がん患者にとって.下痢の発生は一般に複数の要因によるものであり.中には因果関係のあるものさえあるため.病因や原因因子の解析は治療効果に直結する。 ここでは.腫瘍科における「下痢」の起源をたどり.病因による下痢のメカニズムを調べ.病態生理の観点から簡単に分析し.ツルを追って正しい薬を処方し.腫瘍科の下痢治療の指針としたい。 下痢の病態の基本は.一方では消化管の機能低下や障害による分泌物の増加.他方では吸収の低下や動態の加速により.便が細くなり.便の回数が増え.やがて下痢が発生することである。 定量的な指標としては.1日3回以上の液状便の解消.または1日総量200g以上.含水率80％以上の便の解消があげられる。病態生理学的には.下痢は分泌性.滲出性.浸透圧性.運動性.吸収不良性の5つのタイプに分類されます。 腫瘍内科ではどのような病態の下痢が起こるのでしょうか？ I. 治療関連下痢 （1）化学療法誘発性下痢（CTID） 下痢は化学療法の副作用としてよく知られています。腸管粘膜は細胞分裂や増殖が速く.細胞障害性抗腫瘍薬によって容易に損傷や阻害を受けるため.分泌の増加や再吸収の低下.腸管内の体液バランスの乱れなどが起こります。 化学療法中または過去2週間以内に化学療法を受けた患者における下痢の発現には.臨床上十分な注意を払う必要がある。フルオロウラシル.メトトレキサート.シタラビン.ドキソルビシン.分子標的薬（イレッサ.アービタックス）は下痢の原因となり.通常量のフルオロウラシルを5日間連続使用した場合の下痢の発生率は35～85％に達する可能性がある。早期発症型の下痢は.イリノテカンの滴定終了時またはその直後に起こり.主にコリン作動性神経の興奮性亢進に関連し.これに対しては抗コリン性の対症療法が有効である。晩期発症型の下痢は.通常薬剤投与後24時間以内に起こり.血中のCPT-11（SN-38）の中間代謝物のピーク濃度.浸透.分泌.浸出の3機構に関わる水および電解質の吸収不良とムチンの高分泌とに関連がある。 (2) 放射線治療に伴う下痢 小腸の放射線治療でも直腸の放射線治療でも下痢は起こりうるが.その中でも放射線性直腸炎による下痢が多い。放射線性直腸炎は.直腸癌や子宮頸癌に対する骨盤内放射線治療でよく見られる合併症である。 初期の急性直腸炎反応：細胞分裂が早く.細胞周期が短い腸粘膜上皮は特に放射能に対して敏感である。放射線は腸管表面上皮の再生障害.毛細血管の滲出.粘膜のバリア機能に影響を与え.正常な吸収機能も影響を受け.短期間で水様性下痢.直腸粘膜浮腫.腸管痙攣.腸管蠕動運動亢進を引き起こす；遅延性直腸炎を引き起こす。放射線は.血管内皮細胞を膨潤させ泡沫状の変化を形成させ.虚血性壊死を引き起こし.さらに線維化.瘢痕化.腸壁の変形を引き起こし.筋収縮と運動の前進に影響を与え.通常放射線治療後1年以内または数年以内に発症することもある。 (3)手術 外科的な理由で腸管の一部を切除し.腸管機能の変化や吸収面積の減少が起こり.吸収不良や運動性下痢を起こすことがある。術後の患者は.腸管粘膜上皮細胞の損傷.細菌叢の障害.抗生物質治療.急性ストレス反応などにより下痢を起こすことがある。 第二に.腫瘍による下痢 神経内分泌腫瘍は高濃度の分泌促進ホルモンを産生し.腸管粘膜の分泌を促進することがある。主にカルチノイド症候群.ガストリノーマ.VIP腫瘍.甲状腺髄質腫瘍など。腫瘍潰瘍や治療による併発も腸内分泌を増加させることがある。 感染性下痢 化学療法剤による骨髄抑制.腫瘍患者の免疫機能の低下.正常な腸内細菌叢の活発な増殖.腸内感染の発生.滲出性下痢の引き金となる；不潔な食事.不潔な場所との接触.病原微生物の感染による下痢；治療による抗生物質の長期使用.腸内細菌叢の異常.直接または間接的に下痢の発生につながる可能性があります。 腫瘍内科で下痢をキャッチする糸口は？ (1) 下痢の患者さんに対しては，下痢の特徴（期間，排便回数，頻度，便の性状），化学療法薬の投与状況，食事内容を詳細に記録するだけでなく，発熱，切迫感，腹痛，やせ，著しい水分損失などの随伴症状・徴候を評価する。(2) 水分喪失の随伴症状・徴候を評価すること 便検査.血液像.腎機能.水分.電解質.酸塩基.内視鏡検査を中心とした検査・補助検査により.下痢の具体的原因・機序を特定すること。 結論として.がん領域における下痢の原因を認識し.早期発見.包括的評価.早期治療を実現し.特に.重症下痢を発症するリスクの高い患者を特定することが重要である。