乳房の葉状腫瘍は線維上皮性の腫瘍で.組織学的特徴により良性.接合部.悪性に分類される。
病因
本疾患の病因はまだわかっていません。 人種.年齢.地理などの要因に加え.衛生習慣.授乳.内分泌の変化などが関係している可能性もあります。 乳房の葉状腫瘍は.最初に発生することもあれば.葉状腫瘍に隣接する先行する線維腺腫の存在が証明されるケースもあり.線維腺腫から発展することもあります。
臨床的特徴
1.発生率：葉状腫瘍は乳房のしこりでは珍しく.女性の乳房のしこりの0.3～0.5％を占めます。
2.発症年齢：発症年齢は35～55歳が多く.平均40歳です。 繊維化腺より平均10歳以上高齢で診断されます。
3.発生部位：葉状腫瘍の約2/3は右乳房に発生し.その多くは外側上部に存在する。
4.臨床症状：主な症状は.触診可能な無痛性の孤立性腫瘤で.時に痛みを伴います。腫瘤の平均サイズは4～5cmで.60%以上の患者さんが10cm以上の腫瘤を有しています。 多くの患者さんは腫瘤が成長し続けていますが.長期間安定している患者さんと短期間で急速に成長する患者さんがいます。 思春期の女性では.腫瘍の自然梗塞により血性乳頭分泌物を呈することがあります。 10cmを超える大きな腫瘍は.表在性静脈瘤を伴う皮膚のつっぱりを引き起こすことがあるが.潰瘍はまれで.乳頭の後退もまれである。 腫瘍は通常.大胸筋や皮膚に浸潤せず.よく動くことができる。 腋窩リンパ節転移を伴う葉状腫瘍は5％未満と稀である。
5.乳房の高周波超音波検査：非侵襲的であり.第一選択となりうる。 包絡線を持つ高エコーの腫瘤であり.散在する嚢胞性領域を含むこともある。 超音波の特異な徴候は術前診断に役立ち.治療方針の選択に重要ですが.超音波では良性.接合部.悪性の葉状腫瘍を区別することはできません。
6.乳房の高周波X線検査
葉状腫瘍のX線検査は特異性に欠け.円形.円形類似または葉状の固い密な塊で.境界がはっきりしていて.均一な密度.造血の増加.少数の例では最小石灰化も見られます。 腫瘤は通常大きく.周囲の間質性乳腺を圧迫しているため.低濃度のハローが見られることがあります。 腫瘤が小さい場合は.線維腺腫との鑑別が困難である。 腫瘤の中には境界が不明瞭なものもありますが.周囲の腺構造の障害.隣接する皮膚の歪みや肥厚などの悪性腫瘍の徴候はなく.乳輪後方にある病変でも皮下脂肪腔が明瞭で.乳頭乳輪の後退や侵襲を起こすことはありません。 しこり内の石灰化は珍しく.ほとんどが粗い良性のもので.腋窩リンパ節は通常.著しく腫大することはありません。 現在.ほとんどの学者が.葉状乳腺腫瘍の良否は.しこりの大きさ.葉状化の程度.石灰化の有無に大きな関係はないと考えています。 結論として.中年女性が境界がはっきりした大きな葉状腫瘤を認め.短期間で急速に大きくなった場合.また.X線検査で腫瘤が円形または葉状で高密度.ハローサインと血色素の増加に囲まれ.明らかな悪性の兆候や症状がない場合は.葉状腫瘍の可能性を考慮する必要があります。
7.MRI
小葉状腫瘍の密度はT1強調では正常組織より低いか等しいが.T2強調では腫瘍影が正常組織より大きくなる。 不規則なカプセル壁と低拡散信号は.それぞれ組織内の出血性梗塞と壊死.高間質細胞増殖に対応する。 造影MRIを使用することで.良性腫瘍と悪性腫瘍の鑑別感度が向上することを報告する医師もいる。 時間的信号曲線では.1分以内の信号増強は悪性の葉状肉腫である可能性が高い。 葉状乳腺腫瘍の診断におけるMRIの価値は.まだ調査中である。
8.病理診断
細針吸引は.組織が比較的少ないため.葉状腫瘍と線維腺腫の鑑別が難しく.偽陰性や偽陽性率が高い（30％以上）ため.免疫組織化学分析を組み合わせた多点針吸引が推奨される。 それでも.最終的な臨床パラフィン結果との一致率は50.6％であり.FNAの結果は信頼できないと考える臨床医も多い。
凍結病理検査の確認率は77.8％と高く.画像診断や細胞診よりも有意に高いが.葉状腫瘍と線維腺腫の区別が難しく.悪性の葉状腫瘍成分が未分化癌と誤診されることがあり.不必要な過剰治療につながる。
葉状腫瘍の術前診断に最も有用な方法は.より多くの組織を採取できる中空芯針吸引法で.一部の学者は.葉状腫瘍の診断に対する中空芯針生検の陽性予測率は83％で.術中の凍結病理検査よりも有意に高く.術前の診断率の向上に役立つことを報告しています。 したがって.臨床的に葉状腫瘍が疑われる場合には.中空芯針吸引生検を優先し.凍結病理検査のために切除を行う必要はなく.診断に基づいて手術方法を決定することで.再手術や過剰治療の可能性を効果的に低減させることができます。
診断
術前診断は難しく.線維腺腫と誤診されることが多く.診断確定には病理検査が必要である。生物学的挙動を推測することは難しく.しこりが大きい場合.既存のしこりが急に大きくなった場合.線維腺腫に対する乳房切除術後に再発した場合.特に再発が複数回ある場合は考慮する必要があり.乳がんの診断と同じ方法で.細針吸引（FNA）.中空針生検（CNB）.超音波.マンモグラフィ.乳房MRIなどが行われる。 臨床検査.画像診断.細針吸引細胞診には確定的な意義はありませんが.現在.葉状乳腺腫瘍の術前診断には.中空針吸引が最も価値のある検査といえます。
治療
乳房の葉状腫瘍は悪性の可能性があるため.線維腺腫とは異なる治療が行われます。 手術断端は.葉状腫瘍の局所再発の最良の予後指標である。
1.手術：手術は乳房の葉状腫瘍に対する治療の主軸です。 腫瘍の再発や転移と.乳房を温存するための拡大乳房切除術や乳房切除術などの手術方法の選択には相関関係がなく.一方.腫瘍の再発の主な原因は.最初の手術による切除時に断端が陰性でないことです。
1）腫瘍が比較的小さく.十分なマージンが確保できる場合.葉状乳腺腫瘍に対しては腫瘍の拡大切除が好ましい手術方法であり.手術による切除範囲は.乳腺腫瘍から1～2cmを超えた正常乳腺組織も含むべきである。術中冷凍でマージンが陽性であることが示されれば.腫瘍を再び切除することができる。 治療法や臨床予後が異なるため.手術前に明確な診断を行い.適切な外科的治療を行うことで.不完全な切除や過剰治療を効果的に回避することができます。
2）腫瘤のみの切除：腫瘤をすぐに（マージンなしで）.あるいは数ミリのマージンで切除した場合.ほぼ5人に1人が再発し.この割合は接合部や悪性葉状腫瘍で高く.良性葉状腫瘍で低く.また良性葉状腫瘍の再切除が困難であったり乳房を変形させる場合は「様子見」戦略も検討されます。
3）良性病変が局所切除後に再発した場合.あるいは何度も再発した場合は.悪性として治療する必要があります。
4）葉状腫瘍の再発は.大規模な再切除が必要であり.場合によっては乳房全摘出が必要である。
2.その他の治療法
放射線治療や全身療法は証明されていませんが.考慮する必要があります。 原発性葉状腫瘍の初期治療では放射線治療は必要ないが.より浸潤性の高い病変の二次.三次的な局所再発は壊滅的な影響を与えるため.大量切除や乳房切除後に局所再発した患者には二次外科的切除後に胸壁補助放射線治療も実施する必要がある。
全身性補助療法の使用による有効性は.現在のところ不明である。 転移性葉状腫瘍に対して全身性補助療法を行う場合は.乳腺腫瘍の治療原則よりもむしろ肉腫の治療原則に従うべきである。
フォローアップ
乳房の検査と画像診断は.葉切除後5年間は年2回.5年以降は年1回行う。 画像診断は通常超音波検査で行い.腫瘍遺残の位置で腫瘍の再発を容易に発見することができます。 乳腺が密で量が多い場合.超音波で発見できないようなしこりは.乳房のMR検査が必要になります。 MR検査は術後1年以内に行い.しこりが急速に大きくなる場合や悪性が疑われる場合は.MR検査から手術までの間隔を短くすることが必要です。