胆嚢がん.肝内がん.肝外胆管がんなどの胆道がんは死亡率が高く.2014年には米国で約1万人が胆嚢がんや胆管がんと診断され.年間3000人以上が死亡しているというデータがあります。 米国国立総合がんネットワーク（NCCN）は.最新の質の高いエビデンスに基づく研究と専門家のコンセンサスに基づく臨床推奨である「胆道がんに関する2015年NCCN臨床実践ガイドライン」（以下.「新ガイドライン」）を策定しました。 新ガイドラインは.治療の有効性と効率性を高めることを目的に.最新の質の高いエビデンスに基づく研究と専門家のコンセンサスに基づいた臨床推奨を行うものです。 2014年のガイドライン第2版（以下.本ガイドライン）と比較して.新ガイドラインは胆嚢がん.肝内がん.肝外胆管がんの治療について様々な点で追加・改善されています。 本稿では.新版ガイドラインの内容を紹介し.更新のポイントを解説する。 胆嚢がんは.胆道腫瘍の中で最も多く.侵襲性の高い腫瘍で.そのほとんどが腺がんであり.年齢とともに発生率は増加する。 胆嚢がんは通常.限局性で血管に浸潤し.局所または広範囲のリンパ節転移や遠隔転移を起こしやすく.胆道疝痛や慢性胆石症に似た臨床症状を示すため.通常.進行期で診断される。 肝門部胆管がんと比較して.胆嚢がん患者は生存期間中央値が短く.再発しやすく.再発後の生存期間も短い。 胆嚢がんに関する2015 NCCN Clinical Practice Guidelinesは以下の通りです。 1.1 胆嚢摘出術時の胆嚢癌の偶発的発見 胆嚢癌の患者は臨床的に特異性がないため.他の胆嚢疾患が疑われ胆嚢摘出術を行った際に.術中に発見されることが多い。 この点.新ガイドラインでは.まず胆嚢癌のステージを決定することが望ましいとされています。 術者の専門性が十分でない場合は.関連する臨床的エビデンスに基づいて高次医療機関への紹介を行うこと.術中の臨床的エビデンスで癌が確認された場合は.専門性が許せば胆嚢切除の延長を検討すること.術中に占有病変の疑いがある場合は.腹膜播種の恐れがあるので生検は推奨しない.切除不能の場合は手術を中止して.術後の画像検査で以下の項目を検討すること。 CT.MRI.胸部CTにより手術の可能性を評価し.（1）外科的治療が可能な患者には.胆嚢摘出術.セグメント肝切除術.胆管郭清を伴うリンパ節郭清または伴わない陰縁確保.術後補助療法とモニタリングを併用.（2）外科的治療のできない患者にはゲムシタビン・シスプラチン併用化学療法.フルオロウラシルまたはゲムシタビンベース化学療法。 フルオロウラシルを用いた放射線治療.臨床試験.支持療法など。 1.2 胆嚢摘出術後の病理検査で見つかった胆嚢がん 胆嚢ポリープや胆嚢腺腫などの理由から.胆嚢摘出術後に病理検査をルーチンに行うべきである。 病理検査で予期せず見つかった胆嚢がんについては.術者は手術内容を見直し.胆嚢摘出の完全性.転移の兆候.病巣の位置.その他の関連情報を思い出すべきである。 病理検査の結果.胆嚢がんがT1a期で手術断端が陰性であれば.断端が陰性であれば胆嚢摘出術のみで長期生存率100％というデータがあるため.新ガイドラインでは経過観察を推奨しています。 術後補助療法は.経過観察で検討することができます。 病理検査でT1b期以上が示唆された胆嚢がんについては.新ガイドラインでは.画像診断と合わせて手術の可能性を評価した上で治療を進めることが推奨されています。 手術可能な患者に対しては.肝分割切除.胆嚢切開を伴うまたは伴わないリンパ節郭清.術後の補助療法とモニタリングを考慮する。 「また.T1b.T2.T3期の胆嚢癌では.肝臓や総胆管に病変が残存していることが多いため.切除断端陰性化のために拡大手術が検討されます。 手術不能の患者さんには.ゲムシタビンとシスプラチンの併用化学療法.フルオロウラシルまたはゲムシタビンの併用化学療法.フルオロウラシルの化学放射線療法.臨床試験.支持療法が行われます。 新ガイドラインでは.画像検査で胆嚢占拠性病変を認めた場合.直ちに集学的評価を行い.手術の可能性を検討することを推奨している：（1）手術可能な患者では.生検なしの確定切除.胆嚢切除.肝分枝切除.リンパ節切除 (1) 生検を伴わない即時確定切除.胆嚢摘出.肝分枝切除.リンパ節郭清（胆嚢摘出あり・なし）に.術後補助療法とモニタリングを併用する。 “新ガイドラインでは.診断が確定的でない一部の症例では.術中に凍結切片による病理検査を行い.がんを確認したら直ちに根治手術を行う可能性を強調しています。 (2) 手術不能例に対しては，ゲムシタビン・シスプラチン併用化学療法，フルオロウラシルまたはゲムシタビン併用化学療法，フルオロウラシル化学放射線療法，臨床試験，支持療法がある。 1.4 黄疸を初発症状とする胆嚢癌 黄疸の存在は胆嚢癌の予後不良のサインであり.生存率の低い進行した疾患を示すことが多いため.外科的治療の相対的禁忌とされる。 しかし.リンパ節転移陰性黄疸のある患者のごく一部では.外科的治療が予後に何らかの利益をもたらすことを示唆する研究がある。 黄疸のある患者さんで.胆嚢がんが疑われる場合.手術は根治的なものでなければなりません。 「新ガイドラインでは.手術の可能性をまず学際的なコンサルテーションで評価し.肝胆道系への腫瘍の浸潤の程度を調べるために胆管造影を行うことを推奨しており.非侵襲的磁気共鳴胆管撮影（MRCP）が望ましく.その後ERCPまたは経皮経肝胆管撮影（PTC）を行う。 手術可能な患者に対しては.術前に胆道ドレナージ.胆嚢摘出.肝分枝切除.リンパ節郭清（胆嚢摘出あり・なし）を検討し.術後に補助療法とモニタリングを併用することを追加し.新ガイドラインでは.黄疸を伴う胆嚢がんは.通常 新ガイドラインでは.黄疸を伴う胆嚢がんは通常.予後不良を示し.慎重な外科的評価が必要であることを強調しています。 “新ガイドラインでは.手術不能な患者には化学療法開始前に胆道ドレナージを行い.化学療法レジメンにはゲムシタビンとシスプラチンの併用療法.フルオロウラシルまたはゲムシタビンベースの化学療法.フルオロウラシルの化学放射線療法.臨床試験.支持療法を推奨しています。 術前に外科的に胆道ドレナージバイパスや経皮的ドレナージを確立することで.黄疸などの胆道閉塞の症状が著しく改善するだけでなく.患者の免疫機能も向上させることができます。 胆道ドレナージの部位は腫瘍の位置によって決定されるが.胆道ドレナージバイパスの設置は.腫瘍の浸潤や吻合部の閉塞による黄疸の再発を避けるため.胆管吻合部が腫瘍からできるだけ離れるようにし.遠位胆管癌に対しては胆嚢.上部胆管.肝門部胆管と空腸の吻合部が利用できる。 適応を満たす場合は.経皮的肝穿刺による胆管ドレナージが有効である。 1.5 転移性胆嚢癌 転移性とは.遠隔転移.肝門部リンパ節への転移.肝門部への浸潤を伴う黄疸.脈管侵襲などです。 これらの患者では.術前評価と生検が優先される場合があり.新ガイドラインでは胆道ドレナージ.ゲムシタビンとシスプラチンの併用化学療法.フルオロウラシルやゲムシタビンを用いた化学療法.臨床試験.支持療法が推奨されています。 文献では.胆道ドレナージは化学療法前の治療として適切であり.胆道ドレナージ後の化学療法は患者の生存の質を向上させることができると報告されています。 1.6 胆嚢癌の外科治療後の補助療法とモニタリング 根治手術後の患者に対する最適な補助療法戦略は確立されておらず.標準治療を支持する臨床データも不足している。 多変量Cox比例リスクモデル解析の結果.ステージT2以上の患者に対する術後補助療法は生存に有益であることが判明した。 そのため.新ガイドラインでは.術後のフルオロウラシルによる化学放射線療法.フルオロウラシルまたはゲムシタビンによる化学療法.病変の変化をモニタリングすることを推奨している。 胆嚢がん患者.特にリンパ節転移陽性の患者には.術後補助化学療法または化学放射線療法が有効であることが研究により示されています。 その中でも.ゲムシタビンとシスプラチンの併用療法は.進行した胆管がんに対する治療の第一選択とされています。 “胆嚢がん “の術後患者さんは.2年間は6カ月ごとに画像検査を受け.再発した場合は前述の新ガイドラインに沿った治療を行うことが推奨されています。 胆管がんは.胆管上皮由来のすべての腫瘍を含み.その90％以上は腺がんである。 肝内胆管がんは肝実質内に存在し.肝外胆管がんには.左右の肝管の結合部またはその付近に発生する肝門部管の胆管がん（クラツキン腫瘍とも呼ばれる）および上部胆管膵頸部に発生する肝外管の遠位肝外胆管がんがある。 肝外胆管がんは肝内胆管がんよりも頻度が高く.肝外胆管がんは肝門部胆管がんが最も多いタイプである。 2.1 肝内胆管がん 肝内胆管がん患者は.非特異的な臨床症状を呈し.通常.胆管閉塞の症状を呈さないが.画像診断で肝臓に孤立した腫瘤があることから.偶然発見されることが多い。 ほとんどの患者は進行した病気で診断され.手術には適さないが.肝内胆管癌の患者にとって完全切除は依然として唯一の治癒的選択肢である。 肝内孤立性腫瘤について.画像診断で腺癌と一致した場合.ガイドラインでは手術の可能性を判断するため.直ちに集学的評価を行うことを推奨している： (1) 手術可能な患者では.リンパ節転移や肝門部を超える遠隔転移は手術の禁忌であるため.肝内の多発巣.リンパ節転移.遠隔転移の有無を術前評価する必要がある 肝門部以遠のリンパ節転移や遠隔転移は手術の禁忌となるため.多発性肝病変.リンパ節転移.遠隔転移の有無について術前に評価する必要がある。 手術の選択肢は肝部分切除で.通常は肝大切除ですが.陰影が得られる限り.楔状切除.分割切除.肝臓の拡大切除も考慮されます。 “肝門部領域のリンパ節郭清を重視することは.胆管癌の病期分類に関する情報を提供し.予後をある程度評価することができるため.新ガイドラインでは正当化されています。 しかし.肝門部へのリンパ節転移は通常予後不良を示し.切除は高度に特殊な患者に行わなければならない。 また.術後補助療法を行い.患者さんの状態の変化を観察する必要があります。 (2) 手術不能例に対しては，ゲムシタビンとシスプラチンの併用化学療法，臨床試験，フルオロウラシルまたはゲムシタビンを用いた化学療法，フルオロウラシル化学放射線療法，外用療法，支持療法を行うことができる。 旧ガイドラインと比較して.新ガイドラインでは.動脈内化学療法が臨床試験として使用できるようになったとされている。 (3)転移のある患者さんは.手術不能の患者さんと同じように治療されます。 肝内胆管癌における腫瘍の大きさは術後生存率に大きな影響を与えず.むしろ腫瘍の数.脈管侵襲.リンパ節の状態などが重要であることが文献から示されている。 米国がん合同委員会（AJCC）ステージングシステム第7版の最新改訂版では.肝内胆管がんのステージング因子として腫瘍数.脈管侵襲.リンパ節転移が追加され.肝内胆管がん患者の予後を導くのに役立つと考えられる。 また.最近.メイヨークリニックのChaiteerakijらが.ECOG活性状態スコア.腫瘍の大きさと数.リンパ節転移と腹膜転移.CA19-9レベルを組み合わせた新しい病期分類法を提案し.アメリカ消化器病学会誌に発表し.患者の生存期間を区別する能力に優れているとした 患者さんを区別する能力が非常に高く.予後を予測するのに適しています。 “新版ガイドライン “では.術後の肝臓の状態に応じて患者を3つに分類しています。 (1) 局所残存病変のない患者：新ガイドラインでは.観察.臨床試験.フルオロウラシルまたはゲムシタビンを用いた化学療法を推奨し.6ヶ月ごとに2年間画像診断を行う。 (2) 顕微鏡的断端陽性または局所リンパ節転移陽性の患者：新ガイドラインでは.フルオロウラシル化学放射線療法またはフルオロウラシルまたはゲムシタビンベースの化学療法を推奨し.6カ月ごとに画像診断を2年間行う。 (3) 局所病変が残存している患者：新ガイドラインでは.ゲムシタビンとシスプラチンの併用化学療法.臨床試験.フルオロウラシルまたはゲムシタビンに基づく化学療法.外用療法.支持療法を推奨しています。 “新ガイドラインでは.動脈内化学療法だけでなく.全身化学療法も臨床試験で検討することができるとしています。 2.2 肝外胆管がん 肝外胆管がんは.黄疸.疼痛.肝機能異常などの胆管閉塞症状を呈し.その後画像診断で異常病変を認めることが多い。 肝外胆管がんに対する根治的治療は.病変を陰影を付けて完全に切除することです。 文献的には.肝門部胆管癌と遠位胆管癌の根治切除の5年生存率は.それぞれ20％～40％.16％～52％です。 これらの臨床症状がある場合.新ガイドラインでは.手術が可能かどうかを判断するために.直ちに集学的評価を行うことを推奨している。(1) 手術不能の患者に対しては.胆管ドレナージと移植に適していれば移植センターへの紹介.そうでなければ穿刺生検が推奨されている。 (1) 手術不能の患者に対しては.「新ガイドライン」では.胆管ドレナージ.移植に適していれば移植センターへの紹介.適していなければ穿刺生検を推奨し.その後.ゲムシタビンとシスプラチンの併用化学療法.臨床試験.フルオロウラシルまたはゲムシタビンを用いた化学療法.フルオロウラシルの化学放射線療法.支持療法を実施するとしています。 (2) 手術可能な患者に対しては.術前の腹腔鏡検査で病期分類と胆道ドレナージを検討し.術中の探索で切除不能と判断されたものは上記に準じて治療し.切除可能なものは術後補助療法とモニタリングで外科的に治療する。 (3) 転移を有する患者に対しては.新ガイドラインでは.外科的バイパス術や内視鏡的方法（ERCPなど）.経皮的方法（PTCなど）による胆道ドレナージ.多くの場合.ほとんどの患者で胆道ステンチングと生検を伴う.ゲムシタビン・シスプラチン併用化学療法.臨床試験.フルオロウラシルまたはゲムシタビン併用化学療法.および胆管癌を推奨する。 ゲムシタビンとシスプラチンの併用化学療法.臨床試験.フルオロウラシルまたはゲムシタビンをベースとした化学療法.支持療法が行われます。 肝外胆管がんの外科治療の基本は.切除断端陰性で領域リンパ節郭清を伴う完全切除.遠位胆管がんは膵頭十二指腸切除.近位胆管がんは肝臓の大部分を切除することです。 まれに.中期の腫瘍では胆管と所属リンパ節のみを切除することがあります。 “新ガイドラインでは.肝門部胆管癌の外科治療について.以下の点を考慮することを推奨している。(1) 手術後の残存肝は.動脈・静脈の供給と胆管の排液が確保されていることが望ましい。 (2) 禁忌事項.すなわち肝転移.腹膜転移.肝門部以外の遠位リンパ節転移などを除外してから探査を開始し.切除可能性が確認された場合にのみ遠位探査を検討する。 (3) 患側の肝臓の大部分を切除する必要があり.胆管接合部を囲む病変は通常尾状葉切除術も必要となり.その後門脈.肝動脈.胆道系を再建する必要がある。 拡大切除は生存率の向上と再発率の低下に役立つことが文献で報告されている。 (4) 手術療法は.肝門部リンパ節郭清を伴うことが望ましい。 (5)術中範囲が広い場合は近位・遠位胆管の凍結病理検査が推奨される。 (6) 術後残存肝が小さい可能性のある患者には.術前に胆管ドレナージ（ERCPまたはPTC）または片側の門脈塞栓術を行うことが推奨される。 (7) 広がっていない局所進行肝門部胆管がんでは.肝移植が唯一の治療法であり.5年生存率は25-42%である。 遠位胆管癌の外科治療では.遠位転移の評価が必要であり.手術では一般的に膵頭十二指腸切除術と局所構造再建術が必要となる。 術後.断端陰性.所属リンパ節転移陰性.非浸潤癌の患者に対しては.新ガイドラインでは経過観察.フルオロウラシルベースの化学放射線療法.フルオロウラシルまたはゲムシタビンベースの化学療法.臨床試験を推奨し.6ヶ月毎に2年間画像診断を行う。 断端陽性.切除組織残存.領域リンパ節陽性の患者さんに対しては.新ガイドラインでは.フルオロウラシルを用いた化学放射線療法後にフルオロウラシルまたはゲムシタビンを用いた化学療法の追加.領域リンパ節陽性に対するフルオロウラシルまたはゲムシタビンを用いた化学療法を.2年間.6カ月ごとに画像診断しながら推奨します。 胆道がん患者の予後は不良であり.ほとんどの患者が進行期で診断され.長い年月をかけて多くの治療手段が開発されてきた。 新ガイドライン」では.(1)進行した胆管がん患者にはゲムシタビンとシスプラチンの併用が第一選択化学療法薬となりうる.(2)未拡大の胆管がんには肝移植が治療法となる.(3)切除不能または転移性肝内胆管がんにはアブレーションや動脈直接療法などの肝臓の局所治療が適応となる.(4) 全ての (4)胆管がん患者はすべて治療前に評価すべきであり.治療の実現には慎重な患者スクリーニングと積極的な多職種連携が必要であり.前向き臨床試験への参加は病期にかかわらず最善の治療アプローチとなる。 NCCNガイドラインは.臨床エビデンスと治療経験に基づいた米国の多職種専門家のコンセンサスであり.2015年NCCN臨床診療ガイドライン胆道癌編は.時代に合わせて更新されているが.胆道癌の管理に関する国内専門家のコンセンサスとはまだ異なる部分がある。 NCCNガイドラインを参考にしながら.中国の実情に合わせて臨床を進めていく必要があります。