踵の皮膚欠損修復のための逆行性腓骨神経通水性血管フラップ
I. アプリケーションの解剖学
腓腹筋神経は皮膚神経であり.その栄養血管は神経そのものに加えて.周囲の皮膚にも血液を供給しています。 近位端は腓骨動脈に由来する。 遠位では.腓骨動脈と後脛骨動脈と豊富な吻合を形成しています。 これは.逆行性フラップを使用するための解剖学的根拠となるものです。
II.フラップデザイン
1.線：外くるぶしとアキレス腱の中間点.手根骨の中間点を結んだ線が軸（＝腓骨神経のコース）です。
2.ポイント：足首の上5～7cmを軸としたポイント。 腓骨神経の栄養血管が足首の腓骨動脈と吻合を形成しているところです。
そのため.フラップへの血流を確保するために.軸は血流のある部位に.軸と頸動脈窩の下縁の中点を結ぶ線に位置を変更する必要があります。 修復する傷の大きさや先端の長さに応じて.フラップは軸の両側にデザインする必要があります。 傷の形や大きさによって
フラップは.傷の形や大きさに合わせてドナー軸にデザインされます。 フラップサイズは創の大きさより約10-15%大きく.フラップドナー部はふくらはぎの近位から中位に位置することが望ましいです。 最大16cm×9cmまでカット可能です。
C. フラップ切除
空気圧式駆血帯を使用し.血液を排出しない.あるいは部分的に排出することで.小伏在静脈の特定が容易になります。 フラップはレトログラード法で切除します
フラップ近位端を深筋膜層まで切開して腓腹筋神経近位端とその栄養血管を露出させ.フラップ両側の皮膚を深筋膜層まで切開して腓腹筋神経近位端とその栄養血管および小伏在静脈を結紮し.深筋膜下から先端に向かってフラップを剥離します。
フラップを持ち上げます。 固定によって筋膜が皮膚から離れないように注意する。 フラップと回転点の間の皮膚をフラップの近位端で切開し.フラップを真皮下で左右約2～3cmの幅に切り離します。
内側腓腹筋神経とその血管路を軸に.皮下脂肪組織と深層筋膜を先端部内に保持します。
回転点付近の吻合枝の位置を観察し.怪我をしないようにする。 ふくらはぎ上部中程で腓骨神経は内側腓骨皮神経と外側腓骨皮神経に分かれ.その間隔は約3cmで.内側腓骨皮神経は深部筋膜の中を深く走行しています。
フラップ面積が小さい場合.外側腓腹筋神経をフラップや先端に含めないこともあり.腓腹筋神経栄養血管の筋膜先端で逆行性フラップを形成し.これをオープントンネルフラップでレシピエント部位に移植します。
IV.手術のポイント・注意点
1.足首の周りには前脛骨動脈.後脛骨動脈.腓骨動脈の3本の動脈とそれに伴う静脈分枝があり.足首の周りに血管網を形成しているので.フラップの筋膜先端幅を3～4cm以上にする。
これにより.先端部の幅が広がり.先端部の血管の数が増えるため.フラップへの動脈血供給が確保され.静脈還流が促進されるのです。
2.先端が緩んでいることを確認し.トンネルを開けて.先端がねじれないように傷の位置に応じて適切な回転方向と回転点を選択します。
3.ドナー創のインプラントや術後ドレッシングを詰める際.先端を圧迫しないようにする。
4.先端の伸縮を防ぎ.伸縮がフラップの血液供給を危うくしないように.フラップ筋膜の先端を適宜長く設計する。
5.腓骨動脈穿通部の損傷を防ぐため.先端の回転点の高さが低すぎると血液供給に影響を与える可能性があるため.高さを確保すること。 上記の対策により.より大きな逆行性腓骨神経栄養血管フラップの切断が可能になり.フラップの修復範囲が広がりました
フラップを大きくカットすることができるため.これまでフラップを大きくカットすることができず.用途が限定されるという考えを払拭することができました。
6.フラップの回転軸は.外足首とアキレス腱の中点とN窩の中点を結ぶ線である。
7.逆行性フラップの回転点は.外くるぶしより5cm以上低い位置であってはならない。
手術前にゲンチアナバイオレットで回転軸と回転点を慎重にマークし.回転点から傷までの距離を測り.さらにフラップ先端の長さ.フラップの部位と大きさを測り.実際の欠損より0.5～1cm大きくします。
8.先端は栄養血管を傷つけないように筋膜を少し（2～3cm）残して切断します。 先端に負担をかけないように注意しながらオープン移植を行い.必要であればチップグラフトを使用する方が安全です。
9.フラップを切断する際は.皮膚と皮下・筋膜を一緒に切断し.筋膜と皮膚が剥離しないように断続的に縫合する必要があります。 フラップの近位端は.小伏在静脈と内側腓骨皮神経を切断するために結紮する必要があります。
V. 術前・術後管理
血管手術の原則をできる限り守り.手術前2週間は禁煙する。 術後は患肢を挙上し.逆流を改善する。 小血管の痙攣を防ぐため.患肢を温める。 術後3週間は.地上活動の禁止.禁煙など.フラップの生存を助長するようなことはしないでください。
VI. 術後のケア
1.術後のケア：術後に患肢を制動し.心臓より20cm高くする。患肢がベッドの端に垂れ下がることを禁止する。背側および足底のフラップ移動は平坦な姿勢をとり.内側および上顆のフラップ移動は健側の姿勢をとり.踵のフラップ移動は側臥位で行う。
2.フラップケア：血流観察：フラップ移植後.フラップの毛細血管が充満して拡張し.皮膚の色はドナーの皮膚と比較してやや赤く.フラップは軽度に腫れ.毛細血管の充填反応は早く.時間は1~2秒.皮膚の緊張は中程度で.皮膚の線は確認できた。 皮膚温測定：皮膚温は毛細血管床の血液循環の良し悪しを示す指標の一つである。 皮膚温度は一定時間ごとに測定し.位置決めをして健常肢の固定部の皮膚温度と比較する。また.室温.局所環境温度.フラップの大きさが皮膚温度に与える影響を考慮し.測定時には赤外線を2～3分停止させること。 術後3日間は1時間ごとにフラップの血流と皮膚温を記録し.術後2週間を過ぎたら中止してよい。
3.血管クリーゼの観察と治療：血管クリーゼは主に術後6～72時間に発生するので.適時に観察し.早期に治療する必要があります。 ①血管攣縮：寒さ.ニコチン.痛みによってフラップの血管攣縮が起こることがあります。 そのため.術後は25～30℃のベーキングランプ照射による局所温熱を10～14日間行い.禁煙教育の強化.痛みを和らげるための鎮痛剤の適時注入.血管の拡張を助けるポピーイン30mgを6時間ごとに1回筋肉内注射を行う。 動脈クリーゼ：フラップの色が薄いかグレー.フラップ組織が乾燥して張りがない.毛細血管充填時間が遅いかない.フラップ温度が正常皮膚より3℃以上低い.針の出血が遅い.色が濃い赤.血液が流出しないなどが動脈クリーゼです。 原因が血管先端の圧迫によるものであれば.圧迫を緩和するために体位変換を行い.血管先端の歪みによる血液供給不足であれば.直ちに外科医に報告し外科的検討を行う必要があります。 (iii) 静脈クリーゼ：フラップが赤紫色で.緊張が高く.毛細血管の充填時間が早く.水泡が散在し.針出血が活発で.出血後に暗赤色から明赤色に変化し.局所的な出血が増加した場合は.静脈クリーゼである。 フラップの張力が高すぎる場合は.フラップ端の先端から離れた部分の縫合をいくつか取り除き.張力が正常に戻るまで点滴療法を行う。皮膚端の出血が少なく.循環に影響を与えずに自然に止血する傾向があれば.注意深い観察を継続できる。
4.ドナー部のケア：採皮部のドレッシングから15日以内に.ドレッシングが緩んで落ちていないか.創傷被覆から血液や液体がにじみ出ていないか.臭いなどの感染の兆候がないか.皮膚の感触が正常かどうかを観察する。