中国における熱傷治療の水準は.常に世界の懸念の種であった。 人口動態や社会的な理由から.中国には膨大な数の熱傷患者がおり.1950年代後半には.中国の熱傷労働者が大規模熱傷に対する当時の国際的な死亡率の壁を初めて突破した。 それ以来.中国では多くの熱傷専門医が誕生し.熱傷手術は急速に発展し.治療レベルも向上してきた。 1990年代までに.統計の大きなサンプルは.中国で治癒した火傷の半分が96.99％に達したことを示した。
欧米の先進国よりもはるかに高い約95％まで…。 しかし.中国における熱傷治療は.早期治療と創傷修復に重点が置かれ.後期リハビリテーションには十分な注意が払われておらず.全体的なリハビリテーションのレベルは国際的な先進国にはまだほど遠い。 本論文では.国内関係者の注目を集め.中国における熱傷治療のレベルを共同で新たな高みへと押し上げることを目的として.熱傷のリハビリテーションに関するいくつかの問題について論じる。
1.リハビリテーションの概念と内容
現代的なリハビリテーションの概念とは.患者の身体的.精神的.社会的機能障害を軽減するために.様々な医療.社会.教育.職業的手段を統合的に利用することであり.その結果.患者は完全にリハビリテーションを受けることができ.社会復帰を最大化することができる。 包括的リハビリテーションの概念には.次の4つの側面がある。 すなわち.さまざまな医学的治療手段を通じて.患者の健康回復を助けることである。 熱傷患者の場合。
(1)医学的リハビリテーション。
(2)社会的リハビリテーション.つまり.患者が生存するだけでなく.学習し.成長できるように.患者が社会に適応できるようにさまざまな効果的な手段を講じること。 患者は生き延びるだけでなく.学び.成長することができる。
（2）社会的リハビリテーション.すなわち.患者が生き延びるだけでなく.学び.成長することができるように.患者が社会に適応するのを助けるためにさまざまな効果的な措置をとること。
（3）教育的リハビリテーション.すなわち教育を通じて
（4）職業的リハビリテーション。 これは.患者が仕事に復帰したり.適切な職業に就いたりできるよう.さまざまな手段で支援することを意味する。
長い間.社会的.経済的な理由から.中国の熱傷外科はリハビリテーションに十分な注意を払っておらず.多くの患者が深刻な外見的醜状と機能障害を残し.通常の生活に戻ることが難しく.家族や社会の負担となっている。 近年.リハビリテーションが注目され始めているが.主に機能訓練や瘢痕治療などの医学的リハビリテーションの要素に限定されており.心理的.職業的.教育的.社会的側面を含む包括的リハビリテーションの概念に対する理解は一般的に不十分であり.多くの領域が未だ空白状態にある。 このような熱傷リハビリテーションの概念の理解の限界は.中国における熱傷リハビリテーションのレベルのギャップを反映している。
2.熱傷リハビリテーションの治療時期
従来.中国における熱傷治療は.早期治療と後期リハビリテーションの2つに大別され.受傷後早期は救命と創傷修復に主眼が置かれ.機能訓練や瘢痕治療は創傷の基本的な修復後にしか考慮されない。 リハビリテーションを早期治療と切り離して考えるべきではなく.「熱傷の急性期治療の不可欠な一部となるよう拡大しなければならない」と認識されるようになったのは近年のことである。 国際的に見ても.リハビリテーションは熱傷治療の重要な一部であり.治療過程を通じて行われている。 患者の潜在的な機能的・心理的障害は入院時に直ちに評価され.リハビリテーション計画が作成・実施される。
リハビリテーションは受傷当日から開始され.重度の熱傷では.長時間の浮腫や制動による関節の硬直や拘縮を防ぐために.受動的な機能練習も早期に行われる。 1CUの患者104人を対象とした比較研究の結果によると.人工呼吸器を装着している患者で.毎日鎮静を中断した後にリハビリテーション療法を行った場合.対照群よりも回復が良好であっただけでなく.呼吸や意識などの徴候も改善した。 それに比べると.中国でのリハビリ開始時期はまだ保守的であり.さらに理解を深める必要がある。
3.完全リハビリを目標とした集学的連携治療モデル
熱傷は西洋医学では常に外科の範疇に属してきた。 近代的な熱傷専門病棟は1940年代に英国と米国で初めてみられ.熱傷患者の集中治療により医療・看護業務や専門施設の利用が容易になり.治療レベルは著しく向上した。 熱傷治療には.全身治療.創傷管理.合併症.リハビリテーションなど多くの分野が含まれ.多くの分野のスタッフの関与が必要であるため.熱傷病棟では.医師.看護師.リハビリテーション療法士（理学療法士.作業療法士）.栄養士を中心とした治療チームが形成され.さらに麻酔科医.呼吸療法士.薬剤師.心理士.ソーシャルワーカー（社会福祉士と呼ぶ）などが加わり.小児では さらに.麻酔科医.呼吸療法士.薬剤師.心理学者.ソーシャルワーカー（社会福祉士）など；小児の場合は.教師や児童生活専門家などが関わることが多い。
欧米諸国では.医師や看護師のほかに.リハビリテーション科.麻酔科.呼吸器科.栄養科.ソーシャルワーク科など.病院の他の診療科に事務的に所属する横断的スタッフがいるが.業務的には主に熱傷病棟で働いている。 米国の大規模熱傷センターでは.このようなスタッフが熱傷病棟に直接配置されている場合もある。 各専門医は.入院時から患者の状態を評価し.それに応じて治療計画を立て.リハビリテーションへの早期介入を可能にする。 学際的な治療モデルにより.治療全体のレベルが大幅に向上し.救命治療.創傷管理.美容的・機能的回復.鎮痛.心理的・社会的リハビリテーションなど.総合的なリハビリテーションのレベルが最大化される。
中国の熱傷治療病棟の一部は1990年代から熱傷リハビリテーションを実施し始めたが.その内容は主に瘢痕の予防と治療.機能的運動.装具治療などの医学的リハビリテーション項目に限られており.心理的.社会的.職業的.教育的内容などの総合的リハビリテーション内容はまだ少なく.多職種チームによる治療モデルは基本的に確立されていない。 中国では人事管理や経済会計の面で各部門が独立しているため.学際的な連携が欧米諸国のレベルに達することは難しい。 学際的連携の難しさをいかに克服するかが.中国における熱傷の集学的チーム治療モデル導入の鍵となる。 また.学際的チーム医療は人的コストが高いことも.まだ実現できていない重要な理由である。
4.熱傷後の瘢痕拘縮と機能障害のリハビリテーション
深い熱傷の傷は.治癒後に瘢痕の増大と拘縮を生じることが多く.変形や身体活動の制限につながる。 手術に加えて.瘢痕の予防と非外科的治療が重要であり.圧迫療法.シリコンゲル.薬物療法.レーザー療法.放射線療法などが有効であることが証明されている。 機能障害に対する理学療法と作業療法（作業療法ともいう）は.従来の熱傷リハビリテーションの主な構成要素であり.瘢痕とその拘縮の予防と治療.機能運動.生活訓練.労働訓練などが含まれる。
理学療法とは.治療やリハビリの目的で音.光.熱.水.電気などの物理的要因を利用することを指し.機械的な性質を持つマッサージや運動療法も含まれます。 マッサージや能動的・受動的運動は.組織の浮腫を軽減し.線維形成不全による関節のこわばりを予防することができる。 超音波.オーディオ.ワックス.寒冷療法.電気療法などの様々な物理的薬剤は.瘢痕の成長を予防したり.減少させたりすることができる。 瘢痕マッサージや能動的・受動的運動療法は.瘢痕形成の抑制や関節可動域の改善に重要である。 静的・動的装具は関節拘縮や機能障害を予防するために重要である。
作業療法は.患者がセルフケアを取り戻し.最終的に仕事に復帰できるように.労働と職業に関連したスキルに焦点を当てたセルフケアトレーニングから始まります。 18世紀に初めて用いられ.20世紀にはリハビリテーションの多くの分野で広く用いられ.火傷のリハビリテーションでも重要な位置を占めるようになった。 近年.海外では熱傷患者を対象に.仕事や生活の場面をシミュレートするコンピューターによるバーチャルセラピーが開発されている。
作業療法は1970年代後半に中国でリハビリテーションに導入されたが.現在に至るまで熱傷治療ではほとんど行われておらず.早急に開発すべき分野である。
5.熱傷の心理的リハビリテーション
熱傷は患者の生命を危険にさらすだけでなく.醜状などの深刻な結果をもたらし.しばしば緊張.抑うつ.不安.睡眠障害などの受傷後の心理的問題を引き起こす。
熱傷患者における心理的障害の発生率は10％～65％であり.最大100％という報告もある121;受傷1年後に20％～38％の患者に心的外傷後ストレス障害があり.入院初期には50％の患者に中等度または重度の抑うつ症状がみられ.中には受傷後2年まで続くものもある。 これらの心理的問題は.熱傷患者の治療やQOLに深刻な影響を与える。
心理的リハビリテーションは.生物学的.心理学的.社会的観点から.体系的な心理学の理論と方法を応用したものです。
心理学的リハビリテーションとは.生物学的.心理学的.社会的観点から心理学的介入を行い.患者を治療するための体系的な心理学的理論とアプローチである。 一般的な方法としては.支持的心理療法.認知療法.行動療法.リラクゼーション療法.音楽療法.薬物療法.家族療法.催眠療法.バーチャルリアリティなどがあります。 催眠療法や音楽療法は.痛みを軽減し.不安や抑うつなどの心理的問題を和らげ.薬物療法の使用を減らすために海外で使用されています。
熱傷の心理的リハビリテーションは.3つの段階に分けられます：
（1）入院初期。 この時期.患者の生死は不明であり.不安.心配.せん妄.痛み.睡眠障害などの一連の精神心理的症状が起こる。
（2）院内回復期。 この段階では.患者は基本的に生命を脅かす傷害から解放され.様々な治療が徐々に軽減され.患者は火傷がもたらす長期的な影響を実感し始め.抑うつ状態になる。
（3）早期の社会復帰。 退院後1～2年で家族や社会に復帰する。 やけどの傷跡による外見の変化のために.患者はしばしば抑うつ状態になり.ひどい場合には社会から完全に孤立してしまうことさえある。 適切な心理社会的支援を受けられない患者は.通常の仕事や生活に戻ることが困難な場合が多い。 退院後の心理社会的支援には.カウンセリング.レクリエーションや野外活動などのグループ活動の企画.患者の自信回復の支援など.さまざまな形態がある。 多くの国では.病院にソーシャルワーカーが配置され.患者が仕事や社会生活に復帰できるよう.就職相談や職業紹介.職業訓練を行っている。
現在.中国の火傷患者の心理的リハビリテーションは.主に看護師が非常勤で行っている。 これは心理的ケアとして知られている。 看護師の仕事量は非常に複雑である。 心理ケアは多くの場合.看護業務に加えて実施することしかできず.専門性が十分でなく.実際に実施するのは困難である。 火傷治療チームへの心理ケア専門職の導入は.国内の火傷センターにおける開発の方向性のひとつとなるだろう。
6.熱傷患者のための相互支援組織と子どものためのサマーキャンプ
瘢痕による外見の変化や機能障害は.しばしば患者の社会的孤立を招く。 現在では.火傷患者のための専門家主導または患者主導の組織が世界中に設立されており.有名なものとしては.アメリカの「F.A.N.クラブ」や「バーン・サバイバーズ・オンライン」がある。
インターネットの急速な発展により.患者同士がこれまで以上に簡単につながることができるようになり.将来的にはコミュニケーションの主な形態になるかもしれない。 武漢の第3病院では.中国初の患者支援組織「華中火傷患者会」を発足させ.インスタントメッセージングソフト（QQ患者グループや患者ブログなど）を利用したコミュニケーションを主な活動としている。このほか.ホットラインやニュースレターなどを通じて火傷患者にサービスを提供したり.親睦会や屋外でのアウトリーチなどの活動を企画したりしており.患者の間で非常に人気がある。 また.ホットラインやニュースレターなどを通じて火傷患者にサービスを提供し.親睦活動や野外活動などを企画し.患者から好評を得ている。
大人の患者に比べ.例えば傷跡は子供にとって心理的ダメージが大きく.正常な人格形成や教育に影響を与える可能性がある。 サマーキャンプという形で火傷を負った子供たちを集めることで.勇気と自信を与え.孤立感を減らし.火傷によってもたらされた変化に徐々に適応し.学校や社会に復帰する手助けをすることができる。
熱傷を負った子どもたちのためのサマーキャンプは.1982年にアメリカのノースカロライナ州で開催された週末キャンプ「Camp Celebrate」で初めて紹介されました。 それ以来.この形式は広まり.熱傷を負った子どもたちのためのサマーキャンプは.主にアメリカ.カナダ.ヨーロッパを中心に.世界中で定期的に開催されています。
中国の台湾では1995年から毎年.火傷を負った子供たちのためのサマーキャンプが開催されており.近年では香港を含む中国の他の地域や.韓国などの国々からも火傷を負った子供たちが参加しており.火傷を負った子供たちの心理的な回復に積極的な役割を果たしている。 さまざまな理由から.中国の火傷患者は退院後に社会的支援をほとんど受けていない。
7.熱傷リハビリテーションに関わる経済的・社会的問題
重症熱傷患者は.機能障害や心理社会的問題とともに.長期的あるいは生涯にわたる瘢痕を残して退院する。 患者はしばしば.外見の醜さによる自尊心の低下.他人からの拒絶による自己嫌悪.家族に負担をかけることによる自己非難に苦しみ.長期にわたる社会的孤立を招く。 この病気の子どもたちは.通常の教育を受けることができず.健全な人格を形成することも.必要な知識や生活技術を身につけることもできない。 人生の見通しは暗いと感じている。
このような患者には.自尊心と自己向上心を持って生きる勇気を養い.ケアやリハビリに必要な知識を家族に身につけさせるだけでなく.広報や教育を通じて.所属する単位や学校.地域社会.さらには社会全体が彼らを理解し.助け.受け入れるようにすることが必要です。 重度の火傷を含む障害者の生活の質は.社会の文明度を測る基準である。 経済社会が急速に発展している今.火傷の専門家は新たな高みから火傷のリハビリを見つめ.国際水準の患者を助けるだけでなく.社会への情報発信と教育といううらやましい仕事を担うべきである。
今日.多くの患者が治療費を保証されていない中で.患者の完治と社会復帰を支援するには.経済的に大きな困難があることは間違いない。 火傷のリハビリテーションを支援するために.財団を通じて地域社会から資金を集めた海外の経験は学ぶ価値がある。 中国のチャリティー募金制度やルートはまだ完全ではなく.財団設立には厳しい条件があるため.中国ではうまく運営されている火傷財団が不足している。 近年.上海.武漢.昆明が.貧しい火傷被害者のための救済基金を設立する有用な試みを行っている。 火傷は主に低所得者が患うものであり.中国の医療保険制度は短期的な患者の治療やリハビリのニーズを満たすには至っていない。 標準化された持続可能な熱傷基金会を設立し.ドナー資金を集めることは.社会的な力を借りて中国における熱傷リハビリテーションの全体的なレベルを向上させる重要な方法となるだろう。
まとめ
中国の経済社会の発展に伴い.熱傷治療はもはや人命救助や傷の修復に限定されるものではない。 治療の最終的な目標は.治癒の質を向上させ.美容上の醜状.機能的・心理的障害を克服し.完全なリハビリを促進し.患者が社会復帰できるようにすることである。 中国の熱傷治療は輝かしい成果を上げているが.熱傷リハビリテーションの開始時期が遅く.熱傷リハビリテーションに対する理解が十分でなく.実施されたプロジェクトも包括的でなく.リハビリテーション治療の時期.治療方法.心理社会的リハビリテーションには改善・強化の余地がある。 一刻も早く国際先進レベルとの差を縮め.熱傷の総合的リハビリテーションレベルをさらに向上させることは.中国熱傷医学の新たな挑戦である。