腹腔鏡下腎摘出術において.Hem-o-lok結紮クリップを用いた腎郭清の方法.利点.価値について検討すること。
方法：2004年1月から2006年9月までに当科で行われた腹腔鏡下腎摘出術は56例で，そのうち腹腔鏡下単純腎摘出術9例，腎癌に対する腹腔鏡下根治的腎摘出術18例，腹腔鏡下尿管全長切除術11例に対して術中にヘムオロッククリップを用いた38例の治療が行われました．
手術時間，術中出血，中間開腹手術の有無，術後の消化管機能回復時間，術後入院期間，術後合併症の有無を観察した．
結果：Hem-o-lok
clipを適用して腎臓丘陵に対処した腹腔鏡下腎摘出術38例はすべて成功し.開腹手術に移行した例はなく.術中・術後の腎血管出血やその他の重大な合併症はなかった。
手術時間は35～270分，平均165分，術中出血量は50～600ml，平均187ml，術後の消化管機能回復時間は18～72時間，平均32時間，術後入院期間は7～16日，平均11日であった。
結論：腹腔鏡下腎摘出術において，ヘムオロック結紮クリップは腎尖部の腎血管を安全，迅速かつ確実に処理でき
を開発し.新規かつ効果的な血管制御システムとして.幅広い応用が期待されます。 腹腔鏡下腎摘除術における血栓溶解装置の有用性
PING
Hao1
XING
Nian-zeng1
ZHANG
Jun-hui1
YAN
Yong1
NIU
Yi-nong1
(1Department
of
the
Separoscopical
Nephrectomy)
泌尿器科
首都医科大学北京朝陽病院
〒100020)
アブストラクト
目的：Hem-o-lok結紮システムの応用における利点を検討すること。
腹腔鏡下腎摘除術におけるHem-o-lok結紮システムの有用性を検討する。
方法：2004年1月から2006年9月まで.56件の腹腔鏡下腎摘除術を施行した。Hem-o-lokクリップは.単純腎切除術9例.根治的腎切除術18例.11例を含む38例の腎動脈および静脈の制御に使用されました。手術時間，推定術中出血量，転換率，腸管機能回復時間，術後入院日数，および腎動脈と腎静脈の管理は38例で行った．手術時間.推定術中出血量.転換率.腸管機能回復時間.術後入院日数.合併症発生率を記録し.レトロスペクティブに検討した。
結果：38例の腹腔鏡下手術が行われた。腹腔鏡下腎摘出術では，Hem-o-lokクリップを用いた腎臓ペディクルコントロールにより，開腹手術に移行することなく38例の腎摘出術を成功させた．手術時間は35～270分（平均165分）であった。術中出血量は50～600ml（平均187ml）であった。腸管機能の平均回復時間は32時間（範囲18-72時間）であった。術後の入院期間は7～16日.平均11日であった。
結論：Hem-o-lok結紮システムを用いた腎ペディクルコントロールは
Hem-o-lok結紮システムを用いた腎ペディクル制御は.腹腔鏡下単腎/根治的腎摘出術において安全かつ確実である。
キーワード
Hem-o-lokクリップ.腹腔鏡下腎摘出術.腎ペディクル現在.腹腔鏡下腎摘出術は低侵襲泌尿器科手術として使用されている。
腹腔鏡下腎摘除術は.低侵襲な泌尿器科手術で.開腹手術に比べて外傷が少なく.回復が早いなど多くの利点があります。
手技の際.腎血管のコントロールは非常に重要であり.臨床的に一般的な血管結紮法としては.Silk
ligation.Endo-GIA/Endo-GUT.チタンクリップなどが挙げられる。
最近.米国WECK社から新しい血管結紮システムであるHem-o-lok結紮クリップが発表された。
これはスナップロック構造の非吸収性マルチポリマーで.安全.迅速かつ効果的に腎尿管血管をコントロールすることができる[1]。
筆者らは2004年1月から2006年9月までの腹腔鏡下腎摘出術38例にHem-o-lok
clipを適用し.腎臓の肝動脈を管理し.満足のいく結果を得たので.以下に報告する。 1
データと方法
1.1
臨床データ
38例のうち.男性23例.女性15例である。
年齢は26歳から81歳までで.平均は57歳でした。
その内訳は.腎癌18例.腎盂癌6例.尿管癌3例.腎尿管重複2例.腎結核2例.重症水腎症4例.萎縮腎3例などであった。
腹腔鏡下根治的腎摘除術は18例.腹腔鏡下尿管切除術は11例.腹腔鏡下単純腎臓切除術は9例であった。
手術中はヘムオーロック結紮クリップを使用して腎臓ヒルムの血管を制御した。
全例に術前に泌尿器科超音波検査.IVU.CT.MRIによる確認が行われた。 1.2
手術器具
Stryker社の腹腔鏡機器には.0oと30oの腹腔鏡.全自動気腹器.カメラモニターシステム.モノポーラとバイポーラ電気凝固装置.冷光源.ルーチン腹腔鏡器具が含まれている。
Weck社製の超音波ナイフと血管閉鎖システムLigasure.Hem-o-lok結紮クランプとクランプ鉗子。 1.3
手術方法
このグループの31例は.後腹膜ルートで手術が行われた。
全身麻酔後.患者は腰部を高くした健側位で寝かされた。
腋窩線後部の肋骨縁から約2cm下の皮膚を切開し（A点），腰背部筋膜を血管鉗子で鈍的に分離し，後腹膜腔を指で深く分離し，この切開部から自家製のバルーンを入れ，400～500mlで膨らませて後腹膜腔を拡張し1～3分維持し後腹膜腔の確定を行った。
ここから人差し指で後腹膜腔に手を入れ.指を誘導して前腋窩線に肋骨縁下に5mmトロッカーを（B点）.中腋窩線に腸骨棘上2横指に10mmトロッカーを（C点）それぞれ設置し.A点には10～12mmトロッカーを設置し切開部は縫合で閉鎖します。
単純腎臓切除術では.大腰筋を確認し.腹膜外脂肪.腹膜.腎周囲筋膜を確認し.超音波ナイフやLigasureで腎周囲筋膜と脂肪カプセルを開き.腎周囲脂肪に沿って腎表面から腎臓門を鈍的に解放し.大量の水腎症では先に門を排液・減圧して解剖した部分を十分に露出させることができます。
腎臓の細動脈を完全に露出させ.剥離する。
大動脈のすぐ近位にLサイズ（13mm）のHem-o-lokクリップを2個設置し.腎動脈をLigasureで直接遠位まで閉鎖.またはチタンクリップで切断し.解離する。
腎静脈は腎動脈の前下方にあり.腎洞の脂肪組織を切り離すと見える。腎静脈の近位端にLサイズのHem-o-lokクリップを2個.遠位端に1個装着し.ハサミで腎静脈を切断する。
A点の穿刺孔を拡大し.腎臓を摘出する。
根治的腎摘出術では.まず大腰筋の表面と腎臓周囲筋膜のすぐ間を腎盂まで分離し.腎臓周囲筋膜を開いて腎動脈と腎静脈を探し.動脈の脈動に応じて分離します。
同じ方法で腎臓周囲血管をヘモロックで処理し.腎臓周囲筋膜の外側を解放して腎臓.腫瘍.副腎.尿管上部などその中の臓器組織を完全に摘出することが可能です。
一方.従来の腎摘出術後の腎盂癌の場合.仰臥位に変えて下腹部を6～8cm斜めに切開し.患側の後腹膜腔に入って患側の腎臓を見つけて切開部から持ち上げ.下部尿管を腹膜外に膀胱まで遊離して尿管壁節と膀胱の一部をカフで固定し.腎臓と尿管全体を切開部で切除してできるだけ下側に離す必要があります。 残りの7例では.経腹的に後腹膜外側を開き.腎臓を遊離させ.後腹膜アプローチと同様に腎臓の上部を処置した。 2
結果
38例の腹腔鏡下腎摘出術はすべて成功し.中間開腹手術はなかった。
全例で結紮クリップの外れや緩み.不完全な結紮はなく.腎血管からの出血もなく.その他の重篤な合併症もなかった。
手術時間は35～270分，平均165分，術中出血量は50～600ml，平均187ml，術後の消化管機能回復時間は18～72時間，平均32時間，術後入院期間は7～16日，平均11日，術後の臨床結果は満足できるもので，6～18ヵ月後の追跡で腫瘍の再発，切開移植，遠隔転移は認められなかった．
腎臓結核の患者は病状が安定し.結核の症状も消失していた。 3
考察
泌尿器科領域における腹腔鏡技術の急速な発展に伴い，腹腔鏡下腎摘出術は泌尿器科領域におけるルーチン手術の一つとなってきている．
腹腔鏡手術は.従来の開腹腎臓摘出術と比較して.手術自体の侵襲が少なく.効率的で.痛みも少ないという多くの利点があります。
腹腔鏡下腎摘出術で最も重要なステップは.腎血管の分離と結紮である。
腹腔鏡手術において.腎陰核をより安全かつ効果的に扱う方法は.近年多くの学者の研究テーマとなっています。
現在.臨床で最もよく使われている結紮材はチタンクリップやEndo-GIA/Endo-CUTで.従来の絹結紮よりも腹腔鏡での手術が容易で迅速なのですが.まだ多くの欠点が残っています。
チタンクリップは咬合面が滑らかな金属製の結紮クリップで.腎血管を扱う際に滑りやすく.特に腎静脈は径が広く.血管を完全に巻き込むことができないため出血量が多くなる。エンド・ジアやエンド・カットは腎血管を扱う際に安全で確実だが.組織適合性が悪く.吸収性材料は体内で細菌付着しやすく.時に組織反応を引き起こすことがある。
組織反応を起こすことがあること.製品が高価であるため患者によっては普及が難しいこと.術中のEndo-GIAの誤作動で重篤な合併症を引き起こした症例が報告されていること[2]などです。 新しい結紮システムであるHem-o-lok結紮クリップは.上記の結紮方法の欠点を大きく克服し.腹腔鏡下腎摘出術をより完全なものにします[3.4]。Hem-o-lokクリップは非吸収性マルチポリマーの不活性素材で.組織の拒絶反応がなく.細菌の増殖を助長せず.丈夫で血管組織の切断作用がないのが特徴です。
また.ヒンジとセーフティースナップロック構造を採用し.リガチャークリップの爪足をアーチ型にデザインすることで.リガチャーの伸びを効果的に改善し.リガチャーレンジを広げることができます。
また.リガチャークリップの内層には滑り止めの歯があり.リガチャーをしっかりと固定し.滑りにくくすることができます。
今回.著者らは38例の腹腔鏡下手術においてHem-o-lokクリップを用い.まず腎動脈を分離・露出し.近位に2個のHem-o-lokクリップを装着後.遠位端をLigasureで直接剥離し.手術時間を大幅に短縮することに成功した。
Hem-o-lokを装着する際は.リガチャークランプの端ができるだけ見えるようにし.スナップロックが閉じたときにはっきりと見えるようにします。
術者の手が「カタ」という閉じる音を感じたら.クランプが安全に閉じたことを示し.リガチャークランプを引き抜くことができるようになります。
腎静脈は比較的扱いが難しく.結紮具で腎動脈.副腎静脈.生殖腺静脈を切断した後に初めて縮径することが多い。
その後.腎静脈を結紮するために湾曲鉗子や吸引器で腎を持ち上げ.合計3個のヘムオロッククランプを血管の近位端と遠位端に順にかけ.結紮具が血管を完全に包囲しているのを確認することが出来る。
血管を剥離する前に.結紮クリップの遠位端に少なくとも1～2mmの組織を残しておくように注意すること。
その結果.結紮クリップの脱落や緩みの症例はなく.腎血管出血などの重篤な合併症もなく.中間開腹もなく.手術時間も短く.患者の回復も早く.腹腔鏡下腎摘出術におけるHem-o-lokの腎尖管理における大きなメリットが示され.すべての手術がスムーズに行われました。
我々の臨床応用では.ヘムオーロッククリップは腹腔鏡操作が容易で.術中・術後ともに安全・迅速・確実で満足のいく結果をもたらすことがわかった。主な特徴として.組織血管を滑りや張りのリスクなく包み込むことができるしっかりとしたスナップ構造.血管終末の活性を維持できる包み込み力の均一性.より安全で安心できる閉鎖時の触覚フィードバック.術後のX線.CT/MRT
/2004年.Josephら[5]はHem-o-lokの安全性をテストし.800mmHgの動脈圧に耐え.高血圧患者にも安全に使用できることを明らかにしました。
最近では.Hem-o-lokが移植腎切除術に使用され.手技の大幅な簡略化.安全性の向上.移植腎の回復の促進を実現しています[6]。 結論として.腹腔鏡下腎尖部治療においてHem-o-lok結紮クリップを使用することは.腹腔鏡の低侵襲性を著しく高め.Hem-o-lokの登場は腹腔鏡結紮技術におけるもう一つの大きな飛躍であり.広い臨床応用の展望をもたらすものである。 [Kapoor
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