子宮内膜症（略して内膜症）は手術が最初で最良の治療法ですが.すべての病変や肉眼では見えない病変を取り除くことは困難な場合が多く.手術後の再発は避けられないことが多いのです。 したがって.薬物療法は依然として重要な役割を担っているのです。 薬物療法は.術前薬物療法と術後薬物療法に分けられる。 GnRH-aや偽閉経剤などの術前投薬は.病巣の縮小.子宮の縮小.骨盤内の癒着や鬱血の軽減.卵巣の生理的嚢胞の生成抑制などを目的として用いられることが多く.腹腔鏡手術に有効なはずである。 しかし.近年エビデンスに基づく医療への理解が進み.治療前の腹腔鏡診断の重要性が強調され.また腹腔鏡技術が広く臨床に用いられていることから.明確な診断と同時に腹腔鏡手術を受ける患者さんも多く.術前の投薬はあまり行われなくなりました。 もちろん.遠藤の診断が明確で.病変が広範囲に及んでいたり.骨盤の癒着がひどい場合は.相談した上で.腹腔鏡手術の前に3ヶ月間薬物治療を行うこともあります。 現在.内視鏡の薬物療法は術後に行われることがほとんどです。 術後の薬物療法は.残存病変を減らし.内視鏡の再発を遅らせることができます。 主に.子宮外膜の病変が広範囲で完全に除去されていない患者さんや.痛みを伴う症状があり.目視で子宮外膜の病変が確認できても生殖能力の要求がない患者さんに適しています。 海外で発表されたエビデンスに基づく医療データでは.腹腔鏡保存手術後の薬物療法は6ヶ月コースが適切で.3ヶ月コースでは痛みの再発率を下げることはできないと言われています。 子宮外膜病変が肉眼で確認できる患者さんで.近い将来お子さんを望まれる方は.できるだけ早い時期に妊娠されることをお勧めします。 子どもを希望する重症子宮内膜症患者に対する術後薬物療法の必要性については.依然として議論のあるところです。 薬物療法は患者の妊娠時期を遅らせますが.積極的な不妊治療により妊娠の可能性は高まると報告されています。 子宮内膜症の治療薬としては.ダナゾール.エンドメトリムまたはゲストリノン.ゴナドトロピン放出ホルモン類似物質（GnRH-a）.黄体ホルモン.経口避妊薬などがよく使われます。 1.ダナゾールは.17-a -エチニルテストステロンの誘導体であるため.アンドロゲン作用がある。 ダナゾールは.下垂体卵胞刺激ホルモンと黄体形成ホルモンの分泌を阻害するため.卵胞の発育と排卵を抑制し.血中エストロゲンとプロゲステロンの濃度が著しく低下し.子宮外膜の成長と発達に有害な影響を及ぼします。 ダナゾール投与後の血中アンドロゲン濃度の上昇は.血漿性ホルモン結合グロブリン濃度の低下による遊離アンドロゲン濃度の著しい上昇とともに.その異所性疾患の治療における重要なメカニズムでもあります。 ダナゾールは.子宮内膜に対して直接的な抑制効果を発揮します。 ダナゾールを長期間使用すると.異所性子宮内膜は萎縮し.死滅することさえあります。 また.ダナゾールは体の免疫機能を調節し.体の抗子宮内膜抗体産生を抑制し.薬剤中止後の妊娠を容易にすることが研究で明らかにされています。 無月経を条件として.月経1日目～5日目に1回200mgを1日2～3回服用開始し.1日最大800mgまで調整して6ヶ月間服用する。 主な副作用は.体重増加.にきび.イライラ.ほてり.食欲増進.浮腫.乳房縮小.頭痛.皮膚の油分増加.膣乾燥.筋肉痛.脂質異常症.肝機能異常などです。 あまり一般的ではありませんが.毛髪の増加.関節痛.低い声などがあります。 月経困難症は薬剤の効果ですが.少量の滴状出血や破綻性出血を伴う患者さんが多く.薬剤の増量により改善されます。 副作用はよく見られますが.ほとんどは重篤なものではなく.中止する必要はありません。 治療期間中は.月1回の経過観察と肝機能検査を実施すること。 また.肝機能が軽度上昇した場合には.ビフェニルジフェンヒドラミンを追加して継続投与することがあります。 時折.肝機能が高すぎる場合は.本剤を中止し.肝機能保護治療を行うことが望ましいとされています。 肝機能は通常.投与中止後2～4週間で正常値に戻ります。 使用中は避妊具を使用し.妊娠は直ちに中止してください。 妊娠を希望する者は.本剤の投与中止後.正式に月経が再開してから妊娠を試みること。 2.子宮内膜または妊娠中のトリエノロン(Trienogonolone)。 ノルエチンドロンの誘導体で.作用機序はダナゾールに類似しており.アンドロゲン作用もある。 トリエノゴナドンは.下垂体卵胞刺激ホルモンおよび黄体形成ホルモンの放出を阻害することにより.卵胞の発育および排卵を抑制し.エストロゲンおよびプロゲステロンの血中濃度を著しく低下させる。 トリエノゴナジオン使用後の血中アンドロゲン濃度の上昇は顕著ではありませんが.血漿性ホルモン結合グロブリン濃度の低下により遊離アンドロゲン濃度も上昇し.異所性障害の治療のメカニズムにもなっていると思われます。 また.子宮内膜に対する直接的な抑制効果もあります。 長期間使用すると.子宮外膜は萎縮し.死んでしまうこともあります。 2.5mgを週2回.月経1日目から6ヶ月間服用開始-5日以内。 副作用の発現率は.重篤でないことを除き.ダナゾールと同様であり.注意事項はダナゾールと同様である。 3. GnRH-a. GnRH-aは現在.子宮内膜症の治療に最も有効な薬剤として認識されており.処方される治療期間は6カ月で.先進国では最もよく使用されている薬剤です。 天然型GnRHとの主な違いは.6番目のアミノ酸（グリシン）がセリンまたはロイシン.D-トリプトファンに置き換わり.10番目のアミノ酸も若干変化して.それぞれtriptorelin.leuprolide acetede.goserelinという薬剤になることである。 goserelin) 化学構造を変化させ.生物活性を天然ホルモンの80〜100倍に高めたものです。 正常な状態では.視床下部からGnRHが脈打つように分泌されているが.GnRH-aでは.本剤が下垂体に作用して下垂体のGnRH受容体に結合し.GnRH受容体を持続的に占拠して細胞内に移行し.細胞膜のGnRH受容体が欠如して下垂体からのFSHおよびLHのリズムのよい分泌が失われ.卵胞形成および排卵が阻害されるとされている。 血中エストロゲン濃度は.最初の注射から21日後に閉経レベルに達する。 長期間の使用により.異所性子宮内膜は萎縮し.死滅することさえある。 月経1日目から5日目まで.4週間ごとに下腹部に皮下注射（ゴセレリンインプラント.3.6mg/本）又は皮下注射（リュープロリド酢酸.3.75mg/本）又は筋肉内注射（トレプロスチン.3.75mg/本）を6ヶ月間.合計6本注射すること。 毎回.注射部位を変えてください。 注射部位をこすらないでください。 通常.用量の調節は必要ありません。 血中エストロゲン濃度の一過性の上昇により.投与後2週間程度まで疼痛や乳房の圧痛が生じることがあります。 その後の副作用は.ほてり.発汗.イライラ.頭痛.不眠.膣乾燥.性欲の変化.うつ.乳房縮小など.主にエストロゲン低下による更年期障害に似た症状です。 にきび.皮脂増加.浮腫.多毛.声変わりなどのアンドロゲン作用はまれです。 発疹が出たという報告がありますが.軽度で治療に支障はありません。 2ヶ月目以降は無月経になる傾向があり.少量の滴状出血が見られることもあります。 体重増加は顕著ではありません。 一般に.血中脂質や肝機能への影響はありません。 長期間の使用により骨カルシウムが減少することがありますが.骨折のリスクは増加せず.使用中止後は徐々に回復します。 使用中は機器による避妊が推奨され.妊娠中は直ちに中止すること。 妊産婦の場合は.本剤の投与中止後.正式に月経が再開してから妊娠を試みること。 GnRH-a注射後の血清E2値は20pg/ml未満であることが多く.子宮内膜症の治療に必要な「エストロゲンウィンドウ」の学説によれば.薬剤投与後の血清E2値は30pg/mlから50pg/mlが望ましいとされています。 そのため.現在では治療開始2〜3ヶ月目から少量のエストロゲンとプロゲスチンを補充する.いわゆる「アドバック療法」.例えばプレマリンの服用が推奨されています 0.3mg〜0.625mg.プロゲステロン2〜5mg.またはレヴィの1.25mg〜2.5mgを1日に摂取することで.骨量減少の予防と 子宮内膜症の治療効果を低下させることなく.低エストロゲン症の副作用を軽減することができます。 GnRH-aを6ヶ月以上使用した場合.「抗添加療法」を行う必要がある。 GnRH-aの使用は.「対症療法」を追加することで1年.あるいは5年まで安全に延長することができます。 下垂体抑制の強さはGnRH-aによって異なるが.短時間作用型の国産GnRH-aであるアラリシンは作用が弱く.治療中の「逆付け療法」は必要ない。 GnRH-aの現在の投与量が高すぎる可能性があるため.海外ではGnRH-aの現在の投与量を半分にする「ドローバック療法」を行う報告がいくつかあり.「ドローバック療法」を受けている患者さんには ドローバック療法」を受けた患者さんの血中エストロゲン濃度は.まさに子宮内膜症の治療に必要な「ウィンドウ」内にあり.フル投与と同等の効果が得られ.エストロゲン低下症状の軽減.骨量減少の抑制が確認されました。 4.黄体ホルモン剤 よく使われる薬には.ノルエチンドロン（女性化乳房用錠剤）.メゲストロール（女性化乳房用錠剤）.プロゲステロンがあります。 黄体ホルモンは.視床下部-下垂体-卵巣軸を阻害し.排卵を抑制することで体内のエストロゲン濃度を低下させることができます。 また.異所性子宮内膜に直接作用して.過剰な形質転換を引き起こし.その後.萎縮や壊死を起こすこともあります。 月経1日目から5日以内に.無月経を条件として.1回5mg～10mgを服用し.適宜増減させる。 プロゲステロンは.長時間作用型の注射剤（デポプロベラ）があり.3ヶ月に1回（150mg）注射し.治療期間は通常6ヶ月です。 重症の場合は9ヶ月まで延長することができます。 ノルエチンドロンの副作用はダナゾールと同様で.時に吐き気や嘔吐などの消化器症状を伴うことがあります。 アンドロゲンの副作用は.メゲストロールとアンドロジノンではそれほど深刻ではありません。 投薬中は.定期的に肝機能をチェックする必要があります。 破瓜出血は黄体ホルモン療法中によく見られるもので.量が少ない場合は治療の必要はありません。 現在.偽妊娠療法は控えめに行われている。 5.エストロゲンとプロゲスチンの配合剤。 これらは経口避妊薬である。 副作用の少ない化合物ジソプロキシル（マフロン.マーベロン）などの新薬が普及し.徐々に偽妊娠療法に取って代わられつつある。 月経初日から5日間.1～2錠を6ヶ月間服用します。 なお.無月経により用量を調節する。 一般的な副作用は.主に悪心・嘔吐ですが.長期間の服用により徐々に減少または消失します。 また.体重増加や肝機能の障害もあります。 また.血中脂質代謝にも悪影響があります。 また.ピルに含まれるエストロゲンやプロゲステロンが子宮筋腫の成長を促すことがあるため.子宮筋腫がある方は注意して使用しましょう。 6.その他の薬剤 その他.子宮内膜症の治療薬として.近年.文献上ではTamoxifen（TMX）.mifepristone.薬剤含有子宮内避妊器具（LNG-IUS）.アロマターゼ阻害剤.GnRH拮抗剤.シクロオキシナーゼ2阻害剤等の報告があるが.いずれも研究開発段階であり国家食品薬品監督管理局（SFDA）ではまだ認可が下りていない。 SFDA（米国医薬品局）の承認を得ています。 タモキシフェンは.月経困難症の患者さんには.月経周期の1日目から5日目まで.1回10mgを1日2～3回使用することができます。 副作用は.顔面紅潮.吐き気・嘔吐.体重増加などです。 散発的な月経や無月経を経験する患者さんもいれば.頻発月経や不完全月経などの月経障害を経験する患者さんもいます。 子宮筋腫の患者さんでは.筋腫が急激に大きくなり.症状が出ることがあります。 また.投与中に機能性卵巣嚢腫が発生することがあります。 高用量（1日30mg以上）の長期使用は.子宮内膜ポリープ.過度の子宮内膜増殖症.あるいは悪性腫瘍を引き起こす可能性があり.懸念される。 また.投与中に卵巣チョコレート嚢腫の拡大が起こることがあります。 子宮内膜症治療薬としてのミフェプリストンは.近年.中国でも広く報告されており.無月経率が高く.副作用も軽度で.疼痛コントロールも満足できるとされているが.子宮外病変の除去効果は低く.プロゲステロン拮抗作用がなくエストロゲン単独で内膜刺激すると長期使用で内膜病変を引き起こす可能性があると報告されている。 1日10mg～25mgを3～6ヶ月間投与する。 LNG-IUSによる子宮内膜症の治療は.月経困難症.性交痛.骨盤内疼痛症状の有意な改善と異所性結節の減少をもたらした。 中等度から重度の子宮内膜症に対する腹腔鏡下保存手術後にLNG-IUSを即時装着すると.痛みの再発を有意に減少させることができた。 また.アロマターゼ阻害剤であるAnastrozoleによる閉経後子宮内膜症の治療成功も報告されています。 GnRHアンタゴニストであるcetrorelix（セトロタイド）による子宮内膜症の治療は.ドイツで初めて報告されました。15名の患者にcetrorelix 3mgを週1回8週間皮下投与したところ.その間.患者の症状は消失し.血中エストラジオールは50pg/mlで変動しています。 2回目の腹腔鏡検査では15例中9例で異所性病変の退縮が確認され.治療前の平均III期から治療後はII期へと内膜症のステージが低下した。 GnRH-aに比べ.GnRH拮抗薬は治療後に血中エストロゲン濃度が一過性に上昇する「発火作用」がなく.その効果はより速やかなはずですが.正確な効能はGnRH-aと比較しなければ結論は出せません。