概要 目的
MED手術後の足部脱落の原因を調査・分析すること。 方法：MED手術後にfoot dropを呈した患者7名の診断と治療過程をレトロスペクティブに解析する。 結果：7名の患者の腰部および下肢の痛みと感覚麻痺は有意に減少または消失し，足部脱腸は患肢の神経栄養と機能訓練を3～6ヶ月行った後に回復した． 結論：MED手術時の腰部5神経根の術中歪み損傷と，様々な要因による腰部5神経根への刺激が，Foot Dropの鍵を握る．
腰椎椎間板ヘルニアの治療における微小内視鏡下腰椎椎間板ヘルニア摘出術（MED法）は.外傷が少なく.出血が少ない.ベッドレストや入院期間が短く.回復が早いなど多くの利点があり.近年.中国で急速に実施されています。 しかし，ディスクスコープは従来の開腹手術に比べて視野が狭く，手術スペースも限られているため，慎重に手術を行わないと神経根や馬尾神経を損傷し，排尿・排便障害や下肢の感覚・運動障害などの重篤な結果を招く恐れがある。 2006年4月から2011年4月にMED後に足底突出を起こした患者7名を入院し，分析・総括をした．
データおよび方法
一般データ：このグループの患者は7名で.男性4名.女性3名.年齢は19歳から58歳で.平均38.5歳であった。 椎間板のセグメントが突出し.L4/5? が1例.L5/S1が1例.L4/5? とL5/S1が5例突出した。 このグループの患者は全員.腰椎椎間板ヘルニアの典型的な臨床症状と兆候を持ち.CTまたはMRIで確認され.術前に足部脱を認めなかった。 そのうち2人は術前にマッサージや漢方薬.やけどなどの非外科的な治療を受けていました。
外科的アプローチ
術前.腰椎4/5棘突起間隙の一般的な解剖学的ランドマークに基づいて.まず12ゲージ針で腰椎の位置決めを行い.その後腰椎正面および側面X線写真を撮影した。正確な位置決めのためには.手術切開の反対側に位置決め針があること.X線正面X線写真で点状またはほぼ点状に.X線側面X線写真で脊椎に対して垂直になることが必要であった。 硬膜外麻酔が成功した後.患者は脊椎手術台にうつ伏せになり.シーツは定期的に消毒されます。 病変の対応する側の正中線に隣接する層腔の高さに0.5cmの小切開を加え.この中心で皮膚.皮下組織.腰背部筋膜を約1.6cmの縦切開し.筋肉を層腔の表面に分離します。 拡張カニューレ.作業用チャンネルチューブを順に挿入し.検査用チャンネルは上半月板の下縁に位置し.関節隆起はチャンネルの1/2以下とし.フリーアームで固定する。
術野に残存する軟部組織を歯髄鉗子と電気ナイフでフラバン靭帯の表面から除去し.上唇の下縁と椎間部のフラバン靭帯を露出させ.内視鏡を装着して焦点と視野を調節します。 ランス状の鉗子で靭帯を切除し.外側伏在狭窄を併発している場合は外側伏在窩を拡大し神経根を明らかにします。 神経根と硬膜嚢をフック付き吸引器で剥離・収縮させて椎間板を露出させ.線維性環状組織を剥離し.骨盤鉗子で髄核を摘出します。 神経根の圧迫が完全に除去されたことを確認した後.患部を灌流し.神経の癒着を防ぐためにフィブリノゲンやグルタミン酸ナトリウムを注入し.作業用チャンネルチューブを抜去し切開部を縫合する。
術前・術後管理：抗生物質を術前1時間と術後3～5日にルーチンで塗布。術後3日間はマンニトール250mlとデキサメタゾン5mgを併用する。 早期のベッド活動は推奨しない。 直立脚上げ運動は術後6時間からベッド上で行う。 腰部・背筋の機能運動は術後3日から.腰椎装具は5～7日後にベッド活動で着用する。
予後について
このグループの足痩せ患者7名全員は.手術切開部の治癒がⅠ期であり.椎間腔感染.脳脊髄液漏出.神経根破裂.髄核漏出などはなかった。 術後経過は3ヶ月から2年で，7例に腰痛，下肢痛，感覚麻痺の有意な軽減または消失が認められ，患肢の神経栄養補給と機能訓練を3～6ヶ月行うと足脱が顕在化することがわかった．
ディスカッション
足底低下は.主に腰部5神経根の損傷による前脛骨筋.長腓骨筋.長趾伸筋の麻痺が原因であるとされています。 腰部5神経根は.腰部4-5椎間板とその上下の縁の高さで発生し.椎間孔から斜め下方に出ています。 脊柱管内の椎間板の後方外側に隣接しており.圧迫されて傷つきやすい。 正常な神経根は丸く.直径2～3mmで.左右対称である[1]。 このように.MED手術時の腰部5神経根の術中歪み損傷や.様々な要因による腰部5神経根への刺激が.足萎えを引き起こすカギとなるのです。
微小内視鏡下腰椎椎間板切除術（MED）は.特定の狭い作業管内で行われるため.術者はそれまでの直視下手術から内視鏡下脊椎手術に変更しなければなりません。 微視的方向の確認.組織構造の識別.手術空間の大きさの縮小は.すべて手術の結果に影響を及ぼします。 そのため.術者は通常の腰椎開腹手術の経験を持ち.画像データを精査して局所的な解剖学的変化の有無や病変の特徴・位置を把握した上で.患者の臨床症状や徴候を考慮し.適切な手術時期を選択することが必要です。 そのため.MED外科医には腰椎の開腹手術の経験とマイクロサージェリーのスキルが必要です。
MED手術の場合.患者の局所的な解剖学的構造のばらつきが.脊柱管へのアクセスや手術の結果に影響します。 脊柱管へのアクセスに影響を与える一般的な条件としては.椎間結節の発育性または過形成性合体.椎体板の過厚さ.椎体板近くの突出した椎間板.椎体板の断面が傾いたときの脊柱管へのアクセス困難などが挙げられる。 相当数の患者さんでは.棘突起が椎間板ヘルニア側に偏っているため.垂直にアクセスするためには関節関節のほとんどを切除しなければならず.そうでなければアクセスを30°以上傾けないと入れず.神経根管は探索・拡大できない盲点となり.神経根は正中線を越えて引き伸ばされ損傷しやすくなってしまいます。
腰椎椎間板ヘルニアの患者さんの中には.長年にわたり.術前に様々な非手術的治療が行われ.ヘルニアと神経根の硬膜.硬膜と靭帯の間に程度の差こそあれ癒着が見られる方がいらっしゃいます。 そのため.脊柱管に入った後は暴力を避け.優しく手術を行う必要がある。 術中の操作は.腰部5神経根.脊柱管への棘突起に近い部分に負担や刺激をかけないように心がけ.脊柱管内の手術は常に神経根を中心に.前.後.側方に減圧を行う必要がある[2]。
靱帯の一部を切除して視野を広げる場合.薄板を切り開いた後.突出した椎間板に圧迫されて靱帯に癒着している神経根を分離することに注意しながら.側面の靱帯を分離しながら切除する；側根管を広げる場合.外側硬膜を頭から尾まで分離し.神経保護具と綿片で神経組織を内側に引き.残存した靱帯と増殖した関節突起を切除する；神経根の後退方向に注意を払い.あまり長く後退しないようにして.靱帯の後退が 神経根は正中線を超えて引っ張らないようにし[3].引っ張る際に神経根への血流が長く滞らないよう.断続的に弛緩させながら引っ張る必要があります。
椎弓管内の静脈は血管が豊富で.一方では髄核の突出.他方では腹圧がかかるため.静脈が怒り状態になり.手術中に損傷しやすく出血することが多いのです。 神経ストリッパーで硬膜を押し出し.神経根を保護します。 バイポーラ電気凝固は連続電気凝固に使用せず.「クリック」焼灼とし.電気凝固後は神経根を焼いて回復が困難にならないように生理食塩水を速やかに投与する必要があります[4]。
術後の大量の血液は軟部組織から拡散・吸収されず.硬膜外腔の硬膜や神経根を刺激し.脊柱管後期に広範囲の瘢痕や癒着が生じることがあります。 また.術後の血液が蓄積して脊柱管に瘢痕癒着を起こさないように.手術終了時には外傷腔を十分に止血・洗浄する必要があり.一方でドレナージチューブを留置することで障害なく排液でき.術後早期に下肢を動かせるようにすることができます。 このことから.MED手術における術中出血.術後採血.瘢痕癒着も神経根の圧迫や刺激を生じさせやすいことがわかります。
足底突出はMED手術の合併症としては比較的珍しく.神経根の断裂が原因でなければ.その機能は通常完全に回復します。 術中の神経根への負担.出血や癒着による神経根の刺激による足趾症については.患者の日常生活に不便をきたし.医師と患者の対立を招く恐れがあるため.機能回復を促すための神経栄養や機能訓練に大きな注意を払う必要があります。