質問1：TORCHスクリーニングは先天性異常の診断が可能ですか？
いいえ。TORCHスクリーニングは妊婦の感染診断であるため.胎児の感染や発達障害の有無を懸念することができます。 スクリーニングは.集団（妊婦）の中で病気（ウイルス）のリスクのある人（感染者）をスクリーニングし.後者を診断（胎児感染の診断）し.病気（ウイルス）の患者（胎児）またはキャリア（妊婦）に予防と治療の目的で介入するものです。
質問2：TORCH感染に共通する特徴は？
1.母子感染で.T1では胎児リスク.T3では新生児リスクがあります。
2.妊婦は無症状かごく軽い症状である。
3.ウイルスが胎盤を通して子宮内感染を起こし.早産.流産.死産.奇形などを引き起こす可能性がある。
4.産道や母乳を通して新生児に感染し.新生児の多臓器・器官障害や精神遅滞を引き起こす可能性があります。
5.妊婦が感染しても.必ずしも胎児に感染するとは限らず.胎児の感染が必ずしも先天性異常の原因になるわけではありません。
質問3：TORCH感染症の違いは何ですか？
トキソプラズマ.風疹ウイルス.サイトメガロウイルス.単純ヘルペスウイルスの生物感染後の血清学的変化は様々で（図2）.抗体の変化も同様であり.正しい判断のためには抗体の変化の程度を数値化する必要があります。
質問4：TORCH感染症検査の指標は.それぞれどのような臨床的意味合いがあるのでしょうか？
1.直接的な指標（ウイルス抗原.ウイルスDNA.ウイルスRNAウイルス培養）は.ウイルスそのものを検出するもので.複製パターンや潜伏場所などのウイルスの特徴に関係し.診断に適している。
2.間接指標（IgG.IgM）は.ウイルスが身体を刺激した後に身体から発生する免疫反応を検出し.個人の免疫機能に関連し.スクリーニングや免疫状態の評価に適しています。
質問5：妊娠中の感染症は何種類あるのでしょうか？
妊娠中の感染症は.初感染（一次感染）.既往感染.再発感染.再感染に分類され.その概念を混同しないようにすることが必要です。
1.一次感染とは.一次感染とも呼ばれ.妊婦の血清中のウイルス特異抗体IgGが初めて陽性となり.前回の血清検査が陰性である場合を一次感染と呼びます。 一次感染の判定に使用できるのは.過去のスクリーニング検査で陰性の結果が記録されているもの（または妊婦の保存血清検体）のみです。
IgG抗体検査が陽性の場合.IgG抗体親和性測定法により.急性初感染.既往感染.再発感染の区別.初感染時期の推定.すなわち検査結果が高親和性の場合.初感染時期は3ヶ月前と判定することができます。
2.過去感染：体内にウイルスが感染し.抗体が作られた状態.またはウイルスが潜伏して休眠している状態です。
3.再発感染/二次感染：宿主の免疫機能の存在下でウイルスが断続的に排泄され.内因性ウイルスの潜伏状態の再活性化が起こる。
4.再感染：免疫のある個体が外来性の新型ウイルスに曝露されることで再感染が起こる。 血清学的な方法では再感染と区別することはできず.ウイルス分離や分子生物学的な方法によってのみ区別することができる。
5.先天性感染症（congenitalinfections）：ウイルスの胎盤を介した感染の結果です。 母体での初感染や再発感染により.胎児にウイルスが感染し.胎児の先天性感染となる。
質問6：スクリーニング検査のIgGとIgMはなぜ同時に行う必要があるのか？
IgGとIgMのスクリーニング検査は同時に行うべきで.IgMだけではしばしば不正確な結果が出るからです。IgMが陽性でも最近の感染を証明するには十分ではなく.集団によっては感染後数年間IgMが存在することもあり.IgM陽性だけでは診断がつきません。 IgMは.長年感染している一部の人に見られることが多く.IgM値は低く安定していることが多く.しばしばIgG値の陽性を伴い.それも安定していることがあります。 キットから得られるIgMの結果は正しいが.その人が急性感染症に罹患していることを示すものではなく.IgMのみを単独で検査した場合には誤解を招くことになる。
2.IgMの偽陽性：これは主にリウマトイド因子（RF）.交差反応.ポリクローナル刺激の影響によるもので.免疫学的測定法自体の固有の限界により.キットの結果が正しくなくなり.完全に回避することはできません。
上記2つの条件による非急性感染症のIgM陽性結果は.これらの人々が急性感染症を経験していないため.臨床診断に混乱をきたす可能性があります。 しかし.この問題は.IgG検査と定量検査試薬の使用により.十分に改善される可能性があります。
初回検査がIgM陽性/IgG陰性の場合.15日～1ヶ月後の2回目の検査では.この状態のままかIgMが陰性化.つまりIgGの血清学的変換が起こらない。初回検査がIgM陽性または/IgG陽性の場合.15日～1ヶ月後の2回目の検査では.これら二つの指標の値に大きな変化がない傾向にある。 特にIgGは.感染症が再発したわけではないので.安定した値を維持することができます。
質問7：なぜ妊娠中のTORCHスクリーニングはタイムセンシティブなのでしょうか？
ウイルスによってスクリーニングの対象が異なり.スクリーニングを行う妊娠週にも異なる要件があり.それなしでは結果が無意味になることが多いからです。 妊娠初期にスクリーニングしても意味があるウイルスもあれば.妊娠後期にスクリーニングしても意味があるウイルスもある。
質問8：抗体スクリーニングに絶対的な基準値がないのはなぜですか？
ウイルス感染に対する免疫反応の違いから.体内の抗体レベルには大きなばらつきがあり.トーチウイルス感染はダイナミックな母体-胎児プロセスであるため.各時期の決定的な基準値がありません。 例えば.IgGが4倍になると.再発や再感染の指標とされることが多いようです。
質問9：なぜ定量分析は先進的であり.TORCHスクリーニングの最良の選択肢なのでしょうか？
1.初感染や妊娠中の再発感染では.体内のIgGやIgMの産生が急激に変化するため.濃度変化の定量分析でなければ検出できないからです。
2.定量分析により.偽陽性.偽陰性を検出することができます。
3.妊娠前にベースラインの免疫状態評価を受けたことのない妊婦の場合.2つの時点（T1.T2）を選んでIgGまたはIgM濃度（C1.C2）を検出し.単位時間あたりの濃度変化の勾配を計算することは.ウイルスによる生体への攻撃に対する特定の免疫反応の検出に有効ですが.基準値がなく.C2/C1＞4倍が一般的となります。 全ては定量的なアッセイを前提としなければならない。
質問10：なぜ妊娠中にCMVのスクリーニングを受ける必要があるのですか？
CMVは子宮内感染の最も一般的な原因であり.生児における有病率は0,2％～2,2％です。 感染は感音性難聴や精神遅滞の一般的な原因となっています。
妊婦のスクリーニングは.医師による免疫状態の把握.IgG陰性妊婦への妊娠中の感染予防のための健康教育.初感染予防のための動的モニタリングと観察につながります。 妊娠初期と後期にIgG陽性妊婦のウイルスDNA複製モニタリングを行うことで.胎盤を介した先天性感染や産道や母乳を介した新生児感染を引き起こす再発を防ぐ。
母親の免疫力が高い（IgG陽性）にもかかわらず.乳児が先天性CMV感染症を発症することがあります。 母体における初感染と再発感染の両方が.胎児における症候性CMV感染につながる可能性があります。 また.免疫のない母親から生まれた赤ちゃんの中には.先天性CMV感染症にかかり.中枢神経系に障害を持つ人もいます。
妊婦のスクリーニングは.医師が妊婦の感染の種類を診断するのに役立ち.胎児の出生前診断の効果的な時期を選択することができます。 早期発見.早期介入を実現することができるのです。
質問11：妊娠中の初回および再発CMV感染症の診断はどのように行われますか？
ヒトのCMV初感染後.ウイルスは休眠期に入り.体内で潜伏しています。 このウイルスが体内で再活性化することがあり.これを再発（二次）感染と呼びます。 また.外来性の新型ウイルスにさらされた免疫のある人では.再感染が起こることがあります。 したがって.再発または再感染とは.宿主の免疫状態においてウイルスが断続的に分泌されることと定義される。
これは.内因性ウイルスの再活性化または外因性新種ウイルスへの宿主の暴露によるものかもしれません。 再発感染と再感染は血清学的検査では区別できず.ウイルスの分離と分子生物学的方法による検出によってのみ区別できる。 米国ではCMVIgG陽性の健康な女性の3分の1が.3年以内に新型CMVに再感染すると言われています。
妊娠中のCMV初感染を診断する血清学的方法：
1.IgM陽性＋定量IgG検査で上昇.15日後に陽性に転換.血清転換が起こる＝初感染。
2.IgM陽性＋IgGとの親和性が低い（≦16週）＝初感染。 妊娠前の免疫状態が不明な場合は.特異的なIgM抗体の検出をもとに初感染と診断する。 しかし.IgM抗体は再発感染の10%で検出され.初感染から数ヶ月後の血清でも検出されることがある。 したがって.IgM抗体陽性の集団には.妊娠前の初感染と再発感染の両方が含まれる可能性があり.また.長期間にわたってIgM抗体陽性を保持していることによる偽陽性の可能性もあります。
IgG抗体の親和性解析は.CMV感染が3ヶ月以内に起こったかどうかを知るのに役立ちます。すなわち.検査結果が高親和性であれば.初感染は3ヶ月以前に起こったと判断でき.多くの場合.以前の感染を示唆します。検査結果が低親和性であれば.CMV初感染は3ヶ月以内に起こった可能性が高く.多くの場合.急性初感染を示唆しています。 ウイルスDNAの検査は.ウイルスの複製を検出するのに役立ちますが.再発感染か初感染かを区別することはできません；IgG抗体が陽性の人だけが再発感染を示すことがあります。
通常.親和性指数が30％未満であれば.最近の初感染（3ヶ月以内）を強く示唆する。 したがって.妊娠中の初感染の血清学的診断は.主にセロコンバージョン現象（以前は血清陰性だった妊婦に特異的IgG抗体が存在すること）または低親和性IgG抗体を伴うウイルス特異的IgM抗体の検出に基づいている。
妊娠前にIgG抗体があるがIgM抗体がなく.妊娠中にIgG抗体価の著しい上昇と高いIgG親和性（特異的IgM抗体の存在の有無にかかわらず）を示す妊婦は.再発感染と考えることができる。
妊娠中の非初感染（再発・再感染）の診断：
1.IgM陽性＋IgG陽性＋高親和性（≦16週）＝非初感染の可能性が高くなります。
2.IgG陽性.IgM陽性/陰性＋高親和性（≦16週）＋尿/分泌物/血液からCMV検出（分離ウイルスまたはPCR）＝非初感染となる。
3.CMV特異的IgGの4倍上昇＝非一次感染
質問12：先天性CMV感染とは何ですか？ 先天性CMV感染症はどのような結果をもたらすのでしょうか？
先天性感染は.胎盤を介したCMVの垂直感染に起因します。 妊婦から胎児に垂直感染するのは.初感染と二次感染のどちらかである。 初感染後.妊娠中に子宮内垂直感染する確率は30～40％.再発感染後はこの確率は1％に過ぎません。 しかし.2009年にCDCが発表した胎児先天性異常の統計解析によると.妊娠中のCMV感染の再発率は75％で.CMV感染による先天性異常が1番目に多いことが示されています。
妊娠中のCMV感染再発は.特に妊娠前の感染率が95％である中国人妊婦において大きな要因であり.先天性感染児の10～15％が子宮内発育遅延.小頭症.肝脾腫.打撲.黄疸.脈絡網膜炎.血小板減少.貧血などの症状を持って誕生することになる。
これらの乳児の20-30%は.主にびまん性血管内凝固.肝機能異常.繰り返される細菌感染によって死亡します。 先天性CMV感染症のほとんどの乳児（85～90％）は.出生時に徴候や症状を示しませんが.これらの乳児の5～15％は.感音性難聴.精神運動遅滞.視覚障害などの後遺症を発症します。
質問13：胎児CMV感染症の出生前診断はどのように行われますか？
胎児CMV感染症の診断は.羊水サンプルの培養とPCR検査に基づくべきです。 妊婦がCMV初感染と診断された場合.羊水中に分泌されるウイルス量が検出限界に達するのは腎性ウイルス複製後の胎児感染5～7週後であるため.母体感染7週後と妊娠20～21週後に羊水を採取し.ウイルスDNA量を検出するリアルタイム定量PCRを実施すべき。
文献上の多くの過去の報告によると.出生前診断の手術が母体感染の時期に近すぎる場合.偽陰性の結果が得られるリスクは無視できない。
再発感染例（胎児感染のリスクが低い場合）で羊水ウイルス検査を受けるかどうかについては.コンセンサスが得られていません。 しかし.再発感染例では重篤な後遺症が残る例も文献で報告されています。 したがって.再発感染例であっても.羊水穿刺による胎児CMV感染の出生前診断を検討することがあります。
質問14：胎児の血液からIgM抗体やDNAを調べることによる胎児感染症の診断が推奨されていないのはなぜですか？
臍帯穿刺のリスクが高いだけでなく.多くのCMV感染胎児は妊娠後期にしか特異的なIgM抗体を作らないため.臍帯穿刺検査では非常に感度が悪いからです。 妊娠20-21週では.胎児血液IgMの感度は50-80％.胎児血液DNAの感度は40-90％ですが.羊水DNAの特異性と精度は100％になることがあります。
質問15：CMV-DNA検査に母体血を使用することは.なぜ初感染時には推奨されないのでしょうか？
その理由は.初感染妊婦の血液中のCMV-DNAの陽性率は33.3％であり.健康なIgG陽性女性の血液中のCMV-DNAの陽性率も33.3％であるためであります。 したがって.妊婦の血液中のCMV-DNAを感染症の診断に用いることは.信頼性に欠ける。
質問16：CMV感染症診断後の胎児の管理はどうするのか？
CMV感染の出生前診断は羊水検査（ウイルス分離やPCRなど）に限られているため.胎児が出生時に症状を呈するかどうかを予測することはできません。 したがって.胎児感染が診断されたら.妊婦は2～4週間間隔で一連の超音波検査を受け.子宮内発育遅延.脳室拡張.小頭症.頭蓋内石灰化巣.腹水や胸水.胎児水腫.低・高ヒドラムニオ.腸管エコー源性の増強などのCMV感染の兆候を検出し.胎児の予後予測に役立てる必要があります。
この系統的な超音波検査は.資格を持った出生前診断センターで実施する必要があります。 胎児高解像度磁気共鳴画像は.特に超音波検査で頭蓋の異常が見つかった場合.予後の評価に役立つかもしれません。
しかし.磁気共鳴画像から胎児CMV感染に関する有効な情報が得られるかどうかは.まだ確定していない。 予後指標としての羊水中のウイルス量の臨床的意義については.いくつかの研究が報告されており.羊水試料中のCMV-DNA量値は.無症状胎児よりも有症状胎児の方が有意に高いことが示されています。
しかし.両グループの負荷値には大きな重複があります。 したがって.羊水中のCMVDNAの定量的な測定が.CMV感染の予後指標として使用できるかどうかは.まだ証明されていない。
質問17：妊娠中の女性が.妊娠前に抗体検査を受けることが望ましいのはなぜですか？
風疹は風しんとも呼ばれ.小児疾患の一つです。 通常.妊娠していない場合は.軽度の自己限定的な疾患として現れます。 しかし.妊娠した場合.このウイルスは発育中の胎児に壊滅的な影響を与え.予測不可能な流産や重度の先天性奇形に直結する可能性があります。 妊娠前の抗体検査でRVに対する免疫があるかどうかを調べ.もしない場合（IgG陰性）.ワクチン接種を行い.抗体ができるまで妊娠を延期することができます。 ワクチン接種または自然獲得免疫により.一般的に子宮内感染から胎児を保護することができます。
質問18：先天性風疹症候群（CRS）とは何ですか？ 最も一般的な先天性障害であり.症状の発現が遅い？
CRSは.胎内RV感染による新生児症状で.多臓器系の病変を持つ胎児を表します。胎盤を介したRVの垂直感染は.発達中の胎児にとって非常に危険で.自然流産.胎児感染.死産.胎児成長遅延を招きます。 CRSの小児の多くは持続的な神経運動障害を呈し.後に肺炎.糖尿病.甲状腺機能障害.進行性ホロプロセンチファリーを発症することがあります。 表3 風疹ウイルス感染による出生時の症状と晩期臨床症状
胎盤のRV感染は.発育中の胎児の血管系を介して広がり.発育中の臓器に血管細胞障害と局所虚血症を引き起こす。 胎児の感染率と先天異常の発生率は.表4に示すように.母体感染時の妊娠週数と関連しています。
妊娠初期に母体感染・曝露した場合.胎児の感染率は約80％.妊娠後期・中期には25％に減少.後期には再び増加し.妊娠27～30週では35％.妊娠36週以降はほぼ100％感染します。 したがって.母体感染に伴う先天性異常のリスクは妊娠16週に限られ.妊娠20週以降の感染によるCRSのリスクは最小である。 妊娠後期の感染による後遺症は.胎児発育遅延（FGR）のみである可能性があります。 受精前後の母体感染もCRSのリスクを増加させることはない。 したがって.胎児のリスクと管理に関するカウンセリングは個別に行う必要がある。
ワクチン接種または母体の自然獲得免疫により.子宮内感染から胎児は一般的に保護されますが.母体がCRSに再感染することが報告されています。 したがって.先天性感染の臨床症状を示す胎児や新生児には.CRSの可能性を考慮する必要があります。 なお.妊娠12週以降の母体再感染では.CRSの症例は報告されていない。
表4 妊娠中の風疹ウイルス感染と胎児感染および先天性異常との関連
質問20：母親のRV感染症はどのように診断されるのか？
妊娠中の原発性RVの正確な診断は必須であり.多くの症例が不顕性症状であるため.血清学的検査が必要です。 血清学的検査によるRV特異的IgGとIgMの測定は.以下のように簡単で感度が高く.正確な診断方法です：
1. 急性期と回復期の血清中のRVIgG抗体価は4倍増加する。
2.RV特異的IgM抗体が陽性であること。 母体血中IgM陽性は.血清学的な変換指標.すなわち陰性から陽性へのIgG変換の存在を伴います。 母体血IgM(+)は.連続する2つの血清（15日～1ヶ月間）でIgG抗体の4倍の増加を伴う場合がある。
3.RV培養陽性（患者の臨床サンプルから分離されたウイルス）。 血清学的検査は.発疹の出現から7～15日以内に行い.2～3週間後に1回繰り返すのが最適です。
質問21：胎児のRV感染を診断することは可能でしょうか？
確立された安定した診断方法はありません。 子宮内感染の出生前診断にCVSサンプルのRV特異的PCR検査を行った報告がいくつかあります。 この報告では.羊水検体よりも絨毛検体の方が優れていることが確認されています。絨毛検体は妊娠10-12週の初期に採取できますが.羊水は妊娠18-20週.臍帯血は妊娠28週に採取する必要があり.胎児感染の検出はもはやあまり意味がありません。
超音波検査はCRSの診断が非常に難しく.生体計測はFGRの診断には役立ちますが.RVによる奇形の性質が異なるためCRSの診断には適しておらず.成長遅滞を示す胎児はRVを含む先天性ウイルス感染を考慮すべきです。
質問22：妊婦が風疹様疾患の兆候や症状を示し.最近RVに暴露されていたらどうしますか？
妊婦のRVへの曝露は.妊娠年齢と曝露時の免疫状態によって個別に対応する必要があります。 妊婦の急性RV感染の確認はしばしば困難であり.臨床診断は信頼性が低く.多数の症例が不顕性症状であり.他の疾患と非常に類似した臨床特徴を有しています。 図3は.曝露された妊婦または風疹に類似した症状を有する妊婦の管理に関するガイドラインである。 妊婦が風疹に似た症状を持つか.最近RVに暴露された場合は.妊娠週数と免疫状態を判断する必要があります。
RVに暴露されてから5週間後.または発疹の出現から4週間後に発症した妊婦の場合は診断が困難です。 IgG抗体が陰性であれば.RVに対して感受性が高いということになります。 従って.最近感染したことを示す証拠はありません。 IgG抗体が陽性で以前の感染を示す場合.抗体レベルが低い時であり.遠隔感染を示唆しますが.感染の時期や胎児感染のリスクの判断は困難です。 IgMの測定やIgG抗体の測定を繰り返し.著しい上昇や下降を確認することが推奨されます。
質問23：予防接種は妊娠中でも受けられるのでしょうか？ 妊娠初期に誤って接種してしまった場合や.接種後すぐに妊娠してしまった場合.妊娠を中止する必要がありますか？
風疹の予防接種の禁忌は.発熱.免疫不全.ネオマイシンアレルギー.妊娠などです。 風疹ワクチンのウイルスは.胎盤を通過して胎児に感染する可能性があります。 しかし.妊娠初期に不注意で風疹ワクチンを接種した妊婦の子孫にCRSが発生した例は報告されていません。 したがって.そのような妊婦には.妊娠の終了は推奨されません。 ワクチンによる胎児への潜在的なリスクに基づき.女性はワクチン接種後28日待ってから妊娠することが推奨されています。
質問24：なぜ妊娠中のみRVIgM抗体のスクリーニングを行うと.誤った結果が出るのでしょうか？
なぜなら.非急性期感染の陽性は.主に2つの理由で起こりうるからです：
1.真陽性：患者は何年もIgMを発現し続け.IgMレベルは低いまま安定しており.しばしばIgG陽性を伴います。
2.偽陽性：本測定法の特異性には限界があります。RVIgM抗体の基準値の範囲は.既知の陰性検体および陽性検体によって決定されます。 図4に示すように.赤線より下はクロスオーバーゾーンと呼ばれる基準法で解釈できない領域で.そのうちの約3～5%はIgMの偽陽性が問題となり.定量法を用いなければ真陽性と偽陽性を区別することができない。 主な原因としては.RF干渉.交差反応.ポリクローナル刺激などが挙げられます。
質問25：妊娠中の風疹スクリーニングでIgM抗体が陽性になった場合.どうすればよいですか？
妊娠中の風疹ウイルススクリーニングでIgM抗体が陽性になった場合は.図5のプロセスに従って管理することができます。
質問26：なぜ予防がCRSを避けるための最良の戦略なのでしょうか？
妊婦のRV感染は発育中の胎児に壊滅的な影響を与えるため.予防の鍵はすべての乳児へのユニバーサルワクチン接種と妊娠前にスクリーニングした女性のうちリスクのある人への予防接種です。 可能な限り.感染症例を診断すること。 妊娠初期から中期にかけては.IgG陽性妊婦を含め.できる限りRVへの曝露を避ける。
16週以前に発症した一次感染については.妊婦に垂直感染のリスクについてカウンセリングを行い.妊娠終了に関するアドバイスを提供すべきである。 しかし.感染した胎児に対する子宮内治療はありません。 したがって.予防がCRSを回避するための最良の戦略であることに変わりはありません。