偽膵嚢胞の診断と治療
小児の偽膵嚢胞は.一般的な膵嚢胞の一つである。 急性膵炎後に30％.膵外傷後に60％に形成され.膵組織の壊死.大量の滲出液.膵液の流出により.膵臓から成長するのではなく.周囲の線維組織に包まれて嚢胞を形成するものである。 多くは保存的治療で回復しますが.膵仮性嚢胞の形成には発生過程があり.通常膵炎や膵外傷の発生後2週間からl4ヶ月.嚢胞の形成には平均6週間といわれています。
偽膵嚢胞は.膵体尾部に約2/3.膵頭部に約1/3発生し.ほとんどが膵臓の表層部に位置し.周囲の臓器と密接な関係にあり.嚢胞の壁が上皮細胞で覆われていないため.分泌機能がなく.線維性偽膜のみで.いわゆる偽膵嚢腫と呼ばれます。 筋層がなく.血液供給が不十分で.質がもろく.強靭性に欠けるため.嚢胞壁が破裂しやすい。
膵仮性嚢胞の臨床症状は.嚢胞の位置と大きさに関係し.主に嚢胞の圧迫による症状が中心です。
1.腹痛：8～9割の患者さんに心窩部痛があり.一定または発作性の鈍痛で.左背部を巻き込むように痛みます。
2.心窩部腫瘤：約95％の患者さんで心窩部腫瘤を感じ.滑らかな縁取り.嚢胞感.可動性の悪さ.圧迫痛の程度が様々です。
3.消化器症状：嚢胞が消化管を圧迫し.膵臓の外分泌機能が低下するため.吐き気.嘔吐.心窩部膨満感.下痢や便秘などの消化器症状がよくみられます。 <また.総胆管の圧迫による閉塞性黄疸や.嚢胞内での二次感染により発熱などの感染毒性.嚢胞の破裂によるびまん性腹膜炎やショックなどを起こすことがあります。
【診断】
急性膵炎や膵臓損傷の既往がある小児では.腹痛とそれに伴う消化管圧迫症状を伴う心窩部腫瘤を認めれば.偽膵嚢胞の診断は難しくない。
X線腹部平行撮影では膵臓の石灰化.嚢胞壁の石灰化.バリウム胃ろうでは消化管の圧迫や変位が異なる場合があります。
超音波検査やCT検査では.仮性嚢胞の位置や大きさ.周辺臓器との隣接性などを把握することができます。
【合併症】
最も多い合併症は.二次感染.嚢胞破裂.出血です。
1.二次感染はよくある合併症で.患者は感染性毒性の症状を発症することがあります。
2.嚢胞の破裂は.発生率5%.死亡率40%と非常に深刻な合併症で.腹痛や嚢胞の著しい縮小に伴う腹膜炎の兆候を伴うことがある。
3.出血はより重篤な合併症で.約8％の患者さんに発生し.主に嚢胞の感染と周囲の大血管の侵食により.嚢胞内出血や偽嚢胞内の腹部出血が起こります。
【治療】
膵仮性嚢胞の治療は.非外科的治療と外科的治療に分けられる。 一般に仮性嚢胞の約40％は6週間以内に自然に吸収されて消失するため.初期や小さな膵仮性嚢胞には非外科的治療が主に行われ.嚢胞の大きさの変化を観察しながら治療します。 直径5cm以上の嚢胞で6週間以上経過した場合や.嚢胞が消化管を圧迫して血管の閉塞や門脈圧亢進.出血をきたした場合は.外科的治療の適応となります。 二次感染がある場合は.できるだけ早く外排液を行い.嚢胞の破裂には緊急手術を行う必要があります。
仮性膵嚢胞の治療には3つの手術方法があり.
1.仮性膵嚢胞の切除には切除術が理想ですが.癒着が強く.膵体尾部に限られた小さな嚢胞しか切除できないことが多いです。
2.体外ドレナージは.嚢胞の内容物を直接腹部の外側に排出する方法です。 外部ドレナージは簡単ですが.水や電解質.タンパク質.膵液が著しく失われ.皮膚びらんを起こすこともあります。 また.膵液瘻の発生率は約28％で.嚢胞の再発率は20～40％と高い。 したがって.重症で二次感染や破裂.壁が薄く脆く内排水が困難な嚢胞を除き.一般に外排液は推奨されません。
3.内ドレナージは.現在最も一般的に使用されている手術方法です。 嚢胞の壁が薄く.早期の手術は吻合部破裂につながることが多いため.嚢胞の内排水は嚢胞形成後6週間以内に行う必要があります。
一般的に用いられる内ドレナージ術は.
①嚢胞性胃吻合術.
②嚢胞性十二指腸吻合術.
③嚢胞性空腸吻合術Roux-Y吻合術である。