腰部脊柱管狭窄症は.脊柱管.神経管.椎間孔の狭窄.軟部組織による脊柱管容積の変化.硬膜嚢自体の狭窄など様々な形で.腰や足の痛み.様々な神経症状の原因となるものを指します。 これを腰部脊柱管狭窄症と呼びます。
脊柱管が狭くなることで.脊柱管内にある馬尾神経が圧迫され.腰痛などの症状が発生します。 脊柱管が側方に狭窄すると.神経根も圧迫され.軸髄の遮断.神経液の流動障害.神経鞘の相対的腫脹.神経終末の刺激.血流障害による組織の低酸素化.静脈還流の制限による局所うっ血などが起こり.腰痛の原因となっている。
腰部脊柱管狭窄症
腰部脊柱管狭窄症は.一次的要因または二次的要因によって脊柱管の構造に異常が生じ.脊柱管腔が狭くなり.腰痛の主徴として間欠跛行が発生するものである。
腰部脊柱管狭窄症にはどのような種類がありますか？
国際分類によると.以下のように分類されています。
(1) 脊椎の変性による狭窄：加齢変化や歪みにより椎体板の肥厚や椎体の過形成が起こり.脊柱管の体積減少.小関節の肥大.靱帯の肥厚等が起こる。
(先天性及び後天性の変形による狭窄.椎間板ヘルニアによる脊柱管容積の減少による狭窄.椎間板ヘルニアと軽度の脊柱管狭窄の合併による狭窄等の複合的要因によるもの。
(3) 脊椎分離症（変性）や骨溶解性疾患による狭窄。
(4) 医学的な原因による狭窄：術後の骨棘.ミエリン注射による瘢痕増殖癒着など。
(5) 傷害性狭窄：例：圧迫骨折.骨折脱臼。
(6) その他：変形性骨炎（パジェッツ病）は脊椎の変形があり.脊柱管が狭くなることがある。フッ素症でも過形成の変形があり.狭窄が生じることがある。 腰部脊柱管狭窄症の原因は何ですか？
現代医学の観点から.腰部脊柱管狭窄症の一般的な原因には次のような分類があります。
(1) 発達性腰部脊柱管狭窄症：先天性の発達異常による脊柱管狭窄症である。
(2）退行性腰部脊柱管狭窄症：主に脊椎の退行性病変によるものです。
(脊椎すべり症腰部脊柱管狭窄症：腰部峡部の不連続性や変性により脊椎すべり症が生じると.上下の脊柱管の前後変位により脊柱管がさらに狭くなり.また脊椎すべり症は変性変化を促進し脊柱管狭窄症を悪化させることがあります。
(4）外傷性脊柱管狭窄症： 脊柱管狭窄症は.脊椎の外傷.特に脊椎骨折や脱臼を引き起こすほど重症の外傷によって引き起こされることが多い。
(5)医原性脊柱管狭窄症：手術ミスのほか.脊椎固定術後の骨移植部において.棘突起間靭帯やフラバン靭帯の肥大や椎体板の肥厚により生じることが多く.特に後方の椎体板を減圧してから局所骨移植による固定を行うと.脊椎管が狭くなり馬尾や神経根を圧迫して腰部脊柱管狭窄症を引き起こすことがあります。
(アトピー性.非アトピー性など腰椎の様々な炎症.脊柱管内や脊柱管壁の新生物が脊柱管狭窄症の原因となります。 老人性猫背.脊柱管狭窄症.強直性脊椎炎.フッ素症.パジェット病.椎体関節のゆるみなど.さまざまな変形が脊柱管狭窄症の原因となります。
漢方医学的には.先天的に腎の気が不足していること.腎の気が不足していること.腎に負担がかかっていることなどが発症の本質的な要因になります。 繰り返される外傷.慢性的な緊張.風.寒さ.湿気の襲来などが発症の外的要因である。 病態のメカニズムは.腎虚で風寒湿が靭帯を塞ぎ.気を停滞させ.血を滞らせて陰関の循環を妨げ.腰や脚に麻痺や痛みを生じます。
腰部脊柱管狭窄症の診断のポイントは何でしょうか？ 腰部脊柱管狭窄症の主な症状は.慢性的に繰り返す腰痛や下肢痛.間欠性跛行です。 痛みの性質は.痛みや灼熱感で.一部は大腿部外側や前面に放散し.ほとんどが両側性で.左右の脚が交互に痛むこともあります。 立って歩くと腰や足に痛みやしびれ.脱力感が現れ.徐々に痛みや足が悪くなり.歩行を続けられなくなるほどで.安静にしていると症状が改善し.自転車でも支障なく歩けるようになります。 重症の場合は.尿意切迫感や排尿困難が生じることもあります。 下肢の筋萎縮.特に前脛骨筋と伸筋の筋萎縮.痛覚過敏.膝やアキレス腱の反射鈍麻.ストレートレッグレイズテスト陽性などが見られる患者もいます。 しかし.患者さんによっては.訴えが多くても.陽性反応が出ない場合もあります。
診断のために腰椎の正・側・斜位X線写真を撮影し.腰椎4-5番と腰椎5-仙骨1番の間に椎間狭窄.骨棘.椎体すべり.腰仙角増大.小関節突起の肥大などの変化がしばしば認められます。 硬膜内画像.CT.MRIは診断の明確化に役立ちます。
間欠性跛行とは？
間欠性跛行とは.歩き始め.あるいは一定距離（通常数百メートル程度）歩くと.片側あるいは両側の腰痛.下肢のしびれや脱力.あるいは足を引きずるなどの症状が現れるが.しゃがんだり座ったりして少し休むと.すぐに症状が緩和あるいは消失して歩き続けることができ.しばらく歩くと再び上記の症状が出現するものである。 この間.足を引きずることが断続的に起こるため.間欠性跛行と呼ばれます。
間欠性跛行の出現は.主として.既存の腰部脊柱管の狭窄を基礎とした直立時の椎体および神経根への圧力負荷の増大と.歩行時の下肢の筋肉の伸縮活動が相まって.脊柱管内の対応する脊髄神経節の神経根の血管の生理的鬱血をさらに助長し.続いて神経根が伸展した後に対応部位での微小循環が阻害されて静脈鬱滞および虚血性神経根炎が起こり.その結果.次のようになるのである。 しゃがんだり.座ったり.横になったりすると.神経根への圧迫負荷が減り.筋肉活動時の刺激源がなくなり.脊髄や神経根の虚血状態が改善され.症状が軽減・消失します。 再び歩くと上記の症状が現れ.休むとまた症状が緩和される.ということを交互に繰り返し.間欠性跛行を形成しています。 腰部脊柱管狭窄症の主な臨床的特徴の一つである。
間欠性跛行はどのようにして確認するのですか？
腰部脊柱管狭窄症は.神経性の間欠性跛行を呈するが.血管性の間欠性跛行（血栓塞栓性血管炎など）とは以下の点で異なる。
(神経原性間欠跛行では足背動脈の脈拍は良好であるが.血管性間欠跛行では足背動脈の脈拍は減少するか消失する。
(2) 神経原性間欠跛行では下肢の分節性感覚障害.血管性間欠跛行では小耳の感覚障害がある場合があります。
(3)神経性間欠跛行の歩行距離は罹病期間とともに徐々に短くなるが.血管性間欠跛行はあまり顕著にならない。
(4) 必要に応じて動脈造影を行う。 神経性間欠跛行では良動脈を.血管性間欠跛行では動脈管腔狭窄部位を示すことがある。
腰部脊柱管狭窄症はどのように治療するのですか？
腰部脊柱管狭窄症は.慢性的な腰痛を引き起こす疾患の一つで.治療には主に保存療法と手術があります。
以下のような保存的治療が一般的に行われています。
(1) 手技療法：血液の活性化.腱の弛緩.瘀血の解消.癒着の解消を目的とし.症状の緩和を図る。 よく使われる手技は.圧迫と捏ね.扌法.揉み.擦過.下肢屈曲・伸展の受動運動などです。
(2) 鍼灸：腰陽関.腎陽関.大腸陽関.奇海関.命門.黄帝内関.風池.威中.崑崙などのツボを1日1回.10回コースで使用できる。
(3) 薬物療法：神経根の無菌性炎症に対しては.フォタリン.フェンビットなどの鎮痛消炎剤が使用されます。 漢方薬は経絡を温め.腱や骨を強化することが望ましく.腎を補い.腱を強化することで補うことができる。 気虚・血虚には.Astragalus, Radix Codonopsis, Radix Angelicae Sinensis, Radix Paeoniae Albaを加えます。 腰や足の冷えによる痛みには.鶏血子.当帰.桂枝.啓蟄などを加えます。
(4) 閉鎖療法：硬膜外閉鎖により.腫れをなくし.癒着を緩め.症状を緩和する。酢酸プレドニゾロン12.5mgと1%プロカイン10mlを週1回使用するのが一般的である。
(5) 医療スポーツ：背筋と腹筋の筋肉運動を強化することで.腰椎の安定性を高め.腰椎の関節変性の進行を遅らせることができます。 太極拳の演奏は.この病気に対してより良い効果をもたらします。
(6) 手術：上記の保存的治療が有効でない場合.または効果が明らかでない場合は.手術を検討することがあります。
腰部脊柱管狭窄症に対する手術の適応は？
手術の適応は
(1)活動後に腰や足に痛みがあり.生活や仕事に影響があり.保存的治療で治らない場合。
(2)進行性の跛行が悪化する.または起立時間が徐々に短くなる。
(3)重大な神経学的障害。
手術の目的は.脊柱管.神経根管.椎間孔における神経組織や血管の圧迫を和らげることです。 最も一般的な手術方法は.椎弓切除術と神経根減圧術です。
外側伏在窩の腰部脊柱管狭窄症とは？
臨床例では.術前に腰椎椎間板ヘルニアと診断されていても.術中には椎間板ヘルニアがないか.小さな突出があるだけで.主病変は神経根を圧迫する脊柱管の外側狭窄で.特に主脊柱狭窄と区別して外側伏在狭窄と呼ばれることがあります。
外側伏在窩は.主に三半規管で.最も典型的には下部2腰椎で.側方に伸びる脊柱管の狭窄部である。 一般に.外側伏在窩は.前後径が3mm以下なら狭小.5mm以上なら正常.その中間なら比較的狭いとされています。
では.なぜ外側伏在窩が狭くなっているのでしょうか。 外側伏在狭窄症は先天性の要因で起こることがある。 三半規管は外側伏在窩が深く.前後径が小さいため.発達上狭窄を起こしやすいのだ。 また.狭窄の原因として重要なのが変性です。 椎間板の変性と膨隆した線維輪の石灰化.椎体後上縁の過形成で外側伏在窩に前方から後方に突出.椎間板狭窄後の下椎の関節上シナプス.イスムスの過形成.後方から外側伏在窩に突出する靱帯の肥大と石灰化.変性した椎体の前後方向のずれなどが外側伏在狭窄を引き起こす可能性があります。日本の整形外科専門家グループが共同開発したハイテク製品「腰椎ヘルシーコンビネーション」は.腰椎疾患の治療に総合的かつ多角的に取り組み.治癒が困難で再発しやすい腰椎疾患の問題を根本的に解決し.世界の医学界から「ナイフを使わない大手術」と賞賛される驚くべきブレークスルーを遂げました。
腰部外側伏在狭窄症の症状や治療法について教えてください。
中年以降に多く発症し.女性よりも男性に多く.男性の負担が大きいこと.下部腰椎の脊柱管がクローバー型で神経根周囲の隙間が小さく.圧迫症状が出やすいことが原因と思われます。
一般に患者さんは腰痛や下肢痛の既往が長く.椎間板ヘルニアの患者さんよりも悪化することが多く.労作や外傷が痛みを誘発したり.症状を著しく悪化させたりすることがあります。 神経原性間欠跛行は進行性で.数百歩から数十歩に減少する足を引きずり.しゃがんで休んだり.座ったりすると楽になるのが特徴です。 下肢痛は.腰部または仙骨の神経支配域に沿って放散する。
外側伏在狭窄症は.隣接構造物による神経根の機械的圧迫であり.保存的治療には適さない。 牽引は.圧迫がひどくない場合にのみ適応されます。 診断された症例では.神経根の圧迫を完全に取り除くための手術療法を選択し.不必要な減圧の拡大を避け.脊髄セグメントの安定性に影響を与えないように手術手技を洗練させる必要があります。
腰椎椎間板ヘルニアと腰部脊柱管狭窄症は同じものなのでしょうか？
腰部脊柱管狭窄症とは.先天性の発達原因や後天性の様々な変性要因により脊柱管.神経根管.椎間孔が狭くなり.馬尾や神経根が圧迫・刺激されて.一連の臨床症状を呈するものを指します。
腰部脊柱管狭窄症の臨床症状として
(1) 間歇性跛行：直立したり歩いたりすると.下肢に痛み.しびれ.重さ.脱力感などのさまざまな感覚が生じ.それが徐々に強くなり.姿勢を変えたり歩行を止めてしゃがんだり安静にしたりすると.症状が緩和されたり消えたり.立ち続けたり歩いたりすると再び症状が現れて再び安静にしなければならなくなったりする。 歩いたり休んだりを繰り返した結果.移動距離は徐々に減っていきます。 坂道を登ったり.自転車に乗ったりするときには.間欠的なびっこはひかないかもしれません。
(腰痛：腰部脊柱管狭窄症の患者の多くは.腰痛の既往があるか.腰痛を伴っている。 痛みは通常軽度で.ベッド上安静で緩和または消失し.腰椎前屈の制限はなく.後伸展も制限されることが多い。
(神経根の圧迫症状・徴候：神経根管狭窄は.神経根の圧迫や刺激に対応した症状・徴候を引き起こします。 患者さんの中には.断続的な跛行を呈する方もいれば.痛みの程度は様々ですが.主に痛み.しびれ.腫れ.しびれなどの神経根症状が放射線学的に持続する方もいます。 神経根症状の発生部位は.圧迫された神経根と関連しており.対応する神経根分布部位のピンポイント感覚の低下.異常痛覚.筋力の低下.腱反射の異常として現れます。
(4) 馬尾神経の圧迫：腰部脊柱管狭窄症により馬尾神経が圧迫され.鞍部症状や括約筋症状.重症の場合は腸や性器障害の症状が現れることがあります。
腰部脊柱管狭窄症の診断：正確な局所診断.質的診断.量的診断を行うために.臨床症状に応じて各種投影法によるX線平行撮影.脊髄撮影.CTスキャン.CT脊髄撮影.MRIなどの適切な補助検査が選択されるべきである。 腰椎椎間板ヘルニアとの大きな違いは.腰椎椎間板ヘルニアは間欠性跛行が通常ないこと.客観的検査と一致しない不定愁訴と腰椎背部伸展制限の3大症状があること.腰椎椎間板ヘルニアの屈曲テストと直下挙足テストはほとんどが陽性で.腰椎狭窄症の場合は陰性であることである。 また.腰部脊柱管狭窄症はCT.MRI.脊髄造影で脊柱管の矢状符号が正常でないのに対し.腰部椎間板ヘルニアはそうでないという点で.画像上.腰部椎間板ヘルニアとより明確に区別することができるのである。 この2つは別々の病気ですが.同時に何らかの関連性があり.一緒に発症することもあり.併発する割合もかなり高いので.混同されがちなのでしょう。 これは.腰椎椎間板ヘルニアの後期において.対応する小関節が炎症性滑膜滲出反応を起こし.関節軟骨が摩耗し.椎体後外側境界部や関節隆起部に過形成骨片が発生し.腰部脊柱管狭窄症を二次的に引き起こすためであると考えられます。 この2つの疾患が同時に発生した場合.患者は両方の症状や徴候を示すことがあり.臨床診断は難しくない。