく.卵円窩周辺の隣接構造物を容易に穿孔することができる。 針先を左心房に挿入した後.穿刺器具を前方に送出する際には.針先が左心房後壁に刺さることがないよう.特に注意する必要がある。
3.2 左心房内径の有意な増大
中隔と卵円窩は左心房内径が拡大した右心房内に突出しているため.中隔穿刺は球面への穿刺に近く.インレットカテーテルは大動脈-心室中隔空間.右後心房壁-心室中隔空間.中隔の上部に容易にスライドして入ることができます。 後前位で上大静脈からカテーテルを回収する際.ほとんどのカテーテルが特徴的に大きく動くことはなく.従来の穿刺点より下.すなわち左房陰影の下縁より上に位置することが容易であり.時には背骨の右縁にさえ穿刺点がある場合.穿刺成功点における穿刺針の方向は5～6点と呼ばれることが多い。 心房内の低い位置で穿刺するため.冠状静脈の誤穿刺に注意する必要がある。 穿刺位置があまり奥にあると.右心房を通過して左心房に入りやすくなり.心臓圧迫につながるため。
3.3 大動脈起始部の著しい拡張
大動脈弁狭窄症.Marfan症候群.重症高血圧症などでよくみられます。術前に明確な診断を行い.拡張のパターンや範囲を十分に理解することが術中穿刺のガイドとして有用です。 拡張した大動脈起始部（心房中隔の前方後方に位置する）が心房中隔を圧迫して押し出す作用により.心房中隔の矢状面は小さくなり.ひどい場合にはほぼ垂直になってしまう。 したがって.針先の向きは.どちらかというと2時～3時の抜去を指します。
3.4 右房が大きい場合（重度の三尖弁逆流など）.針先が心房中隔に密着しにくいことが多く.下大静脈と右房の角度が大きすぎる場合は.カテーテルを4時方向に沿って引き抜き.心房中隔穿刺針の遠位湾曲部を指して穿刺針を引き抜きます。
3.5 冠状動脈洞開口部の著しい拡張
特に左上大静脈が永久に残っている患者さんによく見られます。 左鎖骨下静脈を穿刺することで変形を容易に発見でき.穿刺シースは冠状動脈洞電極と同じ特徴的な振動で冠状動脈洞に入り込みます。 そのため.疑わしい症例では針を止め.左前斜位で透視観察を行います。 永久上大静脈の場合は.中隔穿刺の前に造影し.開口部の位置を決定する必要がある。
3.6 卵円蓋窩の組織の肥厚
これは.心臓手術の術後にてんかんの瘢痕が形成されるなどして中隔が穿刺針で貫通しにくい部分的な症例によく見られるものです。 この場合.穿刺箇所の選択と針の進入方向が正しく.押し出し力を適切に増加させれば.作業者は穿刺針を前方に押し出す範囲に注意を払う必要があります。 針の先端が左心房に入ったが.ボウイングチューブの追従が困難な場合.穿刺器具を力強く押すとボウイングチューブを通過する可能性が高くなるが.左心房後壁の穿孔の危険性も高くなるので.経皮的僧帽弁拡張術で使用する左心房ガイドワイヤー（通称「2回転半」ワイヤー）をボウイングチューブに通し.ボウイングチューブの通過を補助できるようにします。 ワイヤーは硬く.しっかりと支持されており.ダイレーターチューブを小刻みに前進させ.それを軌跡として左心房開口部にチューブを入れることを繰り返すことにより.穿刺孔を拡張させることができます。
穿刺針が上行大動脈や心膜に入り.特徴的な変化があること
肺静脈心房造影とその解釈
心房細動の治療には様々なカテーテルアブレーションがありますが.その多くは肺静脈に関連するもので.アブレーション治療に伴う合併症も肺静脈とその左房接合部に関連するものです。 そのため.肺静脈の開口部や左心房との関係を熟知しておくことが大切です。
肺静脈の解剖学的特徴
肺静脈は.肺から左心房に酸素を含んだ血液を戻す役割を担っている。 一般にヒトには.「枕の四隅」のように心臓の後部から左心房に流れ込む肺静脈があり.左上肺静脈（LSPV）.左下肺静脈（LIPV）.右上肺静脈（RSPV）.右下肺静脈（RIPV）の4つがある（図1）。 ただし.多少の変動はあり.4つより多いことも少ないこともある。 肺静脈と左心房の接続部には弁が存在しない。
1.肺静脈と心房の解剖学的関係の特徴
(1) 肺静脈が左心房に入る位置と角度。 左肺静脈は.右肺静脈よりも比較的高い位置で左心房に収束する。 下肺静脈は上肺静脈よりも後方で左心房に収束しています。 上肺静脈は一般に水平に対して45°～60°で左心房に合流するが.下肺静脈は一般に水平に対して30°～45°で左心房に合流する（図2）。この違いが.肺動脈口の臨床マーキングやアブレーションの際に下肺静脈カテーテルの装着・固定を比較的困難にしているのである。
(2)肺静脈のコース。 右上肺静脈は上大静脈（SVC）と右心房の接続部の後方を.右下肺静脈は右心房の後方を.左上肺静脈は左耳介の後方を通っています（図3）。 そのため.臨床測定時には.肺静脈間で心房の遠距離電位が変化する。
(3)肺静脈が左心房に収束する方法。 肺静脈は.側方.垂直.斜め.収束後の共回りなど.さまざまな方法で左心房に収束する。 合流後の共通開口は25％にもなり.左側が最も多いことが分かっています。 場合によっては.他の肺静脈は.最初に右上肺静脈に収束せずに直接左心房に開口する右中肺静脈.または最初に左上肺静脈に収束せずに直接左心房に開口する左舌状肺静脈のように.通常は右肺静脈である左心房に直接開口しています。 また.肺静脈の中には.左房の開口部から最大3cmの枝が発生するものがあり.開口部の形状にも影響を及ぼすことがあります。 そのため.左心房にある肺静脈の開口部の形や数は.患者さんによってかなり異なります。 犬では.肺静脈は左心房の後壁で開口するが.肺静脈も左心房に入る前に後壁が収束するものもあり.5～6個の肺静脈の開口が見られることが多い。 ブタでは一般的に肺静脈の開口部は2つしかなく.左右の肺静脈系は左心房に入る前に収束している。
2.肺静脈の開口部について
左心房の肺静脈の開口部のばらつきが大きいため.肺静脈の開口部の直径.開口部の形状.肺静脈の開口部間の距離などが大きく変化します。
(1) 肺静脈の開口部の形状。 肺静脈の開口部はほとんどが円形または楕円形で.逆行性肺静脈造影により臨床的に判断することが多い。Fredらは.左肺静脈の開口部は楕円形が多く.同じ肺静脈でも最大径と最小径の差が大きいのに対し.右肺静脈は比較的円形であることを発見した。 逆行性肺静脈造影で太く見える肺静脈の開口部でも.MRIでは狭く見えるものがあり.これは撮影時の投影角度の制限と関係があると思われる。 そのため.肺静脈隔離術の前に.肺静脈の開口部の形状を把握し.肺静脈狭窄を回避するためのLasso電極の種類の選択や電極カテーテルの固定に役立てるために.MRIやCT検査が必要だとする意見もあるようです。
(2) 肺静脈の開口部との関係。 肺静脈の開口部の関係は.上記のように肺静脈が左心房に合流する方法と明確に関係しています。
(3) 肺静脈の開口部の直径：HoとCabreraらは.肺静脈の開口部の直径は8～21mmと幅があり.平均は約（125±3）mmであることを明らかにした。一般に.上肺静脈の直径は下肺静脈より大きく.右下肺静脈は最も小さかった。また.Weissが観察した118本の肺静脈のうち.右下肺静脈は他の3本の肺静脈より有意に直径が小さいことがわかった。 肺静脈径と発作性心房細動との関連は依然として不明である。 心房細動の患者さんでは肺静脈の上部が著しく拡張しており.肺静脈の上部は肺静脈の下部に比べて起始点が多く分布しているという統計があります。 このうち.異所性興奮巣の85％は最大径の肺静脈に認められたことから.肺静脈径の違いが心房細動における起始点分布の違いに寄与している可能性が考えられる。 しかし.Linらは.3つのグループ（肺静脈に起始した心房細動を持つ患者.末端紋章または上大静脈に起始した心房細動を持つ患者.心房細動を持たない患者）の肺静脈の直径を測定し.上部肺静脈に異所性興奮がある心房細動グループでは.上部肺静脈の直径は他の2グループより大きかったが.二つの上部肺静脈の直径の拡大はその中の異所病巣分布とは一致していない.すなわち左上部肺静脈に異所性興奮があったとき.それは必ずしも Cheungらは.心房細動は左心房の構造的変化によるものではなく.房室接合部で急速に乱れた焦点の興奮が起こり.そこにある拡張器様構造の無秩序な収縮が起こり.それが房室接合部の直径を増加させるというものであると示唆した。 Satohらは.肺静脈口が拡張し.その牽引力が増大すると.心筋組織の電気生理学的特性が変化し.その結果.頻脈性不整脈を誘発する可能性があると指摘している。 したがって.肺静脈径と心房細動の発症との因果関係については.さらなる検討が必要である。
肺静脈の解剖学的構造と心房との関係の評価
肺静脈の解剖学的構造と心房との関係は.発作性心房細動の臨床研究において非常に重要である。 肺静脈の解剖学的構造とそのコースは.個別の解剖学的研究よりも画像研究においてより頻繁に研究されてきた。 現在.多くの臨床センターでは.肺静脈の解剖学的パターンを決定するために.インターベンショナル・レトログレード肺静脈造影法を用いており.肺静脈の直径とコースの決定に役立っています。 しかし.この方法は角度の制限.肺静脈と周辺組織との干渉.X線装置の性能などの影響を受けることが多い。 また.多くの施設では磁気共鳴装置やスパイラルCTを用いて.術前術後の肺静脈の三次元的な解剖学的構造を.より少ない干渉とより高い精度で可視化することができます。 当センターでは.スパイラルCTを用いた肺静脈の3次元再構成により.肺静脈の開口部.直径.コース.心房との関係を正確かつ明確に把握することができます。 術中の逆行性肺静脈造影と組み合わせることで.肺静脈の解剖学的構造を正確に把握することができ.Lasso電極の選択やアブレーションの精度に役立てることができるのです。 また.アブレーション後の肺静脈狭窄の有無の判断にも役立ちます。
1.肺静脈の3次元再構築のための多層スパイラルCr 肺静脈隔離療法を伴う心房細動のRFアブレーションにおいて.Mscrの価値は主に次の2つの側面に反映される：（1）肺静脈の解剖と変化の評価。 心房細動に対するラジオ波焼灼肺静脈隔離術の実施の目安になります（図4）。 肺静脈への電気的隔離の効果を評価し.次の治療計画の基礎とするために.術後の肺静脈入口部における内腔および壁の変化を追跡した（図5） Q(2) 心臓の形態と構造を評価する。 左心房に血栓がないか.心房の大きさや形態的な構造がわかるほか.肥大型心筋症などの心臓の原疾患の確定診断が可能です。
2.肺静脈造影による肺静脈の解剖学的評価 術前の多層スパイラルCT撮影により各肺静脈の大きさは明確に把握できるが.X線透視による肺静脈の開口部の相対位置は把握できないため.術中の肺静脈造影が必要となることが多い。 アブレーションカテーテルをガイドとして適切な肺静脈に送り込み.隔壁を穿刺して肺静脈口付近まで湾曲させ.アブレーションカテーテルを抜去して逆行性撮影を行う。 肺静脈によって透視の角度が異なるものを選択する。 右上肺静脈の場合は.左斜め前方45°を選択。 左上肺静脈は左前方45°と右前方30°を組み合わせて選択する。 左上肺静脈を左前方45°で選択撮影すると.肺静脈と左耳介が一部重なることがある（図6）。 左下肺静脈を左斜め前方45°に選択する。 右下肺静脈が選択される
心房細動アブレーションにおける画像フュージョン技術の応用
心房細動（AF）は.難治性不整脈の中で最も一般的なものの一つです。 近年.心房細動の電気生理学的メカニズムの研究が進み.心房細動に対するカテーテルアブレーションの成功率は大きく向上しています。 現在.心房細動に対するカテーテルアブレーションは.肺静脈の電気的隔離をエンドポイントとした肺静脈周期の線状アブレーションが主流であり.状態に応じて他の部位のアブレーションが追加されることもある。 左心房と肺静脈は解剖学的に複雑なため.X線透視下でアブレーションラインを完全に塞ぐことは困難である。 多くの3Dスカラーシステムを用いて患者の左心房を術中に3D再構成することで.術者は心房の構造やカテーテルの位置を立体的に把握することができるが.そこには限界もある。 構築された心房モデルはモックアップであり.その精度は低く.患者の心房形態とは異なる場合があります。 また.心房の解剖学的構造は複雑で.複数の静脈集団や弁.耳などの特殊な構造があり.その位置や関係はX線でも解剖学的シミュレーションでも明確に示されないことがあり.その後のアブレーション治療に大きな影響を与える。
心房細動のアブレーション前の心房の解剖学的評価や.術後の肺静脈狭窄の有無の判定には.CTや磁気共鳴画像法が古くから用いられている。 これらの放射線画像は左心房や肺静脈の解剖学的構造を明確に示すことができるため.コンピュータ技術を応用して放射線画像と術中の3次元シミュレーション画像を融合することで.左心房や肺静脈の個々の構造を明確に示し.患者の解剖学的画像の誘導下で切除を行うことができ.手術時間やX線照射時間が短く.切除部の精度を高め.手術に伴う合併症を低減させることが可能です。 心房細動における画像フュージョン技術の活用について述べる。 心房細動のアブレーションにおける画像融合技術の応用についてまとめたものである。 高精度の32列または64列のスパイラルCTが広く使用されており6 .心臓や血管の撮影精度はMRIより高いため.画像融合には基本的にCr radiographyを適用しています。
心臓CTスキャンと左心房・肺静脈の画像構築
患者は手術の1日前にCTスキャンを受けた。 レトロスペクティブ・ゲーティング法により.洞調律の心房拡張期画像と心房細動のQRS波頂点画像を選択し.スキャン間隔0.625mmでオリジナル画像を得た。 o 心臓CTスキャン後.CTデータをDICOMモードでCD-ROMに焼き.画像統合ソフト（Carto-Merge）でインポートした。 CTスキャン終了後.CTデータをDICOMモードでCD-ROMに書き込み.画像統合ソフトウェア（Carto-MergeTM.画像統合モジュール）を搭載した電気解剖学的マーカーシステムのワークステーション（CARTOXP.Biosense Webster）に転送した。
まず.CARTO XPの画像処理ソフトウェアを用いて.心臓の2次元断面（図1）において左心房と肺静脈の心筋血流を最大化し.左心房と左心室の区分を区別して.cr画像の3次元再構成を完了し.心臓と大血管の要素を抽出し.各心室と大血管の構造を求めた。 次に.各空洞構造物に種を植え.アプリケーションソフトのセグメンテーション機能を用いて.各空洞構造物と大動脈を区別し（図2）.左心房と肺静脈以外の構造物は非表示にしました。 その後.左心房と肺静脈根を残したまま.切断機能で肺静脈遠位構造を除去します。 左上肺静脈遠位部を除去する際.保持した肺静脈の上端を下端より適切に長くする。 最後に.左耳介の根元から外側の適切な部位に切り込みを入れる。
これと左上肺静脈遠位部の切除を組み合わせることで.左肺静脈と左耳介のわずかな接合部を十分に露出させることができ.そこに線状切除を誘導するのに有効である（図3）。 画像構築に成功した2つのパーツは左心房.左耳介と名付けられ.Carto XPキャリブレーションシステムに画像をエクスポートした。
左心房の3次元電気解剖学的再構成と画像フュージョン
患者の術前準備や手術中に行われる具体的な処置の一部は記載されていない。 Cartoの指導のもと.Navistarアブレーションカテーテル（生理食塩水入り.8mm）で左房の各壁にポイントを取り.おおよその左房の形を作り.僧帽弁輪に印をつける。 左心房を構築する際には.心房の異なる壁で撮影した点が比較的均一であること.特に肺静脈回旋前庭の左心房の左右で.融合した画像が片側にずれて画像融合の精度に影響しないように注意する必要があります。 左心房の前壁は最も可動性が高いため.この部分の撮影点数が多すぎると融合精度が低下することがあります。
画像融合は.複数の「ランドマーカー」または単一の「ランドマーカー」で行うことができます。 単一ランドマークによる画像融合は簡便であり.時間もかからず.構築した左房画像とCT画像の距離の平均値は海外で報告されている多点マーカー法で得られた平均値とほぼ同じであるため.現在は単一ランドマークによる画像融合を行っています。 左心房の前壁は可動性が高いため.左心房の他の部分の唯一の解剖学的特徴をランドマークとして選択する必要があります。 右下肺静脈開口部の後下縁は.呼吸運動や心拍動の影響を比較的受けず.透視下で容易に確認できるため.融合のための解剖学的ランドマークとして使用される。
透視下の肺静脈像を参考に構築した左心房画像上で画像融合用のロードマップを特定した後.CT左心房画像上でロードマップに対応する部位を選択した（図4）。 構築した左心房画像とCT画像との距離が5mm以上など大きい場合は.これらの点を削除し.再度Surface Fusionを行う必要がある（図5）。 融合に成功すると.構築された左心房画像のフィリング値がゼロになり.左心房と肺静脈のCT画像を鮮明に表示することができる。
融合画像で誘導するアブレーション
肺静脈の前庭部の融合ガイド画像と.肺静脈の電気的隔離を達成するための円形のマーカー電極の適用を組み合わせて.肺静脈周囲への両側線形焼灼術を行う（図6）。 持続的あるいは永続的な心房細動に対しては.複雑な分割心房電図（CFAE）を校正してアブレーションを行うとともに.患者に応じて左房尖端あるいは峡部の線状アブレーションを行います。
CARTO XPシステムで左心房と肺静脈をCTで融合することにより.オペレーターは患者さんの左心房と肺静脈の解剖学的構造を多角的に見ることができ.近位肺静脈の解剖学的パターンとコースを十分に理解することができます。 これにより.左心房や肺静脈の様々な解剖学的変化を把握できるだけでなく.肺静脈像の2次元画像の理解も容易になり.術者は中隔穿刺時から患者の左心房解剖を巨視的に把握できるようになります。 融合画像で誘導された肺静脈周期の切除は.3D電気解剖マップを単独で適用した場合に起こる「完全な」切除ループ.すなわち切除ループの片側のすべての切除点がほぼ一平面上にあり.円形または楕円形であると仮定することを避け.上下の肺前庭の実際の解剖と一致しないことを回避できる。 また.患者さんの体格や心臓の電気生理に合わせてアブレーションプロトコルを個別に設定することができ.左房内膜の凹みや局所電圧に合わせてアブレーションラインを追加設計することが可能です。
投影関数の応用
アブレーション開始時にアブレーションポイント投影機能とカテーテル先端投影機能を起動し.実際のアブレーションポイントとカテーテル先端の位置とその投影を融合したCr画像上に明確に表示することができます。 リニアアブレーションでは.融合CT画像上でアブレーションテクニックポイントを直線的につなぎ.カルトシステム画面上の別ウィンドウに表示される純粋な3次元電気解剖学的再構成のアブレーションラインのつなぎ目（CT画像でドラッグしない）と合わせて次のアブレーション部位を選択し.見逃した部位を判定して追加アブレーションを行います。 これにより.カテーテル先端が左心房の心内膜に正しく接触しているかどうかを判断し.簡単な3次元電気解剖学的再構成によって導かれる誤接触の可能性を回避し.無効放電を低減することができるのです。 さらに.アブレーション中のカテーテル遠位端と組織間のエネルギー出力.温度.インピーダンスなどのパラメータは.アブレーションカテーテル遠位端と心房壁の接触を決定するのに有用である。
特殊部位へのアブレーション
左肺静脈と左耳介の接合部.両側の上肺静脈と下肺静脈の接合部は.アブレーションが困難で見過ごされがちな部位です。 CFr左心房の画像再構成では.上記のカット法により.左肺静脈や左耳介の間のサキをよりよく露出させることができるようになりました。 これにより.位置や開口部がよく分かっている肺静脈と左耳介の基部を残しながら.肺静脈と左耳介の遠位枝や小葉がその間のストリーマの露出を邪魔しないようにしました。 また.肺静脈や左耳介の遠位端を切断することで.左心房の3次元再構成時に肺静脈や左耳介に過剰なカテーテルアクセスをすることなく.構築した左心房をCT左心房画像と良好に一体化させることができるようになりました。 必要であれば.左耳介のCT画像を融合した左心房のウィンドウにドラッグして.アブレーションのガイドとすることができる。
左肺静脈と左耳介の間のサキは狭いものが多く.この部分は筋筋膜の交通量が多いため.左心房と肺静脈の接続部の電位が高く.この部位での線状焼灼の成功は困難である。 また.ストリーマが細いため.カテーテルの先端がぴったりとフィットしにくく.左心房の基部と肺静脈の間をすり抜けてしまうことがよくあります。 よく融合されたCT画像は.この構造を明確に示すだけでなく.それによって
これは.カテーテルの先端を正確に位置決めすることで回避することができます。 画像融合による内視鏡機能により.アブレーションカテーテルをサキに対して左心房の外側と内側の両方から見ることができるため.よりターゲットを絞って見ることができます。
上肺静脈と下肺静脈の接合部もアブレーションで見逃しやすい部位で.特に左側は注意が必要です。 2本の肺静脈は由来が重なることが多く.比較的太い筋肉成分があるため.壁を通して連続した線状切除を成功させることは難しく.局所的な凹凸があるため.効果的な排出のための安定したアポジションが得られない。 画像融合技術により.これらの構造を明確に可視化することができ.周回切除の際に注意することで.切除ミスが発生した場合に周回マーカー電極の誘導により補完することが容易になります。
影響要因
現在の画像フュージョン技術は.手術のガイドに使用される解剖学的画像が術前のスキャンから得られるものであり.リアルタイムではないという点でまだ限界がある。 融合画像の精度は.術前CTスキャン時および術中の患者の呼吸・循環状態の影響を受けることがあり.例えば.心房細動では洞調律と比較して左房容積の増加の程度が異なることがある。 カテーテルを用いて左心房の画像を構築する場合.カテーテル遠位端と心房壁との間に多少の張力が生じるため.同じ生理的条件下でもカテーテルを用いて構築した左心房の画像はCvrスキャンで得られた画像と異なってしまうのです。 また.操作者の心臓解剖学的知識やカテーテルの習熟度も.LV画像の構築や画像融合の精度に影響する。 画像フュージョンの精度を最大限に高めるために.術前24時間以内にCTスキャンを実施すること.3D電気解剖学的再構成の際に患者の心拍数がCTスキャンと一致し.呼吸ができるだけ安定していること.左心房の構築時にカテーテルの遠位端と心房壁の間の張力が適度であることが推奨されます。
結論として.心房細動のアブレーションガイドに画像融合技術を応用することで.手技の有効性と安全性を高め.術者.特に初心者の自信を高め.学習曲線を短縮し.大多数の患者の利益のために心房細動のアブレーション技術をより促進させることができる。