子宮内膜症（EM）は.妊娠可能な年齢の女性に多く見られる婦人科疾患で.主に進行性の月経痛や不妊症の原因となります。 実際.EMは思春期の女子の周期的あるいは非周期的な下腹部痛の主な原因でもあります。 慢性骨盤痛を有する思春期の女性におけるEMの発生率は腹腔鏡検査で45％であり［1］.経口避妊薬や非ステロイド性抗炎症薬に反応しなかった慢性腹痛の思春期の女性における腹腔鏡検査では70％と判明し.慢性腹痛の思春期におけるEM発生率は年齢とともに上昇.11～13歳の12％から20～21歳の54％であると報告された［2］。 青年期のEMの発症率は成人女性に劣らないが.年齢などの特殊性から親や医療従事者の関心が低く.診断や治療が遅れやすい。EMは進行性の疾患で.長期間の追跡調査［3］により.診断時の臨床病期とその後の妊孕性が逆相関することが示されている。 そのため.思春期のEM患者さんには.早期診断と適切な治療が特に重要であり.病気の進行を食い止め.その後の不妊を防ぐことができます。 1.診断 1.骨盤検査：思春期のEMでは赤色病変が主で.主に直腸子宮孔に存在し痛みを引き起こすので.思春期には特に肛門の優しい触診が重要である。 EMの青年の最も一般的な徴候は圧痛であり.結節は存在する場合としない場合があります。 また.複合生殖器異常の有無も検査で指摘する必要がある。 2.画像診断：Bモード超音波検査は.卵巣内膜症嚢胞の検出率が高く.他の婦人科疾患との鑑別に役立つ非侵襲的検査として臨床でよく用いられています。 したがって.B-modeは慢性骨盤痛のある青年の補助的な検査として好ましいといえます。 また.CTやMRIも適宜使用することができ.特にMRIは思春期の生殖器異常に対して重要な診断価値を有しています。 血清マーカー：月経中の血清CA125値の他の時期に対する変化を評価することで.子宮内膜症の臨床診断が可能であることを示唆する研究がある[4]。 日本の学者[5]も.血清CA199値と改訂アメリカ不妊学会（r-AFS）スコアとの間に有意な相関があることを報告している。 臨床的にも.治療効果を評価するモニタリング指標としても利用できる。 4.実験的治療：経口避妊薬やNSAIDsに反応せず.腹腔鏡検査を希望しない慢性骨盤痛の青年において.卵巣嚢腫が除外されていれば.GnRH-aは実験的治療として使用でき.治療後に痛みが軽減または消失すればEMと初期診断できる [6]． 5.腹腔鏡検査：NSAIDsや経口避妊薬による治療に失敗した慢性骨盤痛を持つ青年の場合.EMの発生率が高く.このグループの患者には腹腔鏡検査が推奨されます。 腹腔鏡検査は.禁忌のないあらゆる年齢の個人におけるEMの診断に.最も安全で最も効果的な方法であることが証明されている[7]。 青年期のEMは腹腔鏡検査において非典型的な子宮内膜病変が主体であり.主に骨盤壁の腹膜に紅炎様.白色水泡様.無色ヒアリン病変や小出血.点状出血を呈する。無色ヒアリン病変は腹腔鏡での発見が困難なため.臨床医は診断を見逃さないために腹腔内の検査に十分注意すべきである。青年期の異型病変から成人における定型病変に移行するには.次のことが考えられる 自然なプロセスです。 病理組織学は思春期EMの診断に役立つが.思春期前のEMは血管の過形成.鉄を含むヘマトキシリンの沈着.マクロファージの増殖.間質を示すだけで明確な腺を示さないことがあり [8-9].生検組織標本は腹腔鏡では得られないことが多い。 第二に.青年期におけるEMの治療は.これまで主に成人を対象とした研究から推測され.青年期の患者に直接的または間接的に適用されてきた[10]。 治療の目的は.痛みのコントロール.進行の停止.生殖機能の温存です。 治療は成人と同様で.主に期待療法.ホルモン療法.手術からなる[11]。 最も重要なことは.早期診断と早期介入により.病気の進行を食い止め.生殖機能への影響を軽減することです。 青年期のEMに対する最良の治療法は.まだ議論の余地がある [12]。 (i) 手術療法 腹腔鏡検査により診断を明確にし.術後は再発を抑えるための薬物療法（鎮痛剤を含む）.思春期の特性に応じた心理療法や教育などを行うことが.現時点では適切であると考えられる。 閉塞性生殖路の異常を併せ持つ思春期のEM患者さんでは.閉塞を取り除くために速やかに生殖路形成術を行う必要があります。 正常な月経血流路が確立されると.子宮内膜病変は自然に縮小したり消失したりし.再発しにくくなることがほとんどです[13]。 したがって.慢性骨盤痛.月経困難症.骨盤内腫瘤を有する思春期患者においては.骨盤内検査を慎重に行い.子宮.付属器.直腸陥没.子宮仙骨靭帯.さらに複合生殖器異常にも注意が必要である。 生殖器の奇形と思春期子宮内膜症の合併と診断されたら.思春期の少女の将来の生殖能力に影響を与えないように.早期に手術をして子宮内膜症の原因を取り除くように努力する必要があります。 生殖器に異常のない慢性骨盤痛.月経困難症.骨盤内腫瘤を有する思春期の患者さんには.腹腔鏡による検査・治療が望ましい。 腹腔鏡手術は侵襲が少なく.術後の骨盤内癒着も軽く.今では子宮内膜症の診断を確定する方法として受け入れられています。 したがって.思春期の患者さんには.腹腔鏡による診断と治療が最適な手術方法となります。 具体的な手術方法は.骨盤内の小さな異所性病変の電気焼灼.癒着の破壊.嚢胞のデブリードマンなど.成人のEMと同じで.生殖能力をできる限り温存しながら行うものです。 しかし.腹腔鏡下手技である電極切断や電気凝固は.卵巣組織を損傷しやすいという問題があります。 そのため.異所性嚢胞の壁を丁寧に剥がし.正常な卵巣組織をできるだけ保存し.電気凝固による出血をできるだけ少なくし.縫合による止血を行い.卵巣組織へのダメージを少なくするように注意する必要があります。 開腹手術は.鋭利な剥離と縫合で止血することが多いため.卵巣機能への影響は少ないが.手術の切開創が大きく.術後に骨盤内癒着を起こしやすいというデメリットがある。 そのため.メリットとデメリットを天秤にかけ.患者さんの具体的な状況に応じて最適な手術方法を決定する必要があります。 軽度の子宮内膜症や剥離時に異所性嚢胞が破裂した場合.術中に大量の生理食塩水で腹腔内をフラッシングすることが.骨盤内の微環境を改善し術後の再発を抑えるために有効である。 (ii) 思春期のEM患者には.病気の進行を遅らせたり再発を抑えるために.痛みのコントロールやホルモン分泌の抑制のための術後投薬が必要であり.通常生殖機能が完成するまで必要である。 薬の選択は.患者さんの年齢.症状の重さ.病気の段階を考慮する必要があります。 経口避妊薬（OCP）は思春期のEM患者に対する治療の第一選択薬であり.16歳以下のEM患者には安全で有効である[6]。 OCPは非ステロイド性抗炎症薬と併用されることが多く.EM関連の痛みのコントロールに非常に有効であることが多い。 使いやすく.効果的で.青少年の身長.体重.体格指数（BMI）.最近の体脂肪率に大きな影響を及ぼさない[14]。 主な副作用は不正性器出血ですが.軽度であり.本剤の投与中止により消失します。 よく使われるのは.Daing-35やMafronなどです。 2.妊産婦トリエノン：子宮外膜病変に直接作用し.病変を萎縮・変性させることができ.月経困難症などの症状が明らかに緩和される。 子宮内膜症の月経困難症の症状に有効で.ダナゾールに比べて副作用が少ないため.思春期のEM患者さんにも使用できます。 3.ダナゾール：ダナゾールはEM患者の月経困難症に有効であるが.体重増加.多毛症.にきび.求心性肥満などの副作用を含むアンドロゲン様作用が明らかなため.思春期のEM患者には受け入れられないことが多く.思春期のEM患者がダナゾールを持つことは勧められない［15］。 4.黄体ホルモン：黄体ホルモンは副作用が少なく.思春期のEM患者の長期治療に適しており［16］.メドロキシプロゲステロン（MPA）が最もよく使用されている。 しかし.MPAは経口複合避妊薬.ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬（GnRH-a）.鎮痛薬と比較して忍容性が低く.鎮痛効果も低いことが研究により示されており［17］.推奨されない。 5.GnRH-a抗加算療法：GnRH-aは現在.成人EMの治療に最も有効な薬剤として認められており.思春期EMにも良好な効果を示すが.主な副作用が骨密度の変化をもたらすため.骨密度のピークに達していない思春期の患者にとっては.本剤の適用は骨量に一定の影響を与えるため.GnRH2-aの適用は慎重であるべきとされている。 避妊薬が無効な患者には.GnRH-aプラスアルファ療法.すなわちハウメアストロール0.625mgとメタコリン2mgを1回Pdで併用投与するか.17-αイソノルゲストレル2.5mgを1回Pdで併用投与して.骨量低下を防止することができる。 現在では.GnRH-aと対症療法を併用することで副作用を軽減し.効果を損なわないことが多くの研究で提唱されている18。GnRH-aは薬理学的卵巣摘出が可能で.異所性内膜に対する抑制効果も高いが.異所性病巣を完全に除去できるわけではないので.薬剤中止後に再発することがあり.内膜症症状の持続や長期にわたる反復した薬理治療の必要性も確認された。 したがって.思春期のEM患者≦16歳に対しては.薬物療法の第一選択として継続的または周期的な経口避妊薬を用いることが推奨され.16歳を超えるEM患者に対してはGnRH-aを検討することができるが［6］.治療期間は3ヶ月以内でなければならない。 6.その他の薬剤：近年のBCGによる免疫療法の研究により.子宮内膜細胞の着床を直接阻害し.子宮内膜.子宮筋層.局所リンパ節などの体液性および細胞性免疫機能を高め.末梢血単核細胞による子宮内膜間質への殺傷作用を増強することにより.新しい治療法として期待されています。 しかし.さらなる動物実験や臨床研究が必要であり.BCGの適用には.発生率は低いものの致死的であるBCG敗血症を引き起こす可能性.さらにBCGが炎症反応を引き起こす可能性など.いくつかの潜在的問題点に留意する必要がある[19]。 別の研究では.インターフェロンは重要な免疫調節因子として.子宮内膜細胞の増殖を抑制し.新生血管の形成を阻害し.マクロファージの活性を高め.体の異所性病変を除去する能力を高めることができ.これは子宮内膜症の治療に実現可能で.まださらなる研究を必要としていることがわかった[20]。 (iii) 包括的治療 Ballweg [17]は.思春期EMの心理的治療.すなわち思春期の心理生理学的特性をとらえ.励ましや安心感などの心理的サポートを行うことを強調した。 Greco [21]は.思春期EM患者の下腹部痛の症状を緩和し.認知行動療法や理学療法などの方法との併用で.患者の改善も期待できると考えた。 QOL（クオリティ・オブ・ライフ）。 結論として.思春期のEMの発症率は成人のそれと同様であり.多因子性であり.すべての思春期の患者における発症を説明する単一の理論はない。 臨床症状は非典型的な腹痛や周期的な下腹部痛が多く.腹腔鏡所見は赤色病変などの非典型的なものがほとんどです。 慢性的な腹痛や月経困難症のある思春期はできるだけ早期に受診し.子宮内膜症が疑われる場合はできるだけ早期に腹腔鏡検査を行い.確定診断することが必要である。 初期の診断方法はまだ検討されていない。 思春期におけるEM治療の目標は.主に痛みのコントロール.進行の遅延.生殖能力の温存です。 腹腔鏡診断・治療が選択され.術後は痛みの軽減と再発防止のために補助的な薬物療法が必要となります。 経口避妊薬は治療の第一選択薬であり.16 歳未満の青少年には慎重に使用されるべきである。 GnRH-a は骨の発育に影響を与えないはずである。 また.治療は.心理学的.精神医学的.認知行動学的など.様々な方法で個人に合わせて行う必要があります。