非小細胞肺癌と小細胞肺癌の診断と治療に関する最新のガイドライン ACCP第3版
肺がんに関連する死亡数は.次の4つの悪性腫瘍の合計による死亡率を上回っています。 CHEST誌は.エビデンスに基づく肺癌の診断と治療に関するACCPガイドラインの第3版を発表しました。 ここでは.肺がんの治療をトピックとして.体系的に分析し.まとめました。
ステージIおよびステージIIのNSCLCの治療法
ステージIおよびIIのNSCLCの治療では.外科的切除が依然として最も基本的な治療法ですが.この患者群の管理パラダイムは非常に多くの変化を遂げつつあります。 CTスキャン技術の普及により.早期の肺がんや小さなすりガラス状の結節も発見できるようになり.早期肺がんの治療に肺分割切除術や定位放射線照射法が徐々に適用されつつあります。
臨床的に診断されたI期およびII期のNSCLC患者には.手術の禁忌がなければまず手術が推奨される（証拠レベル：1B）；非外科的治療（例えば.高周波アブレーションまたは定位放射線治療）は.胸部腫瘍医または集学的チームによる評価後に検討されうる（証拠レベル：2C）。
臨床的に診断されたステージIのNSCLC患者では.低侵襲の胸腔鏡下切除術が開腹による肺切除術よりも望ましい場合がある（証拠レベル：2C）。 I期またはII期のNSCLC患者では.手術中に縦隔リンパ節を系統的にサンプリングして郭清することが.リンパ節の選択的サンプリングまたはサンプリングなしよりも望ましい（証拠レベル：1B）。また.I期のNSCLC患者では.術中の肺門リンパ節および縦隔リンパ節のサンプリングが転移を示唆しない場合は.さらなる縦隔リンパ節郭清によって生存率が向上することはない（証拠レベル：2A）。 しかし.II期のNSCLC患者における開腹手術では.単純なリンパ節サンプリングよりも系統的なリンパ節郭清を選択すべきである（証拠レベル：2B）。 肺門に位置する腫瘍病変は.完全切除が可能であれば.スリーブ切除を選択してもよく.肺全摘術は必須ではない（証拠レベル：2C）。
I期またはII期のNSCLCが臨床的に診断され外科的切除が行われる場合.肺葉切除術が分肺切除術よりも推奨される（証拠レベル：1B）。I期のNSCLC患者では.肺機能低下または併存疾患により肺葉切除が耐えられない場合.性分肺切除が外科的以外の治療よりも優先される（証拠レベル：1B）。 一方.肺区域切除では.2cm未満の腫瘤の場合.切断端は腫瘍焦点から最大腫瘍径以上の距離にあるべきであり.2cmを超える腫瘤の場合.切断端は腫瘍焦点から少なくとも2cmであるべきであり.これにより切断端陽性および局所再発の可能性を最小限にすることができる（証拠レベル：1C）。 周術期死亡のリスクが有意に高い症例では.肺葉切除術ではなく.肺分節切除術を行うべきである（証拠レベル：2C）。 また.臨床診断がⅠ期で.2cm以下のground glass nodular shadowの場合.肺分枝切除を検討することもある（証拠レベル：2C）。
臨床的に診断されたステージIのNSCLCで手術に耐えられない患者には.定位放射線療法または楔状切除術が手術をしない場合よりも望ましい（証拠レベル：2C）。
術後IA期またはIB期のNSCLC患者には.術後補助化学療法を行わずに治療することができる（証拠レベル：1B）。 PSスコアが良好な術後IIA期またはIIB期（N1）のNSCLC患者には.術後に白金製剤ベースの併用化学療法が必要である（証拠レベル：1A）。
ステージIIIのNSCLCの治療
III期のNSCLC患者は.部分的に切除可能な腫瘍病変そのものだけでなく.潜伏性の顕微鏡的結節や.切除不能な巨大結節病変を呈する異質な集団である。
浸潤性III期NSCLC（N2.3）でPSスコア0-1の場合.病勢治癒を目指した治療法の選択が必要であり.放射線治療単独は推奨できず（証拠レベル：1A）.白金系化学療法と放射線治療（60-66Gy）の併用が必要です。 患者の体重減少が大きくない場合は.放射線治療の併用を選択すべきです。 放射線治療順次併用療法（エビデンスレベル：1A）。 同時進行の放射線治療で完全寛解を達成した浸潤性III期NSCLC（N2.3）に対しては.予防的頭蓋照射を推奨しない（証拠レベル：2C）。
浸潤性III期NSCLC（N2.3）でPSスコア2.有意な体重減少（10％以上の減少）の場合でも.放射線治療の同時併用を検討することができるが.放射線治療の同時併用の利点と害を十分に評価する必要がある（証拠レベル：2C）。 PSスコアが3-4の場合.併発病変がある場合.病変自体が重篤で治癒的治療が困難な場合は.緩和的放射線治療が推奨されます。 放射線治療の線量と形式の選択は.医師の判断と患者の必要性に基づいて行うべきである（証拠レベル：1C）。
孤立性N2リンパ節転移を有し.術前ステージがIIIAの患者には.統合された集学的チームが患者の治療計画を策定することが推奨される（証拠レベル：1C）。 手術または放射線治療単独よりも放射線治療または導入化学療法を同時に併用する選択が推奨され（証拠レベル：1A）.手術と術後補助化学療法を併用する選択は一般に推奨されない（証拠レベル：1B）。 : 1C).
外科的切除を選択したIII期NSCLC患者には.系統的な縦隔リンパ節サンプリングと郭清が必要である（証拠レベル：1B）。 術中に潜在性N2リンパ節転移が見つかった場合.リンパ節および原発巣の完全切除はまだ可能であり.肺切除とリンパ節郭清を開始する必要がある（証拠レベル：2C）。 N2リンパ節転移が潜在する切除されたNSCLC（IIIA期）で.PSスコアが良好な場合は.白金製剤ベースの併用術後補助化学療法が推奨されます（エビデンスレベル：1A）。
R0切除したNSCLCに潜在性N2リンパ節転移が見つかった患者は.局所再発が強く疑われる場合.順次補助放射線治療を行うことができる（エビデンスレベル：2C 術中潜在性N2リンパ節転移（IIIA期）が不完全（R1.2）であると判明した患者は術後に補助放射線治療を同時に行うことが推奨される（エビデンスレベル：2C）
ステージIVのNSCLCの治療
肺がん患者の約40％は.確定診断時にステージIVであると言われています。 新たな臨床試験の結果が続々と発表される中.2013年版ガイドラインでは.ステージIVのNSCLCの治療について以下のように推奨しています。
患者さんのPSスコアと組織型から適切な治療レジメンを選択します。 PSスコアが良好なステージIVのNSCLCでは.生存.予後.QOLの改善において最善の支持療法よりも優れていることからプラチナ製剤による2剤併用化学療法（証拠レベル：1A）.QOLと生存を改善するために早期緩和治療が推奨されています（証拠レベル：2 B）.しかし.第3の細胞毒性化学療法剤の追加は.生存利益をもたらさないだけでなく.有害である可能性もあるため.推奨されない（証拠レベル：1A）。
ステージIVの非扁平上皮NSCLCでは.喀血や脳転移がなければ.ベバシズマブとカルボプラチンおよびパクリタキセルの併用は生存率を改善する可能性があり.これらの患者に対する治療選択肢として検討することができます（証拠レベル: 1A）。 脳転移があり.治療後に脳転移が安定している場合.ベバシズマブと白金製剤を含む化学療法の併用による初回治療は安全です（エビデンスレベル：2B）。
IV期の非扁平上皮NSCLCでは.ペメトレキセドと白金製剤の併用療法を4サイクル行って病勢が安定した場合.ペメトレキセド維持療法が推奨され（証拠レベル：2B）.ペメトレキセドを用いない白金製剤含有2剤併用化学療法を4サイクル行って病勢が安定した場合もペメトレキセド維持療法が推奨される（証拠レベル：2B）。 エルロチニブの維持療法は.白金製剤を含む2剤併用化学療法を4サイクル終了した時点で病勢が安定している患者にも推奨されます（エビデンスレベル：2B）。
上皮成長因子受容体（EGFR）変異陽性のステージ IV NSCLC に対して.EGFR-TKI（ゲフィチニブ.エルロチニブ）の初回投与は.プラチナ製剤を含む二剤併用化学療法よりも優れた治療効果.PFS.低毒性と関連しています（証拠レベル: 1A）。
ステージIVのNSCLC患者に対しては.ペメトレキセド以外の薬物変更による維持療法は.薬物変更によってOSが延長されないため.推奨されません（証拠レベル：1B）。 セツキシマブと化学療法との併用は.臨床試験を除いて推奨されていない（証拠レベル：2B）。
PSスコアが良好（0～2）なステージIV NSCLCの2次治療および3次治療では.エルロチニブまたはドセタキセル（またはペメトレキセドなどの単剤化学療法）が推奨されています（証拠レベル:1A）。 エルロチニブの3次治療は.比較的良好な支持療法により患者生存率が向上するため.推奨されています（エビデンスレベル：1B）。
高齢者（70～79歳）のIV期NSCLCでは.PSスコアが良好で重大な併存疾患がない場合.2剤併用化学療法（カルボプラチンを毎月.パクリタキセルを毎週）が推奨される（証拠レベル:1A）。
PSスコア2（腫瘍による）のIV期NSCLC患者には.2剤併用化学療法レジメンが推奨される（証拠レベル：2B）。 スコア2以上の患者さんには.ベバシズマブと化学療法の併用は推奨されません（エビデンスレベル：2B）。
NSCLCの治療における特別な問題
このガイドラインでは.声門上溝腫瘍（Pancoast腫瘍）.二重原発結節.同一葉の多発結節.同一肺の異なる葉の結節（T4）.対側肺結節（M1a）.両肺の多発病巣.孤立脳または副腎転移などの多くの特殊条件やNSCLCのタイプについて議論し推奨を行っています。
パンコースト腫瘍
パンコースト腫瘍については.治療開始前に組織診断を受けることが推奨される（証拠レベル：1C）。
根治切除を考慮したパンコースト腫瘍では.切除不能な血管構造または硬膜外領域への腫瘍の浸潤を除外するために.胸郭入口および腕神経叢のMRIが推奨される（証拠レベル：1C）。 また.胸部外転移を除外するために.胸部外画像診断（頭部CT/MRI.全身PETまたは腹部CT.骨スキャン）を行う（証拠レベル：1C）。 手術が可能な患者さんでは.可能な限り完全切除が推奨されます（証拠レベル：1B）。 また.楔状切除の代わりとして肺葉切除が推奨される（証拠レベル：2C）。
PSスコアが良好で外科的切除が適応とされるパンコースト腫瘍の患者には.手術前にネオアジュバント化学療法が推奨される（証拠レベル：2B）。 転移のない術後パンコースト腫瘍の患者には.補助化学療法と放射線療法が推奨される（証拠レベル：2C）。 根治的治療が不可能なパンコースト腫瘍には.緩和的放射線治療が推奨される（証拠レベル：2B）。
胸壁への浸潤
胸壁に浸潤しているNSCLCの場合.根治的切除を検討する際には胸部外評価が推奨される（証拠レベル：2C）。 縦隔リンパ節への腫瘍浸潤および/または転移性病変が外科的切除の禁忌である場合.同時化学放射線療法が推奨される（証拠レベル：2C）。 腫瘍が胸壁に浸潤している場合は.転移を除き.可能な限り完全切除することが推奨される（証拠レベル：1B）。
ステージT4N0～1M0 NSCLC
根治切除を考慮したT4N0-1M0期のNSCLCには胸郭外評価が推奨される（証拠レベル：1C）。 胸郭外転移が除外され.縦隔リンパ節転移が根治手術の禁忌である場合は.侵襲的縦隔病期分類が推奨される（証拠レベル：2C）。 専門施設での切除のみが推奨される（証拠レベル：2C）。
二重の原発性結節
同じ葉に衛星リンパ節がある肺癌の疑いまたは確定診断では.臨床症状.画像.細胞診または組織診（利用できる場合）などの特徴を組み合わせて衛星リンパ節の性質を判断することが推奨される（証拠レベル：2C）。
根治切除を検討している同時化学的二重原発NSCLCには.縦隔リンパ節転移および/または転移性疾患の存在が外科的切除の禁忌であることから.侵襲的縦隔病期分類と胸郭外評価が推奨されている（証拠レベル: 1B）。
術前に疑惑がなく.術中に別の葉に2つ目のがんが見つかった場合.十分な肺組織が残っていてN2リンパ節に転移がなければ.両方のがんを切除することが推奨される（証拠レベル：2C）。
同じ葉に複数の結節がある
同じ葉に2つのリンパ節がある肺癌の疑いまたは確定診断では.もう一方のリンパ節があるため病期分類を損なうことなく.主リンパ節の胸郭外評価と縦隔リンパ節の病期分類が推奨される（証拠レベル:1C）。
NSCLCが確認され.同じ葉に別の結節があり.縦隔または遠隔転移がない患者には.肺葉切除術が推奨される（証拠レベル：1B）。
同じ側の別の葉に結節がある（T4）。
肺がんが疑われる.または確認され.同じ側の異なる葉に結節がある患者には.臨床.画像.または組織学的特徴（可能であれば）を考慮し.他葉の結節が良性病変か同期性原発かを判断するために.専門家の集学的チームが推奨されている（証拠レベル：1C）。
同じ側の異なる葉に結節を認める患者には.胸郭外評価が推奨される（証拠レベル：2C）。 侵襲的縦隔病期分類も推奨される（証拠レベル：2C）。縦隔または遠隔転移がなく.患者の肺機能保存が十分であれば.両リンパ節同時切除が推奨される（証拠レベル：1B）。
対側肺結節(M1a)
対側肺に結節がある患者には.侵襲的縦隔病期分類と胸部外評価が推奨される（証拠レベル：2C）。 縦隔や遠隔転移がなく.肺機能が十分に保たれている場合は.両肺の結節を同時に切除することが推奨される（証拠レベル：2C）。
両肺の多発性病変
両肺に複数の病変があり.それがground glass病変で悪性と疑われる患者さんでは.これを多発性肺癌と分類することが推奨されます。 多発性肺がんが疑われる場合も確定した場合も.根治的治療が推奨される（証拠レベル：2C）。 肺葉切除術が推奨され.肺機能が許すならば.すべての病変の切除が推奨される（証拠レベル：2C）。
孤立性脳転移
NSCLCに起因する孤立性脳転移を有する患者に対しては.原発部位の根治的切除が検討され.転移病変の存在が外科的切除の禁忌である場合に.侵襲的縦隔病期分類と胸郭外評価が推奨される（証拠レベル：2C）。
他の転移を伴わない切除可能なN0-1期の原発性NSCLCに対しては.原発性肺病変の切除と.脳内の孤立性転移の外科的切除または放射線外科的焼灼が推奨されている（証拠レベル：1C）。
他の転移がなく.原発性肺病変が完全に切除された非同時性原発NSCLCに対しては.脳への孤立性転移の外科的切除または放射線外科的焼灼術が推奨されている（証拠レベル：1C）。
脳内の孤立性転移に対して根治的切除を行った患者には.補助的な全脳放射線療法が推奨される（証拠レベル：2B）。 肺の原発巣の根治的切除と脳への孤立性転移を受けた患者には.補助化学療法を考慮することができる（証拠レベル：2B）。
単発の副腎転移
NSCLCから発生した孤立性副腎転移に対して根治的切除を検討する場合.侵襲的縦隔的病期分類と胸郭外評価が推奨される（証拠レベル：1C）。
他の部位からの転移を伴わない切除可能なN0～1期の同時原発NSCLCに対しては.原発性肺と孤立性副腎転移の切除が推奨される（証拠レベル：1C）。
他の部位からの転移がなく.原発性肺病変が完全切除された非併発性の原発性NSCLCに対しては.孤立性副腎転移の切除が推奨されます（証拠レベル：1C）。
副腎転移の完全切除を受けた患者さんには.補助化学療法が推奨されます（証拠レベル：2B）。
SCLCの治療法
小細胞肺がん（SCLC）は.小細胞未分化がんとも呼ばれ.早期かつ広範囲に転移する悪性度の高い肺がんである。 2007年に発表されたACCPガイドラインでは.SCLCの診断と病期分類にほとんど変更がなく.その後も治療と生存率を向上させるための変更がなかったため.ACCPガイドライン第3版ではSCLCの診断と病期分類およびその治療について解釈しています。
SCLCの病期分類
ACCPガイドライン第3版では.SCLC患者の初期病期分類.治療選択肢の改善.治療後の再病期分類.予後に対する病期評価項目とPETの役割を論じ.次のように推奨している。 身体検査.CBCおよび肝・腎機能検査.胸腹部強化CTまたは肝・副腎付き胸部CT.脳のMRIまたはCT.骨スキャン（証拠レベル：1B）。 臨床診断が限られている患者には.PETが推奨され（証拠レベル：2C）.SCLC患者にはVALSGステージングとTMNステージングの組み合わせで病期決定することが推奨されている。
外科的治療
これまでの研究では.SCLCに対する放射線治療の利点が手術を早々に放棄することにつながっているとされてきましたが.2つの主要な集団データベースに基づく解析により.手術を受けたSCLC患者の予後は手術を受けなかった患者よりも良好であり.手術後の生存率はTおよびN病期.特にリンパ節の状態と密接に関連していることが示されています。 ガイドラインでは.治癒的外科的切除を検討しているI期SCLC患者には.術前の外傷性縦隔病期分類と胸部外画像（頭部MRI/CTとPETまたは腹部CT＋骨スキャン）が必要であり（証拠レベル：1B）.臨床病期のI期SCLC患者には.正確な病期診断の上で外科的切除が非外科治療より望ましい（証拠レベル：2C）と述べている。 外科的切除を受けたI期のSCLC患者には.白金製剤ベースの術後補助化学療法が推奨される（証拠レベル：2C）。
放射線治療
APCCガイドライン第3版では.SCLCにおける胸部放射線治療とプラセボ.化学療法.化学療法＋胸部放射線治療の効果の比較に焦点を当て.胸部放射線治療の最適なタイミングと線量.広範囲SCLC患者における胸部放射線治療の効果.限局性および広範囲SCLC患者における予防的全脳照射の役割についても議論し.以下のように述べている：限局性および加速度分割SCLC患者では放射線治療を早期に行うことができる。 放射線治療と白金製剤ベースの化学療法との併用は実行可能である（証拠レベル：1B）。 初回治療で完全寛解または部分寛解に至った限局性または広範囲性SCLC患者には.予防的全脳放射線療法が推奨される（証拠レベル：1B）。 化学療法を完了し.肺外病変の完全寛解または肺内病変の部分寛解にある広範なSCLC患者には.胸部放射線療法の統合コースが必要である（証拠レベル：2C）。
化学療法と特異的治療法
小細胞肺がんに対する化学療法レジメンは数多くあるが.EP（白金＋エトポシド）はアルキル化剤ベースのレジメンと同等の有効性と低毒性を示すことがいくつかの研究で示されており.EPまたはECは限局性および広範囲性のSCLCに対する標準化学療法レジメンであり続けている。
血管新生阻害剤であるサリドマイド（レスポンスストップ）は.限局型および広範囲型SCLCのいずれにも効果がなく.広範囲型SCLCの患者では深部静脈血栓症および肺塞栓症のリスクを高めることが分かっています。 第2相臨床試験では.bevacizumabとEP.IP.ICの併用により.奏効率は64-84％.生存期間中央値はそれぞれ10.9カ月.11.7カ月.12.1カ月となり.追跡試験が進行中である。 ACCPガイドライン第3版では.限局性・広範囲性SCLC患者において.シスプラチンまたはカルボプラチンとエトポシドまたはイリノテカンの併用による4～6コースが他の化学療法レジメンより望ましいと勧告している（証拠レベル：1A）。
セカンドライン治療
限局期SCLCの大部分と広範期SCLCのほぼ全てが再発する。 再発したSCLCの患者さんは.Recalcitrant/Resistant（初回治療後3ヵ月以内に進行または再発）とRelapsing/Sensitive（初回治療後3ヵ月後に再発）の2つのカテゴリーに分類されます。 再発した患者さんは.その後の薬剤を使用しても生存期間が短いため.新しい治療法の提案が特に重要です。 本ガイドラインでは.再発または難治性のSCLC患者に対する二次治療の選択肢として単剤化学療法を推奨し（証拠レベル：1B）.一次化学療法レジメンの再使用は.最初の化学療法完了から6ヵ月後に再発した患者にのみ行い.臨床試験への参加を奨励するとしています。
高齢者SCLCの治療
SCLCと診断された患者さんの約43％が70歳未満.10％が80歳未満であり.高齢者を登録した臨床試験が少ないこと.多くの臨床試験が高齢者やPSスコアの悪い患者さんをグループ化していないことから.高齢者の臨床試験が少ないのが現状です。 本ガイドラインでは.限局期SCLC（PSスコア0-2）の高齢患者には白金製剤ベースの併用化学療法＋胸部放射線療法を推奨し.治療関連毒性を注意深くモニターすることを提案しています（エビデンスレベル：2B）。 カルボプラチンベースの併用化学療法は.広範なステージのSCLC（PSスコア0-2）の高齢患者に推奨される（証拠レベル：2A）。 PSスコアが不良の高齢SCLC患者に対しても.患者のPSスコアがSCLC疾患そのものに起因する場合は.化学療法が依然として推奨されている（証拠レベル：2C）。
補完的・統合的療法
統合腫瘍学とは.現代西洋医学の伝統的な治療法ではないが.腫瘍と腫瘍治療によって引き起こされる関連症状を管理するために.主流医学の補助療法として使用することができる補完療法の新しい治療概念の研究と使用を指します。 本項は.第2版に続くACCPガイドラインでも補完されており.以下のような提言がなされています。
すべての肺がん患者は.補完療法への関心とその利用について質問されるべきであり.これらの治療の長所と短所に関するカウンセリングが推奨される（証拠レベル：2C）。
心身モデルは.患者の不安.気分の落ち込み睡眠障害を軽減し.生活の質を改善するための集学的な一般治療として推奨されている（証拠レベル：2B）；患者の急性および慢性疼痛を軽減するため（証拠レベル：2B）；予防的化学療法に伴う吐き気および嘔吐を軽減するため（証拠レベル：2B）；疲労.睡眠障害および患者の気分改善を軽減するため（証拠レベル：2B）。
一般的なケアでは緩和できない不安や痛みに対しては.訓練を受けたマッサージセラピストによるマッサージ療法が推奨される（証拠レベル：2B）。
肺がんが疑われ.外科的切除を待っている肺機能障害のある患者には.心肺機能を改善するための監視下での肺リハビリテーション運動が推奨される（証拠レベル：2B）。
手術後に肺機能低下を呈している患者には.心肺機能を改善するための肺リハビリテーション運動をモニターすることが推奨される（証拠レベル：2C）。
進行期（手術の時期ではない）で緩和的抗腫瘍療法を受けている肺がん患者で.肺機能低下を呈している場合は.心肺機能を改善するために監視下で肺リハビリテーションを行うことが推奨される（証拠レベル：2C）。
化学療法または放射線療法による悪心・嘔吐を呈する患者には.補助的治療として鍼治療またはその他の関連する方法が推奨される（証拠レベル：2B）。
腫瘍に関連した疼痛および末梢神経障害を呈する患者には.症状管理のための補助療法として鍼灸治療が推奨される（証拠レベル：2C）。
肺がんのリスクがある人には.肺がん発症のリスクを減らすために.でんぷん質以外の野菜と果物を多く含む食事が推奨されています（証拠レベル：2C）。
肺がんのリスクがある人は.赤肉と加工肉の摂取を制限することが推奨され.肉の摂取を減らすことで肺がんのリスクが低下する可能性があるとされています（証拠レベル：2C）。
減量治療を受けている患者には.体重の安定を維持するための栄養療法として.高カロリーおよび高タンパク質の食品の摂取量を増やすことが勧められている（証拠レベル：2C）。
n-3系脂肪酸の経口補給は.筋力消耗性障害を発症した肺がん患者の栄養状態を改善するために推奨される（証拠レベル：2C）。