障害者の口腔内の問題はあまり注目されていませんが.障害者の口腔内の医療や介護のニーズは高いのです。 ヒューマンヘルスケアの向上や平均寿命の延び.高齢化社会の進展に伴い.人生における慢性障害や重度障害の獲得も増加することが予想されます。 国民健康保険施設や地域の高齢者施設への入所.家族の高齢化など.このグループの悩みはますますクローズアップされるに違いなく.口腔内の問題はますますクローズアップされる。 障がい者の口腔内の健康状態は.社会の文明レベルを反映していると言えます。
米国では.約5人に1人が障害を持ち.10人に1人が重度の障害を持つと言われています。 機能障害.活動・作業障害.知的障害（一部の精神疾患を含む）は.基準と能力で示されます。 まず.知的障害.脳性麻痺.てんかん.自閉症など.生まれつき.あるいは発達の過程で起こる障害と.大人になってから発症する障害とに大別されることが分かっています。 次に.後天的な障害は.脊髄や頭蓋の損傷などの外傷や.がん.糖尿病.関節炎.後天性免疫不全症候群（エイズ）.変性神経疾患.精神疾患などの慢性疾患から生じるのが一般的です。 15歳から64歳までの機能制限の原因として最も多いのは.リューマチ.関節炎.または脊椎.心臓.肺.呼吸器系の病気です。 障害者の現状は.社会からの注目度が低く.社会資源の活用が少ない.年齢とともに病気が重くなるなど.社会的孤立が進んでいます。
先天性障がい者の多くは.障がいのために貧しく.教育レベルも低いことが多く.無職や社会的雇用の可能性が高く.公的サービスプログラムに依存するサポートが多くなっています。 先天性障がい者の場合は経済的な理由が主かもしれませんが.後天性障がい者.特に病気による障がい者の場合は.移動が困難であったり.原疾患の影響で口腔ケアへのアクセスも大きく低下しています。
障害者の口腔ケアへのアクセス率が低いのは.必ず社会経済的な権利の否定であり.それは障害者の不利な立場によってより困難なものとなっているのです。 一般的に.障がい者の口腔ケアはあまり注目されていないようですが.それはおそらく.命に別状がなく.処置が複雑で.一般の患者さんに比べて診察にかかる時間やコミュニケーションが多いため.人気がないのだと思われます。 子どもの口腔内の問題や高齢者の口腔内の問題には目を向けますが.障害者の口腔内の問題に目を向けることはほとんどないのです。 しかし.この層は増加傾向にあり.国や個人の経済的な向上.人々の生活の質の向上が求められるようになり.需要が増えてきました。
このような人たちの治療にはリスクが伴うこと.そして医師にはより高度な医学的基礎知識が必要であることは誰もが知っていることです。 このグループの中には.自分自身の口腔内の問題で悩んでいる人もいますが.多くは他の病気や病気の合併症で悩んでいたり.薬など特定の病気の治療で生じた口腔内の問題で悩んでいる人もいることが分かっています。 そのためには.このような患者さんの障害の原因や原疾患のコントロール方法についても理解していることが必要です。 これらの問題の多くは.移動性や協調性の障害によるものではなく.これらの問題は治療上多くの問題を引き起こす可能性がありますが.むしろ経口治療と原疾患のコントロールのバランスが問題で.時にはリスクを減らすために他の専門家とそれぞれの治療方法について話し合うことさえ必要です。
特殊な人々の歯科治療は.歯科診療の中でも特殊な分野であり.口腔内の問題の治療だけでなく.彼らの身体的・心理的な問題にも対応するには.歯科医師としての経験が必要とされるのです。 というのも.病気のカテゴリーが異なる人々を相手にしているため.直面する条件が極端に異なるからです。同じように.さまざまな程度の障害.特に運動障害があること.そして家庭でもその立場にある可能性があり.疎外されているという心理があることも事実です。 このグループに対応する場合.患者さんの状況を正しく把握し.たとえすぐに利用できなくても最善のサービスを提供し.これらの問題を解決する方法とそのために必要な条件を明確に示すことが必要です。 このような人々が生活の質を落として悲惨な生活を送ることを許し.それを解決するための条件を整えることはできないのです。 私自身は.技術よりも忍耐と思いやりが大切だと考えています。
重度障害者の場合は.急性期以外でも適切な治療を行うべきであり.そのような患者さんにはご家族も一緒になって計画・治療を行っていくべきです。 患者さんが軽い精神的な問題を抱えているかどうかを判断するのは難しい場合もありますが.経験豊富な施術者であれば.患者さんの話し方や動作からサインを理解したり.拾い上げたりすることができます。
障がい者への対応は.特別なサポートや協力が必要な場合もあり.特別な扱いが必要です。 まず.治療を受ける人にその効果を伝え.治療の内容.流れ.注意事項.時間.そして協力を得るために必要なことを伝えることが重要です。 障がい者の治療は.その後の合併症や.本人や家族の負担になり受け入れられにくい再診を減らすために.包括的である必要はなく.結果に重点を置いた.簡単でシンプルで効果的なものであること。 障がい者は外出時に程度の差こそあれ他人に頼ることが多く.定期的なフォローアップの予約を取ることができず.自分にとって時間のかかる治療を選ばないようにしている人も少なくありません。
重度の障害を持つ患者さんに歯科治療を行うには.共感力と忍耐力.そして高度な知識と技術が必要です。 統合されたチーム.人を中心としたパーソナライズされた治療は.包括的なケアの連続性を提供し.専門的なケアを提供し.必要に応じて.患者の協力を得るために最も緩やかな制限の方法を使用することができます。 障害を持つ患者さんが受診されたら.まず.その患者さんが解決しなければならない最優先の課題を把握することが大切です。
障がいのある患者さんには.常時同居しているご家族を同伴した予約制の受診をお勧めします。 これにより.施術者は基礎疾患や生活状況についてより多くの情報を得ることができ.患者さんに集中する時間を確保しやすくなります。 身体障害のみで循環器や脳に問題がない患者さんは.治療への協力に問題がないことが多く.病院での協力の仕方で.患者さんの移動回数を減らすことができるのです。 それ以外の患者さんについては.過去の履歴を知ることが重要であり.患者さんの安全に関わる問題である。 初診時には十分な病歴が必要であり.患者さんとの接触の中で可能な限り患者さんの病状を明らかにする必要があります。 障害に関する具体的な質問は.貴重な情報を提供してくれるはずです。 具体的な質問は.患者のサポートシステムを決定するために.貴重な情報と患者の機能レベルの評価を提供する必要があります。 患者さんの法定代理人の把握と同意取得から。 治療への同意を得るために.誰が法的に適格であるかを判断するのは.歯科医師の責任である。
以下は.障がいのある患者さんの治療管理についてです。
患者さんの待ち時間や治療時間を最小限に抑えることができます。
患者さんの椅子の調整には.患者さんとのコミュニケーションが必要で.一般の患者さんが施術者にアクセスする場合とは異なり.施術者が患者さんに合わせて体勢を変えなければならないことも少なくありません。 うっ血性心不全や喘息.高位脊髄損傷.脳性麻痺.嚥下障害などの患者さんでは.より垂直方向の体位が必要となります。 C1-C2椎骨の亜脱臼で麻痺を起こす危険性のある関節リウマチやダウン症の患者さんの移動には.十分な注意が必要です。 車いすの方は.安全な方法でデンタルチェアを移動するか.場合によっては車いすでの取り扱いを検討してください。
障害者の日常的な歯科治療は.障害の程度.患者の知的障害.神経筋障害の程度.認知状態.開業医の治療経験などによって大きく異なります。 患者さんの知的障害を過大評価したり過小評価したりしないよう注意し.患者さんとのコミュニケーションを図り.患者さんの状態を理解するよう努力する必要があります。 適切な行動管理の方法は.方法と? また.必要に応じて鎮静剤や身体拘束剤を使用し.穏やかでフレンドリーな雰囲気を作り出し.行動をコントロールすることができます。
多くの治療は.患者の元の治療レジメンを一時的に変更する必要があります。細菌性心内膜炎は.中等度および高リスクの心血管疾患を有する患者.腎透析を受けている特定の患者.予防的抗生物質が必要となる場合がある前の侵襲的処置の全身的リスクのある人々などです。 心臓血管疾患.慢性呼吸器疾患.精神疾患等の治療に用いられる薬剤は.麻酔薬.鎮静薬.血管収縮薬等の歯科治療に用いられる薬剤と競合する可能性があり.使用を避けるか慎重に使用する必要があります。
口腔内の治療は通常非常に短期間であり.特に慢性的な基礎疾患を持つ障害者では.その後の治療を歯科の外傷性に合わせることが意味合いを持ち.しばしば他の分野との共同プログラミングが必要となるため.このグループの術後ケアは不可欠である。
障害者の術後ケアは.一般患者と同様.術前・術後ともに繰り返し強調し.必要であれば文書で伝えるべきである。 コミュニケーションを大切にし.患者さんの受容能力や精神的な余裕.態度に応じて術後のケアを重視します。 患者さんは.合併症の可能性や病院に行くときの注意点を知っておく必要があります。 このグループは特別なグループであり.患者さんが病院に行く機会を減らすために.合併症を最小限に抑えるようにしなければなりません。 そのための教育を行い.合併症を最小限に抑えるために.患者さんとそのご家族に患者さんと医師の協力が重要であることを理解していただくことが大切です。
口腔内の病気や感染症を予防することが.障がいのある方の口腔内の健康を守るポイントです。 口腔の健康維持計画は.各個人に合わせて作成する必要があります。 障がいをお持ちの方一人ひとりの障がいは異なりますので.個別に対応することが必要です。 ブラッシングとリンスのみであれば.障がいの種類によって.歯ブラシを使うのかリンスを使うのか.同じブラッシングでも硬毛ブラシを使うのか軟毛を使うのか.リンスを使える患者さんもいるが.適さない患者さんもいるなど.展開が可能ですが.現在の電動歯ブラシや水洗機の技術開発レベルでは.より良い解決策となるのは 現在の電動歯ブラシや電動洗浄機の技術開発レベルは.障がい者の口腔ケアに多くの機会と条件を提供しており.患者さんに最も適した形態を選択するための方法を教育する必要があります。
障害者の歯科疾患に対する化学予防薬の使用は.高いリスクを伴います。 フッ化物.クロルヘキシジン.フォッサシーラントなど様々な化学療法剤が臨床的に有効であることが示されており.価格も手ごろです。 フッ素は.むし歯予防治療の要です。 向精神薬などの投与による口腔乾燥やドライネス症候群の発症.頭頸部への放射線治療など.う蝕（咀嚼性う蝕）を起こしやすい環境では.フッ化物外用剤を定期的に使用することが有効であることが証明されています。 しかし.障害の種類に応じて異なるモダリティを使用してう蝕予防を達成することができる。例えば.介護依存型の患者にはゲル製剤の使用やフッ素入り歯磨き粉によるブラッシングが適している場合がある。歯肉炎治療はクロルヘキシジンを使用することが好ましい。人間はすべての歯垢を除去できないため.機械的に除去することが望ましい。 クロルヘキシジンが障がい者の方に好評であることは.さまざまな研究により証明されています。 クロルヘキシジン洗口液が使えない人は.家族がフロッサーを使って.歯に吹き付けられた歯垢や歯の表面に吹き付けられたジェルを効果的にすすぐことができます。
特殊な患者さんの治療のために
現在.社会には深刻な身体的・心理的問題を抱える人が増えており.これらの患者は.現在の臨床能力以上のものを必要とする不適応行動や習慣.行動管理技術に抵抗を示し.適応してしまうことがあります。 コントロール不良の発作.パーキンソン病で動作のコントロールができない.重度の嚥下反射障害.気管切開後.胃瘻造設後など.こうした患者さんの治療に消極的な医師は少なくありません。 このように複雑なニーズを持つ患者さんには.特別なケアと.特別な訓練を受けた経験豊かなスタッフのサービスが必要です。
障害のある患者さんの歯科治療には.重度かどうかにかかわらず.学際的なアプローチが必要です。 患者さんの特別なケアには.歯科医師.歯科衛生士.歯科助手のチームの努力が必要なだけでなく.歯科チームは他の医療従事者.家族.ソーシャルサービスと密接に協力して.治療と家族の調整を促進しなければなりません 歯科や他の医療従事者.介護者は患者さんの特別なニーズ.動機を理解し.必要な口腔ケアを提供するスキルを持たなければならないのです。
口腔と全身の健康との相互関係
口腔の健康は.単独の構成要素ではなく.総合的な健康です。 障がい者は口腔疾患のリスクが高く.ひいては口腔疾患が健康をさらに損なうことになります。 最近の研究では.口腔内感染症.特に歯周病と心臓病.脳卒中.糖尿病などの全身疾患.さらには老人性認知症との関連が示されているが.因果関係はまだ解明されていない。
口腔疾患の複数の危険因子には.身体的制限.通常の口腔セルフケアに対する認識.コミュニケーション.口腔セルフケアに対する理解や意欲の欠如につながる行動の問題.特に重度の口腔疾患を有する患者に口腔保健サービスを提供する介護者の意欲や訓練の欠如が含まれます。 歯科恐怖症や患者さんとの接点がないことが.状態の悪化につながることもあります。
障害そのものが.口腔内のトラブルの直接の原因になることもあります。 しかし.全身性の疾患でも口腔内にさまざまな症状が現れることがあります。
脳性麻痺は.重度の歯ぎしりを伴うことがあり.臨床検査では歯の過度の摩耗.顎関節の損傷.嚥下異常などが見られることがあります。 また.外傷性脳損傷では.重い歯ぎしりや嚥下障害がしばしば見られます。 このような方は.ペースト状の食品を使用する必要があるため.口腔内の衛生状態が悪くなることがあります。
口腔内乾燥症候群は.唾液の量が著しく減少し.口が渇くことが特徴です。 唾液が不足すると.むし歯や歯周病などの口腔内病変のリスクが高まります。
糖尿病は歯周病への感受性を高める。 歯石などの危険因子を持つ人は歯周病の進行が早く.血糖値のコントロールも難しい。 糖尿病の合併症としては.ドライマウス.口腔乾燥.カンジダ症.舌炎.粘膜炎.表面滑沢.う蝕.歯の緩みなどが多くみられます。
進行した歯周病による感染症は.糖尿病の状態を悪化させる可能性があります。 最近の知見では.歯周病菌の感染を減らすことが.糖尿病の血糖コントロールの改善につながる可能性が示唆されています。
HIVおよびキャリアにおける口腔内病変は.ヒト免疫不全ウイルス（HIV）初感染時の臨床的特徴であることが多く.疾患進行の予測因子および／または免疫抑制の重症度のモニタリングに使用されることがある。 予測される病変は.大口径口腔内潰瘍.壊死性潰瘍性歯周炎.口腔内カポジ肉腫.単純ヘルペスウイルス長期感染.口腔内毛髪性白斑.カンジダなどである。 抗レトロウイルス薬の使用による口腔内症状のコントロールは可能ですが.HIV陽性.薬物乱用.歯科治療不足.歯肉病変などの調査から.中咽頭病変の有病率が高いことが分かっています。
障害に対する治療は.口腔疾患の危険因子を増加させ.疾患過程を悪化させる可能性があります。 薬物使用による唾液分泌の減少は.障がい者の多くの口腔疾患の要因となっています。 ドライマウスの原因となる薬剤は400種類以上確認されています。 抗精神病薬や三環系抗うつ薬は抗コリン作用が強く.慢性的なドライマウス.う蝕.歯肉炎.カンジダなどの口腔粘膜病変を引き起こす可能性があるため.注意が必要です。 歯肉過形成は薬の副作用で.特殊なものではありませんが.歯周組織の過形成がひどくなることがあります。 フェニトインナトリウムによるてんかん制御によるフェニトインナトリウム過形成などである。 また.カルシウム拮抗薬の使用.高血圧のコントロール（ニフェジピン.ジルチアゼム.ベラパミルなど）.免疫? 免疫抑制剤シクロスポリンAは.腎臓および肝臓の臓器拒絶反応の予防.移植や重症関節リウマチの治療などに使用されています。
メトトレキサートなどの抗関節炎薬は.重度の口内炎.歯肉炎.舌炎.口内炎を引き起こす可能性があります。
がん治療を受けている患者さんには.しばしば重篤な口腔内合併症が発生します。 口腔内腫瘍やその他の頭頸部腫瘍の手術は.生理的構造の永久的な喪失や重度の機能障害をもたらすことがあります。 全身化学療法を受けた患者の約50％以上.放射線治療を受けた患者の100％に口腔内合併症が見られる。 直接的な毒性合併症としては.粘膜炎.ドライマウス.味覚機能の喪失.神経および軟部組織の壊死.骨壊死.歯牙閉鎖などがあります。 間接的な毒性は.口腔内の感染症や出血が最も顕著です。 顎に放射線治療を受けると.歯を抜いたり.積極的な歯科治療や外科的な治療を受けることは非常に危険です。 これらの患者は.感染を排除し.外傷や刺激の原因を減らすために.包括的な永久歯の治療を受ける必要があります。
障がいのある方は.口腔内の健康や歯科治療に影響を及ぼす健康上の問題を複数抱えていることが少なくありません。
発達障害は孤立した障害であることはほとんどなく.知的障害のある成人333人の無作為抽出サンプルでは.障害者のほぼ3分の2が医療介入を必要とする慢性疾患を抱えていることが分かっています。 最も多かったのは.神経系.眼科系.皮膚科系.精神・情緒系.筋肉系.整形外科系の疾患であった。
また.20％の障がい者が検査や治療完了のための支援を必要としていました。 ダウン症の人は.僧帽弁逸脱や心内膜不全などの先天性心奇形の発生率が高く.歯科診療において懸念される病態です。 僧帽弁逸脱はダウン症の人の50％に報告され.全人口の5-15％の発生率である。 口腔衛生状態が悪く.歯周病や歯根膜の感染症があると.細菌性心内膜炎のリスクが高まります。
口腔衛生の重要性
お口の健康は.全身の健康に不可欠です。 障害者の口は命綱と言われ.高次脊髄損傷者にとっては.口は本人が随意的にコントロールできる唯一の部位であり.顎や歯が唯一運動をコントロールできるものとして機能することもある。 天然の歯列を失った方で.身体的・精神的に重度の障害をお持ちの方は.食事や会話.コミュニケーションに役立つ入れ歯を使用することができない場合があります。
社会的価値観から見た口腔衛生 切歯を失った人は.笑顔が素敵ではありません。 障がい者の方々は.一般の方以上にこのことに気を遣っているのではないでしょうか。 社会にとって顔立ちは.他者から認められるための重要なキーポイントです。 障がいのある方にとって.歯の健康を増進し.口腔ケアを充実させ.笑顔で過ごすことは.QOL（クオリティ・オブ・ライフ）と同様に重要なことです。
歯の機能状態や歯科疾患の重症度は.病状のレベルや全身の健康状態と関係があります。 歯の健康状態とQOL（クオリティ・オブ・ライフ）には直接的な関係があります。 利用可能なデータでは.一般的に歯科疾患の存在は.障害のない人に比べて健康や機能に大きな影響を与えることが示唆されています。 歯科救急患者を対象とした調査では.障害のない患者に比べて.障害のある患者の割合が有意に高くなっています。 障害者の口腔衛生に関する調査・研究はほとんど行われていませんが.障害者の口腔衛生状態が悪いことは否定できず.それゆえに高い治療ニーズがあることは否めません。
特に.障害者の口腔疾患に関する疫学的知見や危険因子の特定に基づき.一般人とは異なる障害者の口腔予防を開発し.ケアする専門家や非専門家（付き添いや保護者）を育成し.各参加者が口腔の危険因子を除去または低減するスキルを段階的に身につけることが重要である。 これらの努力は.障害者の口腔衛生改善.特別なニーズを持つ人々の口腔衛生促進.専門家と一般人のトレーニングおよび研究の改善.必要な政府の財政投資の確保を目的とした学際的な努力によってのみ支えられるものです。