軽微な出生前胎児超音波異常の臨床的解釈
超音波医学は近年急速に発展し.カラードップラー.3D超音波.4D超音波などの新技術が広く使用されるようになった。 産婦人科の分野では.出生前超音波診断の需要が著しく高まっている。 胎児の発育奇形をスクリーニングするための最新かつ最も一般的な画像診断法は.非侵襲的で.便利で.安価で.リアルタイムかつダイナミックな超音波診断である。
中国で出生する先天奇形の数は毎年80万人から120万人で.中国で出生する総人口の4～6％を占め.深刻な社会・公衆衛生問題となっている。 現在.胎児の形態異常や構造異常の大部分は.妊娠18～22週における超音波検査による最初の系統的スクリーニングによって発見することができる。 先天異常の発生率を減らし.人口の質を向上させ.家族の負担を減らすために.中国の医師はしばしば.深刻な胎児発育異常に対して中絶を誘発することで妊娠を終わらせるよう妊婦に助言する。 しかし.超音波検査では.明らかな重篤な異常だけでなく.微細な異常（潜在的な染色体異常マーカーとしても知られている）も検出される。 文献で報告されているように.これらの顕微鏡的異常と胎児の染色体異常（ほとんどが異数体aneuploid）との間には相関関係がある。 外来でのコミュニケーションは限られた時間であるため.医師が詳しく説明することが難しく.これらの問題を訴える妊婦を混乱させることが多い。 今回は.これらの問題について簡単に説明し.啓蒙できればと思います。
一般的な顕微鏡的異常には.頚部ヒアルロン層の幅の増大.脈絡叢嚢胞.脳室拡張.腎盂の拡大.単臍動脈.強いエコー原性の心腔内光点.短い大腿骨.強いエコー原性の腸管.鼻骨の異常.小顎変形などがあります。
1. nuchal translucency thickness (NT): NTは胎児頚部の背側皮膚層と筋膜層の間の軟部組織の最大厚さを指し.皮下組織内のリンパ液の蓄積を反映します。 妊娠14週以前は胎児のリンパ系は十分に発達しておらず.少量のリンパ液が頚部のリンパ嚢やリンパ管に集まり.NTを形成する。14週以降になるとリンパ系は十分に発達し.蓄積したリンパ液は速やかに内頸静脈に排出され.NTは消失する。16週以降になると.nuchal skin fold thicknessはnuchal skin fold thickに変化する。
NTは10週から14週の間に行うべきである。 超音波写真では.頚部に非エコーの皮下層が認められる。 一般的な判定基準は.妊娠10～14週で2.5mm以上.14～22週で6mm以上である。 高齢の女性では.この基準が緩和されることもある。
遺伝.解剖学的異常.またはリンパの流れが悪くなる感染症がNT拡大の原因であり.場合によっては妊娠中期までに頸部リンパ水腫（嚢胞性水腫）に発展することもあります。 染色体異常は.主にトリソミー21.トリソミー18.トリソミー13.45X0（ターナー症候群）であり.早期のNT拡大症例の10％に報告されている。 さらに.心異常.胎児水腫.胸部優性病変.骨格形成異常.双胎児輸血症候群のレシピエントなどの非染色体異常は除外すべきである。 全体として.NT異常の約80-90%は一過性の病変であり.胎児は正常である。
2.脈絡叢嚢胞（CPC）：脈絡膜は側脳室.第3脳室.第4脳室にあり.脳脊髄液の産生部位である。CPCは脈絡叢に出現する嚢胞で.脈絡膜内の神経上皮のひだが脳脊髄液や細胞屑を含み.単発または多発性に発生すると考えられている。 脳脊髄液の循環が阻害されると.脳室が拡張することがある。 また.ほとんどの嚢胞はその壁に血管腫状の毛細血管網と間質を有し.偽嚢胞であることが示唆されている。
CPCの発生率は1～2％で.正常な胎児では一過性かもしれませんが.多くは20週で消失します。 超音波検査では.均一でエコー原性の強い脈絡叢の中に.主に3～5mmの大きさの円形または楕円形の無エコー構造が認められる。18週以降に見つかった直径10mm以上のものは.診断を考慮すべきである。 単純性CPCの染色体異常の確率は1～2.4％である。
単純性CPCは妊娠後期に消失し.他の異常と合併しないことが大半です。 他の異常.特に多発奇形が合併している場合は.18トリソミー.21トリソミーなどの染色体異常の可能性が高くなります。
3.脳室拡張（脳室肥大）：脳脊髄液は脳室内神経叢で産生され.脳室間孔から第3脳室.中・外側孔から第4脳室.中・外側孔からくも膜下腔に流入します。 脳室の拡張は.さまざまな理由で脳脊髄液の循環が遮断され.脳室に貯留した場合に起こる。 側脳室幅が15mm以上の著しい脳室拡張は水頭症と呼ばれる。 多くは中脳水道管の狭窄によるもので.原因としては染色体異常.炎症.腫瘤圧迫などがあります。
妊娠20週以降.側脳室や小脳の髄腔プールの幅が10mm以上であれば.脳室拡張に注意し.水頭症を注意深く観察する必要があります。 幅が10mm以上15mm未満の場合は軽度の脳室肥大と呼ばれる。 発生率は1,000人あたり1.5～22人であり.脳室系の閉塞によるものではないことがほとんどである。 脳梁奇形や心奇形などの頭蓋外病変の有無をさらに詳しく調べる必要がある。 なお.軽度の脳室拡張を認める胎児の約5～10％は染色体異常であり.21トリソミーが最も多い。
4.後頭蓋窩の拡大（cisterna magnaの拡大）：後頭蓋溝の拡大.Magna bursaの拡大としても知られ.胎児の小脳プールと頭蓋骨内側面の前方後直径の間の距離が10mm以上のことを指す。
後頭蓋窩の拡大は胎児のハプロイド異常.特にトリソミー18と関連しており.クモ膜嚢胞.Dandy-Walker クモ膜嚢胞.Dandy-Walker奇形などでもみられる。 他の異常が併存しない場合は.超音波検査や他の画像検査による経過観察が適応となる。
5.腎盂尿管閉塞/水腎症：骨盤や踵骨に尿が貯留する尿路閉塞で.超音波検査で腎盂の前後径の拡張を認める。 腎実質の萎縮と腎臓の増大がみられる。
骨盤内貯留は正常胎児の2～2.8％.トリソミー21児の17～25％に認められると報告されている。 腎骨盤前後離開径（APD）が15～20週で4mm以上.20～30週で5mm以上.30～40週で7mm以上の場合.胎児異常として認められることがあり.出生後まで経過観察が必要である。
その他の器質的な病理には.骨盤尿管接合部狭窄.尿管膀胱接合部狭窄または膀胱尿管逆流による尿管拡張.後部尿道弁.Prune-belly症候群（尿道閉塞の結果.膀胱壁と胎児腹壁が極端に薄くなり.胎児膀胱が大きくなる）などがあります。
6.単臍動脈（SUA）：正常な臍帯には2本の臍動脈と1本の臍静脈がある。 大きい方が臍帯静脈.小さい方が臍帯動脈で.通常の内腔よりわずかに大きい。 SUAは単独で.あるいは染色体異常やその他の奇形と合併して起こることがあり.18トリソミーの小児の約50％.13トリソミーの小児の10％～50％にSUAがみられる。 臨床的にはさらなる胎児心エコー検査が推奨される。
7.心腔内エコー源性集束（EIF）：EIFは.4室心画像上の1つの心室腔の自由領域にある点状の孤立性局所エコー源性で.乳頭筋や腱に相当し.胎児骨格（胸郭）と同様のエコー源性強度を示す。 孤立性または多発性で.左室が最も多く.妊娠期間の延長とともに徐々に減少し.遅くとも1歳までには消失する。 乳頭腱索の炎症.肥厚.石灰化に伴って生じることもあるが.それ自体は健康や心機能に有害ではなく.正常な変異であり.アジア人に多い。
正常妊娠18～22週の超音波検査におけるEIFの発生率は2～5％で.トリソミー21の危険率は16～30％.トリソミー13の危険率は39％である。 EIFは他の超音波検査異常と関連すると危険性が高まるが.単独では胎児異常の可能性は低い。EIFを伴う胎児の染色体異常の発生率は.母体年齢が31歳以上の場合.約600人に1人である。 胎児心エコー検査が推奨される。
8.大腿骨の長さが短い：長骨異形成は染色体異常の特徴の一つと考えられており.大腿骨は産科超音波検査で日常的に測定される唯一の長骨である。 トリソミー21の子どもの19％が大腿骨が短い。 BPD/FLが1.5以上であることを基準とすると.トリソミー21の子どもの54～70％を発見することができます。 妊娠中期および後期における大腿骨の短小は.軟骨異形成.IUGR.妊娠年齢より若い子ども.先天性大腿骨近位部欠損症（PFFD）でもみられる。
9.高エコー源性腸：これは疾患ではなく.胎児の腸のエコーが亢進していることを示す超音波所見であり.骨エコーに近いかそれよりも高く.中期および後期胎児の小腸と後期胎児の大腸によくみられる。 中期および後期妊娠における発生率は1％である。 ほとんどの胎児の経過観察結果は最終的に正常であるが.かなりの割合の胎児に染色体異常.消化管異常.腸閉塞.糞便性腹膜炎.子宮蓄膿症.羊膜内出血.子宮内感染などの異常が確認される。
10.胎児の眼球間隔の増加または減少：眼球間の眼窩距離が大きすぎるか小さすぎる。 眼窩中心間隔（mm）の概算は妊娠週数とほぼ等しく.それに従って判断できる。 胎児眼輪筋指数＝（内眼輪筋/外眼輪筋）×100。 眼輪筋指数が38以上の場合.眼輪筋指数が大きすぎ.13トリソミー.18トリソミー.21トリソミーでみられ.眼輪筋指数が20未満の場合.眼輪筋指数が小さすぎ.前脳ホロ頭症.合指症.小頭症でみられ.13トリソミー.21トリソミーでもしばしばみられる。
11.胎児の鼻骨低形成と鼻骨の欠如：胎児の鼻骨は胎生6週目に発育し始め.9～11週目に膜性骨形成によって骨化するが.正常胎児の1.4％は鼻骨が欠如している。 トリソミー21児の約50～60％では.10～14週の超音波スクリーニングで鼻骨欠損が検出される。 胎児の鼻の広がりや狭窄は.さまざまな染色体異常でもみられます。
胎児の鼻孔は片鼻であったり.象鼻であったり.前脳の異常や横頭蓋異常の胎児の眼球癒着過多のように鼻の位置が異常であったりします。
標準的な測定面は.胎児の水平位における正中矢状面であり.鼻梁内に強いエコー原性の細い線を示す。
12.胎児の口角間の距離は増加または減少する：胎児の口角間の距離は妊娠年齢に相関する。 口角間距離の増加は正常より2標準偏差高く.様々な染色体異常で見られる。 この胎児は2番染色体の長腕重複と9番染色体の短腕重複を有しており.口角間距離の減少は同じ妊娠時期の正常胎児の65％以下であり.染色体異常や遺伝的症候群の臨床症状であることも多い。
13.下顎骨の発育異常：無顎症または小顎症（小顎症/小顎症/小顎症/小顎症）は.染色体異常症候群においてしばしば頻度の高い異常の一つである。 小顎症の胎児は.下顎の前後および左右の直径が小さく.同じ妊娠時期の正常な胎児のそれよりも有意に小さい。
超音波検査では.馬蹄形の下顎骨がはっきりと確認できます。 以前は.顔の輪郭の目視検査は主観的なものでしたが.現在では顎指数を用いて判断します。 下顎指数（顎指数）＝（下顎骨前後径／双頭骨径）×100。 下顎指数が21未満の小さな下顎変形は.18トリソミー.21トリソミー.45XO.5P欠失によくみられる。 染色体異常は.小顎症の胎児の約66%で報告されており.三つ子の80%は剖検時に小顎症の異常があると報告されている。
14.羊膜シート：妊娠中の超音波検査では.羊膜嚢内の羊水の中に.子宮棚とも呼ばれる羊膜シートと呼ばれる強いエコー源性の光の帯が浮遊しているのがわかります。 これは.子宮腔内に癒着瘢痕が存在し.引き伸ばされた瘢痕に沿って羊膜と絨毛が成長するために起こる。 2層の絨毛と2層の羊膜を含むため厚く.そのため強く明瞭なエコー像を示す。 その発生率は0.6％と文献に報告されているが.近年では臨床の場でも珍しいものではなく.今日の出産適齢期の女性における子宮手術の増加に関係しているはずである。 羊膜切片は胎児癒着とは無縁であり.胎児奇形とも無縁であり.特別な管理は必要ない。 しかし.羊膜帯症候群.不完全子宮縦隔.輪郭胎盤.多胎児における羊膜嚢分離などの他の子宮内帯エコーとの鑑別には注意が必要である。
胎児奇形の原因は様々で.医学的に有効な予防法はありません。 胎児異常の早期診断には超音波検査が望ましい方法です。 これらの微細な異常の中には.早期に現れて持続するもの.一過性のもの.不規則に発生するもの.晩発性病変がある。 染色体異常を有する胎児の多くは.超音波画像上では徴候を示さない。 しかし.染色体異常のソフトマーカーとして.胎児異常を注意深くスクリーニングする手がかりとなり.胎児に他の複合異常が存在することをオペレータに警告することができます。 妊娠を継続する場合は.超音波検査の変化を定期的に見直す必要があります。
上記のような異常が単独で認められる確率は低く.感度や特異度も高くないが.年齢が高く.血清学的スクリーニング（PAPP-A.α-FP.β-hCG.uE3.インヒビン-A）の結果が異常で.他のハイリスク因子を併せ持つ妊婦では.最終的にはMRIに加えて.絨毛膜絨毛生検（10～13週）.羊水穿刺（10～13週）.羊水穿刺（10週）を行うべきである。 MRIに加えて.診断を確定するために羊水穿刺（16～22週）.臍帯穿刺.核型検査などの介入的方法で胎児細胞を採取すべきである。