メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は.院内感染や市中感染の重要な原因であり[1].1961年に初めて同定されて以来[2].その分離率は増加傾向にあり.2009年の中国CHINET細菌薬剤耐性調査報告によると.中国10省・市の14カ所の教育病院で臨床分離された黄色ブドウ球菌（以下.S. MRSAは.院内感染において最も重要なグラム陽性球菌であることが知られており.海外では MRSA肺炎が臨床感染症の中で最も多いタイプの一つであることから.状況は極めて深刻である。MRSA肺炎は最も一般的な臨床感染症の一つであり.その診断と治療は極めて困難であり.真剣に取り組む必要がある。
定義
MRSAによる呼吸器感染症は.主に市中肺炎（CAMP）と病院関連肺炎（HAP）があり.後者には人工呼吸器関連肺炎（VAP）が含まれます。後者には.人工呼吸器関連肺炎（VAP）.医療関連肺炎（HCAP）などが含まれます。
市中肺炎（Community-Associated MRSA pneumonia）：市中肺炎とも呼ばれ.MRSA株が外来または入院後48時間以内に分離され.1年以内に入院歴または医療施設との接触歴がなく.MRSA感染歴またはコロニー形成歴がなく.カテーテルやその他の経皮医療機器使用歴もない肺炎と定義されます［4,5］。
病院関連MRSA肺炎（HA-MRSA pneumonia）：Hospital-Acquired MRSA Pneumonia（HAP）とも呼ばれ.患者の入院時には存在せず.入院後48時間以内に発生するMRSAによる肺実質の炎症であり.MRSA肺炎の主症状。 vapはHAPの特殊な形態で気管挿管後48-72時間以内に発生する肺炎である。医療施設関連肺炎（HCA-MRSA肺炎）とは.以下のような人に発生する肺炎です。(i) 過去90日間に2回以上入院している.(ii) 老人ホームや慢性期医療施設に長期滞在している.(iii) 過去30日間に静脈内治療（抗生物質.化学療法剤）および創傷管理を受けている.(iv) 病院または血液透析クリニックで透析治療を受けている[6,7].などです。
近年.市中肺炎と病院関連肺炎の鑑別点は.ロイコシジン（PVL）遺伝子ではなく.発症部位であるというコンセンサスが徐々に得られてきている。しかし.病院と地域の間で患者や病原体が常に移動しているため.CA-MRSAは患者によって病院に持ち込まれ院内感染の原因となり.HA-MRSAはMRSAに感染またはコロニー化した患者によって地域に持ち込まれ感染の原因となり.MRSAの市中感染株と院内感染株の区別がますます曖昧になってきています。であり.臨床的・疫学的にのみ両者を区別することは困難であるため.株の表現型の違いを強調せず.市中発症型MRSA（Community Onset-MRSA, CO-MRSA）.病院発症型MRSA（Hospital Onset-MRSA, HO-MRSA）という名称を採用することが提唱されている［8, 9］。
[診断】。］
気道の黄色ブドウ球菌は.無症状で寄生することもあれば.重症の肺炎を引き起こすこともあり.その結果は.患者.環境.細菌の相互作用によって異なります。
以下のいずれかの状態にある人は.CAP を引き起こす CA-MRSA に注意する必要があります：2 歳未満の乳児.身体接触の激しいスポーツに携わるアスリート（例：ラグビー）.注射薬物を使用するアスリート（例：膀胱炎）。ラグビーなど）.注射薬使用者.男性と性交渉を持つ男性.兵役中の人.矯正施設.住宅.シェルターに住む人.家畜やペットの飼い主.豚を飼育する農家.既知の CA-MRSA 寄生虫.または最近 CA-MRSA 感染者または寄生虫と接触した履歴のある流行地への旅行履歴のある人。CA-MRSAの寄生率が高い集団に属する者.インフルエンザまたはインフルエンザ後の肺炎の合併症.腫れ物または皮膚膿瘍の再発（過去6カ月間に2回以上）の既往または家族歴 [4]。
CA-MRSA感染によるCAPは.健康な若年成人に発症し.多くはインフルエンザ様の前駆症状を呈する.すぐに喀血.血圧低下.高体温（体温39℃以上）などの重症呼吸器症状を呈する.急速に肺炎が進行し急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に移行する.白血球の著しい上昇・低下.CRPの上昇を認める.胸部X線で多葉性浸潤が見られ.空洞症を認めることもある.というように一般的に呈示される。一部の患者は.敗血症性ショック.呼吸不全を発症し.あるいは人工呼吸や循環器サポートのためにICUへの入院を必要とすることもある[4,5,8]。
アウレウス肺炎の胸部画像変化は特異的なものではありません。S. aureus CAP の初期症状は小さな局所浸潤ですが.数時間以内に急速に進行し.片側固形または両側浸潤となることがあります。HA-MRSA肺炎とは対照的に.CA-MRSAはPVLを有することが多いため.感染後の肺画像では胸水.気胸.気胸のほか.空洞を認めることもあります。しかし.HA-MRSA肺炎やVAPでは.これらの特徴的な画像所見を欠き.患者の病状が非常に重く.画像変化が急速に進行し.適切な抗生物質治療への反応が遅れる場合にMRSA感染を考慮する必要がある。
黄色ブドウ球菌肺炎の確定診断には.病因論的根拠が必要である。気管分泌物の培養結果は.気管支肺胞洗浄液に比べて診断のための情報量が少ない。微生物学的診断の確立には.迅速.低コスト.低侵襲の利点から.非気管支鏡ガイド下盲検化気管支肺胞洗浄が推奨される。血液培養は.感染性心内膜炎や椎間板炎に続発する肺炎の陽性率が高い（90％）など.二次性肺炎の診断価値が高いが.一次性肺炎はそうではない。VAP患者（24％～36％）の血液培養はHAP患者（5～15％）よりも陽性が多い。黄色ブドウ球菌は健常者の上気道分泌物中に存在することが多く.患者の血液培養が陰性を示すことが多いため.確定診断のためには抗生剤の適用前に喀痰以外の呼吸器検体（気管内検体.胸水など）を十分に採取することが重要である。
また，分離された菌は薬剤感受性試験に基づいてメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）とMRSAを識別する必要があり，抗生物質の選択が臨床治療の効果を左右するため，重要である。HA-MRSAは.メチシリン系およびすべてのβ-ラクタム系抗生物質だけでなく.他の多くの抗生物質にも感受性がある。一方.CA-MRSAは通常.β-ラクタム系のみ耐性を示し.他のほとんどの抗生物質には感受性を示します。CA-MRSAは時間の経過とともにHA-MRSAの耐性遺伝子を獲得し，そうなると従来の抗生物質感受性検査では鑑別が困難になることに注意が必要である[4,5]。
[経験的治療の適応］。
1. CAP：一般にCAPに対する経験的抗菌薬療法は，肺炎球菌，インフルエンザ菌，非定型病原体を対象とすると言われている。国際的な経験を踏まえ.CA-MRSA感染の危険因子を有する重症CAPで入院中の患者には.喀痰および/または血液培養の結果が得られるまで.経験的抗MRSA療法が推奨され.重症CAPは.（i）ICU入院が必要.（ii）胸部画像上壊死性または空洞性浸潤.（iii）胸部に膿を有する.のいずれかを満たす肺炎と定義されています[1]。
2. HAP 近年.HA-MRSAの疫学が変化しています。第1に.MRSAによる感染症の割合が増加していること.第2に.人工呼吸器のサポートを必要とする患者数が増加していること.そして.MRSAによるVAPは予後が悪いことが挙げられます。したがって，以下の危険因子を有する肺炎患者には，抗MRSA療法の追加を検討する必要がある。(i) 長期入院.特にICU滞在の長期化.老人ホームや長期介護施設の患者.過去90日間に2回以上入院した患者.また外来で化学療法.透析.創傷管理を受けた患者. (ii) 年齢65歳以上. (iii) 遅発性VAP.特に7日間以上の機械換気。(iv) 抗菌薬治療歴.特に第三世代セファロスポリンやフルオロキノロンの適用歴；⑤インフルエンザ.糖尿病.腎不全.脳外傷.肺炎に合併した昏睡状態；⑥下気道分泌物の塗抹顕微鏡検査でグラム陽性球菌が認められる；⑦重症敗血症や敗血症性ショック［6，10］。
[抗菌薬療法】。］
MRSA肺炎の治療には.バンコマイシン.テイコプラニン.リネゾリド.クリンダマイシンの単独投与.リファンピン.スルファメトキサゾールとの組み合わせや投与量がさまざまで.さまざまな成功例がある。
HA-MRSA肺炎.HCA-MRSA肺炎.CA-MRSA肺炎に対しては.バンコマイシン.デスメチルバンコマイシン.テイコプラニン.リネゾリドによる静脈内投与が推奨されます。用法・用量：①バンコマイシン。成人用量：通常.1g（または15～20mg/kg）を12時間おきに静脈内投与し.トラフ濃度は15㎍～20㎍を必要とし.特にHAP（VAPを含む）の治療には注意が必要である。米国IDSAの臨床診療ガイドラインでは.腎機能が正常な患者には.15～20mg/kg/投与（実測値）が推奨されている。
mg/kg/dose（実測値），1回の投与量は2gを超えない，q8-12h；重症感染症には，仲間の参考のために25～30mg/kg（実測値）のローディングドーズを行うことができる。小児の場合：40mg/kg/d.4ヵ月～5歳.分割.q6h；2～18歳.分割.q8h；又は15mg/kg/d.静脈内投与.q6h。バンコマイシンのトラフ濃度は用量調節の目安となる最も正確で実用的な方法であり.血中トラフ濃度を測定できる場合は.4～5回目投与前の定常状態の血中濃度を測定すること。チコラニン：成人：負荷量400mg（又は6mg/kg）.点滴静注.q12h.最初の3回；維持量400mg（又は6mg/kg）.点滴静注.qd。小児用量：2カ月以上の小児：負荷量10mg/kg.点滴静注.q12h.最初の3回；維持量：重度の感染及び好中球減少症の場合10mg/kg.中程度の感染の場合6mg/kg.点滴又は筋肉内点滴静注.qd。2ヵ月未満の乳児 維持量：8 mg/kg.1日1回.30分以上かけて点滴静注する。 リネゾリド：成人には600 mgを12時間ごとに静脈内投与又は経口投与する。12歳未満の小児には10 mg/kgを8時間ごとに静脈内投与又は経口投与し.合計600 mg/kgを超えないものとする［1，11］。
治療期間は感染の程度により7～21日であるが，中等度から重度の肺炎では通常2～3週間，最長で28日であり，心内膜炎や骨髄炎を併発している場合は4～6週間必要である。なお.今回分離されたMRSAは主にHA-MRSAであり.エリスロマイシンとクリンダマイシンに対する耐性率が高く.MRSA感染症の治療には推奨されない[1,6]ことが判明した。
敗血症を合併したMRSA肺炎の患者では.抗MRSA療法は胸腔ドレナージを伴う必要がある。また.栄養サポートと対症療法も治療上非常に重要です。
最近のメタアナリシスの結果では.MRSA肺炎の治療において.臨床的治癒率.微生物クリアランス.全罹患率および死亡率を含めて.linezolid.バンコマイシン.teicoplaninの間に有意差はないとされている。
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