コア・イシュー5：免疫と感染症
▲中国北京首都医科大学北京同仁病院血液内科 魏立強 王景文
ある意味.がんは免疫不全疾患であるため.患者の免疫機能を向上させることは医師と患者の共通の課題である。 現在中国で普及しているチモペンタペプチドのようなサイトカインによる「免疫力向上」療法について.NCCNがまだ見解を示していないことは注目に値する。また.「生存ガイドライン」では.適切ながんサバイバーには免疫学的ワクチン接種の使用をいまだに提唱している。 生存ガイドライン」は依然として.適切ながんサバイバーの免疫系を改善するために「伝統的な方法」の免疫接種の使用を提唱しており.そのための詳細な仕様を策定している。 このガイドラインでは初めて.がん患者への予防接種の必要性.患者の状態の評価.予防接種の時期.具体的な予防接種のプロトコール.予防接種の安全性について詳しく説明し.帯状疱疹ワクチンの使用原則についても特別な指示を与えている。 これは間違いなく.がん患者に対する予防接種と感染予防に関する権威ある仕様書である。 臨床の現場では.私たちの同僚はこのことに十分な注意を払ってこなかった。 河南省癌病院一般外科・唐力公
免疫の利点は明らかである
癌サバイバーはしばしば免疫不全を有しているか.有していたことがあり.そのため様々な感染症に罹患しやすい。 ワクチンによる積極的な予防接種は.自然な感染プロセスを模倣して免疫反応を起こすものであり.被接種者に危険はない。
『サバイバルガイド』では.予防接種が可能な患者では.がん治療開始の少なくとも3週間前に適切なワクチンを接種すべきであると述べている。 一般的に使用されるワクチンには.不活化ワクチン.精製抗原ワクチン.細菌成分.遺伝子組み換え抗原などがあります。
疾患の系統的評価と標的化
がん生存者の標的化評価は.予防接種の前に行うべきである。 感染の危険因子としては.基礎疾患.化学療法の既往.モノクローナル抗体療法.放射線療法.グルココルチコイド療法.造血幹細胞移植.流行性感染症や伝染病の既往または流行中.輸血歴などがある。
患者の免疫系の評価には.ワクチン接種前の末梢血白血球数が正常であること.現在免疫抑制療法や化学療法を受けていないこと.現在感染症にかかっていないこと.ワクチンに対するアレルギー反応の既往がないことなどが含まれる。
予防接種のレジメン
予防接種の結果は最も満足のいくものではないが.がんまたは移植生存者に予防接種の適応がある場合は.定期的な投与量とレジメンでワクチンを投与すべきである。
すべてのがんサバイバーに対するワクチン接種のレジメン：以下のワクチンは.化学療法.放射線療法.免疫抑制.脾臓摘出などのがん治療開始の少なくとも3週間前に接種すべきである。
☆3価不活化インフルエンザワクチン：1年に1回接種。
☆肺炎球菌多糖体ワクチン23（PPSV-23）：65歳未満の患者はまず1回接種し.5年後に1回接種を繰り返す。
☆13価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV-13）：リスクの高い患者には.PPSV-23の少なくとも8週間前にPCV-13を1回接種する。
☆百日咳・ジフテリア・破傷風（PPT）ワクチン：最初にPPTワクチンを1回接種し.その後10年ごとにブースターとしてPPTワクチンを1回接種する。
☆ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチン：このワクチンの接種歴のない男女は.26歳までにHPVワクチンを3回接種する。
特別な状況や危険因子がある場合は.以下のワクチンを接種することがあります：B型肝炎ワクチン3回.A型肝炎ワクチン2回.インフルエンザ菌b型ワクチン.髄膜炎菌ワクチン.腸チフス菌ペリプラズマ多糖体ワクチン.不活化ポリオワクチン.日本脳炎ワクチン.狂犬病ワクチン。
予防接種の安全性
がんや移植の生存者では.ワクチンによる感染症の予防は困難であり.免疫不全のがんや移植の生存者へのワクチン接種は.免疫不全患者にはある種の弱毒生ワクチンが禁忌であることに加え.防御免疫反応を引き出せない可能性がある。
禁止または注意が必要なワクチン がんサバイバーに対して禁止または注意が必要なワクチンは.主に弱毒生ワクチンであり.弱毒生インフルエンザワクチン.麻疹.おたふくかぜ.風疹ワクチン.帯状疱疹ワクチン.経口ポリオワクチン.ロタウイルスワクチン.経口腸チフスワクチン.黄熱ワクチンなどがある。
帯状疱疹ワクチン接種の原則
接種者は50歳以上で免疫不全がないこと.特に細胞性免疫不全の既往がないがんまたは移植の生存者であること.そして最初の化学療法または免疫抑制剤の開始の少なくとも3週間前に接種すること。
また.寛解期にある固形がんや白血病の生存者で.免疫機能が回復しており.少なくとも過去3ヶ月間化学療法や放射線療法を受けていない場合は.ワクチン接種を受けることができます。
帯状疱疹ワクチンは.以下のがんおよび移植の生存者では接種を避けるべきです：リンパ腫の患者.骨髄またはリンパ系に影響を及ぼす悪性腫瘍の患者.細胞性免疫不全の既往歴のある患者.高用量ホルモン療法（プレドニゾン＞20mg/日または同等量）を含む免疫抑制療法を2週間以上受けている患者.造血幹細胞移植を受けているまたは受けたことのある患者。 造血幹細胞移植を受けている人が帯状疱疹ワクチンの接種を決定する場合.移植片対宿主病が活動的でなく.免疫抑制が中止された後.移植から少なくとも24カ月後に接種すべきである。
コア・イシュー6：疼痛
▲Jianwei Zhang氏（北京軍区北京総合病院腫瘍科）
NCCNガイドラインの疼痛関連の内容は.主に3つのサブセクション-“成人がん疼痛ガイドライン”.”緩和ケアガイドライン”.”サバイバーシップガイドライン”-に分布しており.今回初めて発表された。 “成人がん疼痛ガイドライン”.”緩和ケアガイドライン”.そして今回初公開となる “サバイバーシップガイドライン”。 成人がん疼痛ガイドラインは.がん疼痛（主にがん自体に起因する疼痛）の評価と管理の原則を包括的に説明し.緩和ケアガイドラインは末期患者の疼痛管理に焦点を当て.サバイバーシップガイドラインは治療に関連する疼痛を詳細に分析している。 がん患者の痛みは.主に腫瘍そのものに起因する痛みと治療に関連する痛みに分けられるが.後者については文献上ほとんど注目されていない。 実際.がん生存者の約33％が治療に関連した慢性疼痛を有している。 このような患者に対して有効な治療法がないのは.主に医師のトレーニング不足.薬物有害反応/中毒への恐怖.不十分な医療保障が原因である。
疼痛評価
サバイバーシップガイドラインでは.がんサバイバーに対し.治療が必要な慢性疼痛があるかどうかを判断するため.経過観察時に以下の質問に答えるよう求めている。 痛みがある場合.過去1ヵ月の痛みのスコアは4以上ですか？
どちらの質問にも肯定的な答えが返ってきた場合は.病因.病態生理.特に腫瘍性疼痛症候群の以下の6つのカテゴリー（図1）を含めて.さらに包括的な痛みの評価が必要である。 オキサリプラチンやパクリタキセルなどの化学療法剤はしばしば末梢神経障害を引き起こし.神経障害性疼痛につながる。術後疼痛症候群は乳癌患者の約60％.肺癌患者の50％に存在する。関節痛は術後補助療法としてアロマターゼ阻害薬を服用している乳癌患者の半数に起こる。骨盤痛は骨盤放射線療法後の直腸炎.尿道炎.小腸炎.膣炎などが引き金となることが多い。
治療法
上記の6つのタイプの腫瘍性疼痛症候群に対して.生存ガイドラインは構造化されたカルテの形で具体的な包括的治療計画を提供し.疼痛治療のために薬物療法.心理社会的/行動学的介入.理学療法/運動療法.介入療法の組み合わせを推奨している。
薬物療法には.オピオイド.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）.筋弛緩薬.外用薬.抗うつ薬.抗けいれん薬.グルココルチコステロイド.その他の鎮痛補助薬が含まれる。 リラクゼーショントレーニング.認知行動療法.理学療法/運動などの心理社会的/行動学的介入も疼痛緩和に有効である。 難治性疼痛の治療には.経皮的電気神経刺激.肋間神経ブロック.モルヒネ髄腔内注射などの介入がしばしば用いられる。
☆薬物療法の効果は.数値よりも患者の身体機能の回復で判断する方が合理的である。
☆オピオイド使用の有効性と必要性を定期的に評価する。
☆オピオイドによる侵害受容性過敏が起こったり.薬物療法で機能が改善しない場合は.漸減を勧め.薬物療法漸減の可能性について日常的に話し合い.適時に専門医の診察を受ける。
☆下垂体機能不全など.長期にわたるオピオイドの大量使用に伴う医学的問題への懸念。 その目的は.がん生存者の生活の質（QOL）に対する疼痛（特に腫瘍治療に関連した疼痛）の影響を最小限に抑え.患者が本当に疼痛から解放され.質の高い生活を享受できるようにすることである。