慢性咳嗽の定義慢性咳嗽の臨床的特徴は何か慢性咳嗽の最も可能性の高い原因は何か慢性咳嗽患者の診察方法慢性咳嗽患者の治療方法
このユニットを書いた理由
「咳は.患者がかかりつけ医を受診する最も一般的な理由の一つであり.二次医療機関に紹介される呼吸器疾患の約10％を占めると推定されています1。慢性咳嗽（8週間以上続く）は通常.患者のQOLを損なう身体的・心理的影響を及ぼします。 副鼻腔炎などの比較的良性の疾患によって引き起こされることもあれば.より深刻な基礎疾患の症状であることもあります。 ですから.慢性的な咳を甘く見てはいけないのです。 臨床医に慢性咳嗽の診断と治療の体系的なアプローチを提供するために.この記事を書きました。”
キーポイント
咳は.8週間以上続くと慢性と定義されます。 慢性咳嗽の原因として考えられるもの 肺疾患.例えば喘息 肺外疾患.例えばGERD 特発性慢性咳嗽は通常除外診断である 喫煙せず.アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤を服用して いないほとんどの患者に対して胸部X線検査とスパイロメトリ ーを手配するべきである 胸部X線が正常であれば慢性咳嗽の最もよくある原因 （単独または複合） 喘息胃食道逆流症後鼻汁点滴症候群
臨床経験
咳の特徴やそれに伴う臨床的な特徴をメモしておくと.診断の手がかりが見つかります。 診断に至るまでには数ヶ月.数回の診察が必要な場合があり.診断が不明な場合や以下のような場合には.呼吸器内科医に患者を紹介する必要があります。 体重減少や食欲不振 喀血 免疫抑制の危険因子 寝汗のあらまし
咳はプライマリーケアやセカンダリーケアでよく見られる症状です。 急性咳嗽は通常自己限定的であり.医学的介入を必要とすることは稀であるが.慢性咳嗽は多くの肺および肺外疾患の症状として現れるものである。
慢性咳嗽の患者さんは.身体的.心理的.社会的な困難を経験することがあります。 慢性の咳には複数の原因があるため.時には原疾患の診断を決めることが難しい場合もあります。 診断的な治療が必要な場合もあり.何度か検査する必要があります。
咳はどのように定義すればよいのでしょうか？
咳の定義については.世界的に合意されたものはありません。 ガイドラインでは.咳は力強く爆発的な動きをするもので.通常は閉じた声帯の扉を開いて特徴的な音を出すとされています。
さらに.症状の持続時間によって分類されます。 急性咳嗽は.通常.上気道のウイルス感染によって引き起こされます。 慢性咳嗽は.8週間以上続くものと定義されます1。これらの期間の間にある咳嗽は.分類が困難です。
慢性咳嗽はよくあることですか？
慢性的な咳は.一般人口の10〜20％に見られるという研究結果があります。1 女性や太り過ぎの人に多いようです。
慢性的な咳がもたらす身体的・心理的影響とは？
慢性的な咳は.身体的・精神的に様々な影響を及ぼし.人々の生活の質を低下させる可能性があります。 COPDが進行した人に比べて.COPDの人のQOLが低下していることを指摘する研究データもあります。 最近行われた1週間以上の横断的な調査によると.一般人口の7％が日常生活に支障をきたすほどひどい咳をしていることがわかりました。 慢性咳嗽が身体的.心理的.社会的健康に与える影響を評価するための質問票（Leicester Cough Questionnaireなど）が開発されています。
物理的効果
咳の身体的影響としては
胸部筋骨格系の痛み 睡眠障害（患者およびそのパートナーの両方） 頭痛 嗄声 喉の痛み 尿失禁 嘔吐 失神発作 心理的効果
咳の心理的影響としては.以下のようなものがあります。
イライラ 疲労 自意識過剰 恥ずかしがり屋 重い基礎疾患(特に癌)の恐れ 公共の場を避ける 仕事上の困難 個人的な関係の緊張 慢性的な咳の原因は何ですか？ 一般的な原因
タバコを吸わず.アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤を服用していない患者さんは胸部X線が正常で.最も多い原因は（単独または組み合わせで）5.です。
喘息 胃食道逆流症 鼻腔内過分泌後遺症 喘息
咳は喘息の大きな特徴のひとつになります。 通常.ピーク呼気流量の変化と断続的な気流閉塞を伴います。 咳嗽型喘息では.喘鳴や息切れの症状が目立たなくなり.咳嗽が唯一の症状であることもあり.気道過敏性も通常認められます。
好酸球性気管支炎は.ピーク呼気流量変化や気道過敏性を伴わない.喀痰検体中の3％以上の好酸球を特徴とする咳を生じます6。好酸球性気管支炎を喘息の一種と考える著者もいます。
胃食道逆流症(GERD)
GERDは.顕著な消化器症状がなくても存在し.慢性的な咳の原因となることがあります。 GERDが咳を引き起こすメカニズムは不明ですが.咳反射の感度が上がり.少量の誤嚥を起こすことがあることが分かっています。
British National Formularyによると.以下の薬剤はGERDの症状を悪化させる可能性があるとのことです。
ステロイド テオフィリン ビスフォスフォネート NSAIDs カルシウムチャンネル拮抗薬 後鼻道過分泌症候群（こうびどうかぶんぴつしょうこうぐん
後鼻道分泌過多症候群の患者さんは.分泌物が口腔咽頭に垂れ下がり.頻繁にのどをきれいにする必要があることに気づきます。
その他の原因
咳は.様々な呼吸器疾患の主要な症状であり.肺の基礎疾患が原因である場合があります。 原発性肺疾患の例としては
慢性閉塞性気道疾患 肺がん 気管支拡張症 結核 縦隔腫瘍 肺線維症 異物吸入 喫煙.粉塵.煙などの気道刺激物 慢性誤嚥（例えば神経筋機能障害に続発するもの）。
咳の原因となる非一次呼吸器系疾患の例としては.肺水腫や百日咳などが挙げられます。
咳とACE阻害剤
ACE阻害剤に伴う咳は.用量依存性ではなく.薬剤曝露者の5-10%に見られるクラス効果です。 薬を止めると.1ヶ月以内に咳は消えます。 アンジオテンシンII受容体拮抗薬など.別の降圧薬の開始を検討する必要があります。
特発性慢性咳嗽
特発性慢性咳嗽は.通常.除外診断されるが.咳嗽専門医の診療の20％程度を占めると考えられる。 これらの患者は通常.中年の女性である。
病歴のハイライト
患者さんの病歴の中に.基礎疾患を知る手がかりが見つかるかもしれません。 次のような質問をするとよいでしょう。
咳の特徴-確定診断を確実に示すことはできないが.ある種の関連性が診断の手がかりとなることがある。
表：咳の特徴と考えられる原因
臨床的特徴
臨床的特徴の解釈
突然の発症
異物を吸い込むと.突然咳が出ることがあります。
痰を伴う咳
痰の絡む慢性的な咳は.原発性肺疾患の診断の裏付けとなる。
ダイエット関連
食後に起こる咳や.食事によって悪化する咳は.GERDを疑います。
発声関連
GERDでは.話したり.笑ったり.歌ったりすることで咳が出ることがあります。 これは.横隔膜が下部食道括約筋を閉じないためです。
ガチョウの鳴き声」または「吠え声
ガーン」「バキッ」という音は.心因性または習慣性の咳を示すことがあり.特に夜間解熱の場合は注意が必要である。
喫煙歴 – 慢性咳嗽は喫煙者に多く.一般に喫煙量と症状の重さが関係すると考えられている 過去歴 – 小児喘息や湿疹は喘息.小児肺炎や百日咳は気管支拡張症の可能性がある ほこり.化学物質.アレルゲンへの暴露 – 職業経験や家庭内の環境刺激物（ペットを含む）について尋ねることで.症状の誘因を特定することができる 消化器症状-患者が消化不良を訴えている場合.GERDが慢性咳嗽の原因かもしれない 薬物療法-患者がACE阻害剤を使用しているかどうかを尋ねる その他呼吸器系 症状 – 喘鳴.息切れ.喀血.膿性痰の喀出.胸痛はすべて心肺機能の基礎疾患を示唆 上気道症状 – 鼻づまり.息切れ.吐血.顔面充満.頻繁な喉鳴りはすべて上気道感染による慢性咳嗽の原因である。 身体検査
身体検査では.通常.異常はありません。 杵臼やリンパ節の腫れなどの兆候は.基礎疾患が原発性肺疾患や心臓疾患であることを示唆している場合があります。
また.咳の原因が上気道にあるかどうかを調べるために.患者の耳.鼻.のどを検査する必要があります。 しつこい咳は.外耳道の炎症.過剰な耳垢.中耳の病気がアーノルド神経（迷走神経耳枝）を刺激していることが原因かもしれません。
プライマリーケアにおける臨床検査と補助的検査
ガイドラインでは.慢性咳嗽の患者には胸部X線検査とスパイロメトリーが必須であるとされています。
胸部レントゲン
胸部X線検査は.多くの肺疾患.特に現在または過去の喫煙者における肺癌の診断において.第一選択の補助手段として有用である。 一般外来呼吸器診療の調査では.しつこい咳のためにオーダーされた胸部X線の31％が異常または診断であったことがわかりました。
スパイロメトリー
プライマリーケアの現場でも.スパイロメトリーの利用が進んでいます。 スパイロメトリーは閉塞性を示唆（第一呼気量（FEV1）／労作スパイロメトリー（FVC）＜0.7.FEV1＜期待値の80％）している。 喫煙歴のある患者さんでは.スパイロメトリーで閉塞性換気障害を指摘され.慢性咳嗽の原因が慢性閉塞性肺疾患である可能性があるとのことです。
慢性咳嗽患者では.スパイロメトリーにより拘束性（FEV1/FVC≧0.7）が示唆され.病因は間質性肺疾患.呼吸筋の衰え.病的な肥満である可能性があります。 喘息の患者さんでは.スパイロメトリーの結果が正常であることが多いので.結果が正常であっても診断を除外することはできません。
特定の臨床検査および補助的検査
臨床状態によっては.非典型的な徴候や症状を持つ患者を.特定の臨床検査や補助的な検査のために呼吸器科クリニックに紹介することを検討してもよいでしょう。
気管支誘発試験（通常.アセチルコリンまたはヒスタミンを使用します。）
この検査は.喘息の診断がつくかどうかわからない患者さんに有効です。 気道過敏性（通常.気管支収縮剤使用後のFEV1の20％低下で特徴付けられる）の有無を評価する。
気管支鏡検査
胸部医師は.患者が異物を吸引している可能性がある場合.または原因不明の喀血がある場合に.気管支鏡検査を指示することがあります。 気管支鏡検査は一般的に慢性咳嗽患者の診断にはなりにくいですが.声帯疾患（声帯麻痺など）を除外するために用いることができ.一部の患者を安心させるために用いることができます。
光ファイバー式喉頭内視鏡
症状が続く場合.または上気道疾患の臨床的特徴がある場合.胸部医師は光ファイバー式喉頭内視鏡検査を指示することがあります。 この臨床検査は.簡単に曲げられる光ファイバー喉頭鏡を使用し.GERDがある場合に炎症や浮腫のある喉頭や声帯を迅速かつ容易に検査することができます。