関節リウマチの研究が進むにつれ.異なるターゲットに対する生物学的製剤が臨床で使用されています。2015年3月.BMJ誌に掲載された多施設共同研究により.活動性関節リウマチ患者の治療において.合成疾患修飾薬の併用集中置換戦略は腫瘍壊死因子阻害薬に非劣るが実質低額であることが示されました。 目的：初回メトトレキサートおよび他の合成疾患修飾薬に抵抗性の活動性関節リウマチ患者において.合成疾患修飾薬による低コストの集中併用療法と腫瘍壊死因子阻害薬などの高コストの生物学的製剤とで.同様の臨床結果を達成できるかどうかを明らかにする。 デザイン：12ヶ月以上の期間を持つ.オープンプラグマティック無作為化.多施設.2群非劣性試験。 試験地：英国内の24のリウマチ科クリニック。 対象：英国の現行ガイドラインに基づき.腫瘍壊死因子阻害剤の投与に適した関節リウマチ患者を.腫瘍壊死因子阻害剤戦略または疾患修飾薬併用治療戦略のいずれかに無作為に割り付けた。 介入：生物学的戦略：腫瘍壊死因子を開始し.非反応者は6ヶ月以内に生物学的製剤を再投与する。 代替戦略：疾患修飾薬併用療法を開始する；非応答者は6ヶ月後に腫瘍壊死因子阻害薬を使用する。 主要評価項目：主要評価項目：Patient Recorded Health Assessment Questionnaireで測定した12ヵ月目の障害の軽減.生物学的戦略と比較して併用療法の非劣性マージンは0.22（範囲0.00～3.00）であった。 副次的アウトカム：QOL.関節損傷.疾患活動性.有害事象.コスト。 intention-to-treat解析の欠測データについては.多重補間を用いて解析した。 結果：432名の患者がスクリーニングされ.107名が腫瘍壊死因子阻害剤投与群に無作為に割り付けられ.101名が投与を開始.107名が薬剤併用戦略群に無作為に割り付けられ.104名が投与を開始した。 初期評価はすべて同様であった。16名の患者がフォローアップから失われ（腫瘍壊死因子戦略群7名.併用薬戦略群9名）.42名が介入を中止したが.引き続きフォローアップを受けた（それぞれ.19名.23名）。 主要評価項目は.健康評価アンケートの平均スコアが腫瘍壊死因子戦略群で-0.30.代替薬併用戦略群で-0.45低下したことである。調整前の線形回帰分析における群間差は代替薬併用戦略に有利に働いた。 平均差は-0.14で.95％信頼区間（-0.29～0.01）は事前に定義された非劣性境界値0.22を下回った。QOLや疾患経過など12ヵ月改善時の副次評価項目は.両戦略で同様だった。 初期の疾患活動性の低下は生物学的戦略群でより大きかったが.この差は6ヵ月以降も持続しなかった。72例の寛解（生物学的戦略44例.代替戦略36例）.28例の重篤な有害事象（それぞれ18例.10例）.毒性による治療中止は両群でそれぞれ6例.10例。