2002年の全国栄養調査によると.中国には高血圧に苦しむ人が1億6千万人おり.高血圧は私たちの国民衛生のナンバーワンキラー.つまり「高血圧パワー」が半端ではないことがわかりました。 このことは.高血圧の危険性に関する広報を強化し.高血圧患者の血圧を効果的にコントロールすることが非常に困難な課題であることを示しています。
1.高血圧の臨床的類型化
高血圧の種類は多く.一般的には病因.病態.臨床の3つの側面から.臨床型別がよく使われ.強い目標.良い実用性.便利で実現可能な特性を持っています。
1.1 単収縮期高血圧症（高血管抵抗型）
高齢者に最も多い高血圧で.高血圧人口の65％以上を占める。 高齢者の場合.1999年のWHO/ISH高血圧予防・治療ガイドラインの基準に従い.座位で両上腕の血圧をカフ法で測定し.収縮期血圧（SBP）が140mmHg以上.拡張期血圧（DBP）が90mmHg未満のものを純収縮期高血圧と呼び.このタイプの高齢患者の多くは血管硬化症を併発しており 血管硬化に加え.ほとんどの患者さんでは小血管の痙攣が様々な程度で見られ.SBPの上昇に伴いDBPの低下や脈圧の上昇を伴います。 頭痛.めまい.寒さへの恐怖.多尿.喉の渇き.手足の冷え.さらにはしびれなどを感じる患者さんも少なくありません。 また.SBPの上昇は左室駆出量.左室不全.突然死のリスクを高め.予後は純粋な拡張期高血圧の患者さんよりも悪くなると言われています。
1.2 拡張期血圧の上昇のみ（高ボレウム血症型）
このタイプは高齢者では比較的まれで.拡張期血圧の上昇が主な特徴で.中には120mmHgに達するものや超えるものもありますが.収縮期血圧の上昇は顕著ではなく.脈圧差も比較的小さいものです。 このタイプの患者の臨床症状は.めまい.立ちくらみ.頭や足の軽さ.すねの前の陥没水腫などで.患者の血液量の増加により.脳出血.高血圧性脳症.高血圧性心疾患などを引き起こす可能性があります。
1.3 収縮期血圧と拡張期血圧の複合的な上昇（混合型）
このタイプの患者さんは肥満傾向にあり.頭痛やめまいを訴えたり.収縮期血圧と拡張期血圧の上昇の度合いによって症状が異なることがあります。
2.高血圧薬物治療の原則
世界保健機関が推奨する降圧剤は.利尿剤.カルシウム拮抗剤（CCB）.β遮断剤.α1遮断剤.アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）.アンジオテンシンII受容体拮抗剤（ARB）の大きく6つのクラスに分類されています。 適用原則は以下の通りである。 ①グレード1.2の高血圧症では.どの薬剤も副作用を軽減するために低用量から開始すること。 (2)1日1回で24時間効く長時間作用型の薬剤を使うようにする。 降圧効果が最大で副作用が最小となるような合理的な併用薬の選択 ③一般に.第1剤を増量せずに同系統でない第2剤を併用することが望ましい。 血圧を下げる目的は.血圧を正常値あるいは理想値まで下げることです。 中・若年者または糖尿病を合併している患者さんでは.血圧を135/85mmHgまたは正常範囲内に.60歳以上の高齢者では.140/90mmHg以下にすることが望ましいとされています。 服薬の遵守が必要である。
3.降圧剤の臨床応用について
3.1 利尿剤
チアジド系利尿薬は.単独あるいは併用することで明確な効果を発揮しますが.近年.低カリウム血症.インスリン抵抗性.脂質代謝異常などの副作用が臨床的に注目され.単独使用は少なく.なるべく少量で適用されるようになってきています。 新しい利尿剤であるインダパミドは.通常量ではわずかな利尿効果を示すだけで.主に血管拡張剤として.約70％の血圧降下効果があり.従来の利尿剤が起こしがちな代謝異常の副作用はない。
3.2 β-ブロッカー
β遮断薬は安全かつ効果的に血圧を下げることができ.単独で使用した場合.一般に収縮期血圧を15～20mmHg下げることができる。 中でもビソプロロールは.1日1回の服用で.服用が簡単で副作用が少なく.糖や脂質の代謝に影響を与えない新しいタイプの高選択性β遮断薬である。 第3世代のβ遮断薬であるカルベジロールは.副作用が少なく.血糖値や脂質のダウンレギュレーション効果があり.血糖値や脂質異常のある患者さんに多く使用されています。β遮断薬は主に軽度から中等度の高血圧に用いられ.特に若い人や中年の人で安静時の心拍数が速い（80拍／分以上）場合や狭心症と併用して使用することが多いようです。 副作用は.徐脈.房室ブロック.心筋収縮抑制.糖代謝・脂質代謝異常などです。
3.3 カルシウム拮抗薬（CCB）
高血圧症に用いられるカルシウム拮抗薬は.ニフェジピンに代表されるジヒドロピリジン系.ニフェジピンの第一世代の短時間作用型製剤は現在あまり使用されず.臨床では徐放型や放出制御型製剤あるいは第二.第三世代のニフェジピン.フェロジピン.アムロジピン.ジルチアゼムに代表されるベンゾチアゾール系.ベラパミルに代表されるフェニルアルキルアミン系に分類されます。 後者の2つのクラスはノンジヒドロピリジンとも呼ばれ.主に冠動脈疾患や上室性不整脈を伴う高血圧の患者さんに使用され.主な副作用は心拍数の低下と心筋収縮力の阻害です。 カルシウム拮抗薬は.良好な降圧効果を示すと同時に.心血管・脳血管の合併症や死亡率の発生を著しく低下させ.動脈硬化の進行を遅らせ.電解質.糖質・脂質代謝.尿酸に悪影響を及ぼさないという特徴を有しています。 ニフェジピンの第一世代の短時間作用型製剤は.服用が不便.コンプライアンスが悪い.血圧コントロールが不安定.反射性心拍促進.交感神経活性化.頭痛.赤ら顔.足首浮腫などの副作用があり.あまり使用されていません。 長期作用型や徐放型は副作用が少なく.比較的スムーズに長時間降圧効果が得られる製剤と言えます。
3.4 アンジオテンシン変換酵素阻害剤(ACEI)
これらの薬剤の多くは.経口投与後1時間以内に血圧降下作用を示すようですが.最大の血圧降下作用に達するまでに数日あるいは数週間かかる場合があります。 ACEIは安全かつ効果的に血圧を下げることができ.あらゆるレベルの高血圧の治療に使用することができます。 特に.高血圧患者における心不全および死亡の発生を抑制し.インスリン依存性糖尿病患者（特に蛋白尿がある場合）において腎障害の進行を遅らせる効果があります。 心拍数や糖・脂質代謝に影響を与えず.さらに重要なことは.標的臓器の損傷を保護・回復させることです。 主な副作用は.乾性咳嗽.高カリウム血症.血管神経性浮腫です。
3.5 アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARBs）
ARBは.ACEIの次にレニン・アンジオテンシン系（RAS）に作用する新しいタイプの降圧剤で.高血圧.動脈硬化.心肥大.心不全.糖尿病性腎症に良好な効果を示し.患者にとって長期的に有益な薬である。 ACEIよりも完全かつ選択的にRASを遮断し.乾性咳嗽や血管神経性浮腫などの副作用がなく.血中尿酸排泄を促進する。 ACEIに不耐性のある患者に適応されます。 高血圧の標的臓器に対して良好な保護効果を発揮するため.心臓や脳の緊急事態の発生を抑え.心不全患者の罹患率と死亡率を低下させることができます。 現在.中国ではバルサルタンとコクサルタンの使用頻度が高く.次いでイルベサルタンとテルミサルタンが使用されています。
3.6 α1受容体遮断薬
このクラスの薬剤は.次の理由から臨床的に広く使用されていない：直立低血圧.失神.めまい.動悸を引き起こす可能性があるので.初回は半寝床で服用する必要がある（その発生率は1％未満である）。 また.脂質代謝異常や耐糖能異常を改善し.前立腺肥大症による症状を緩和することが示されているため.高齢者の前立腺肥大症には好ましいと考えられる。 代表的な薬剤として.プラゾシン.テラゾシン.ドキサゾシンなどがあります。
3.7 以下の新しい高血圧治療薬も利用可能です。
二重作用型ACEおよびNEPバソペプチダーゼ阻害薬.二重受容体拮抗薬.高血圧ワクチン.エンドセリン受容体拮抗薬.CCB- Cilnidipine.新規高選択性βB-Nebivolol。現在注目すべきは.直接的レニン阻害薬（DRI）.もう一つの RAS阻害剤。 既存のRAS阻害剤（ACEI.ARB）はAT1Rを阻害するため.レニンへのフィードバック機構が失われ.PRAが上昇するのに対し.DRIはレニンの作用を直接阻害するため.理想的なRAS阻害剤といえます。 ラシレッツは.高血圧の動物モデルにおいて.蛋白尿の減少.LVHの予防.すなわち心臓保護作用および腎臓保護作用を示し.PRAに対してはACEIと比較して用量依存的に作用することが確認されています。
4.一般的な降圧剤の臨床的組み合わせ
高血圧治療の基本的な目標は.高血圧とその合併症を予防・管理し.障害や死亡率を減らし.患者さんのQOL（生活の質）を向上させることである。 高血圧症に対する単剤の有効性は軽度の本態性高血圧症でも50〜70％に過ぎず.増量することで有効性は向上するが.副作用の発生率も高くなる。 高血圧の治療では.効果を高め.副作用を軽減するために.薬物併用療法が行われることが多く.患者さんの血圧や様々な併存疾患に応じて.合理的に薬物併用療法を選択することが可能です。 推奨されるジフテリアレジメンを以下に示す。
4.1 利尿剤とACEIとの併用
利尿剤はレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）を活性化するため.ACEIの効果がより顕著に現れる。利尿剤は血液量を減らして心臓への負担を軽減し.ACEIは左心室肥大を回復し腎臓の保護効果を発揮することができる。
4.2 CCBとACEIとの併用
この2種類の降圧剤は作用機序が異なりますが.いずれも心血管系細胞の細胞内カルシウム濃度を低下させ.血管拡張作用を増強することができるほか.標的臓器の保護.心血管系リモデリングの回復.CCB浮腫の軽減.糖・脂質代謝に影響を与えないなど.有効性と安全性が相まって広く臨床で使用されるようになっています。
4.3 ジヒドロピリジン系CCBとβ遮断薬との併用
ジヒドロピリジン系CCBは血管拡張作用を持ち.心拍出量を穏やかに増加させるため.β遮断薬の血管収縮作用を打ち消し.血圧を下げながら心拍出量を減らすことができる。β遮断薬の心拍減速作用は.ジヒドロピリジン系CCBの心拍加速の副作用を拮抗することが可能である。 非ジヒドロピリジン系CCB（ジルチアゼム.ベラパミル）は.β遮断薬と併用してはならない。
4.4 ARBと利尿剤の併用について
特に低カリウム.低マグネシウム.血中尿酸・血糖の相補効果で示されるように.この2種類の薬剤の併用はRAASの遮断を強化します。
4.5 利尿剤と併用するβ遮断薬
β遮断薬は利尿薬のレニン分泌亢進とレニン活性に拮抗し.利尿薬のナトリウム排泄と血液量減少はβ遮断薬の血管収縮作用とナトリウム貯留作用を打ち消し.降圧効果を高めることができる。 脂質代謝および血糖代謝に影響を及ぼすため.両剤とも臨床の場では長期間の使用は避けた方がよい。
4.6 α1-ブロッカーと利尿剤の併用について
2種類の薬剤を併用することで.血管拡張効果を高め.α1-ブロッカーの腎性ナトリウム貯留作用の抑制に役立ちます。
4.7 CCBとARBの併用
近年.ARBの開発が急速に進み.新しいタイプの製剤が登場し.臨床応用の選択肢が大きく広がりました。 CCBとARBの併用は.CCBによる血管拡張効果を高め.浮腫を軽減し.さらに血糖値の影響もバランスよく抑える効果があります。
4.8 腎不全のある患者では.ACEIとARBの併用は避けることが推奨される。
結論として.高血圧の薬物療法は.患者固有の状況や異なる血圧タイプに応じて個別化する必要があり.薬剤の選択は.降圧効果を高める.副作用を打ち消す.類似薬と同じ効果の薬剤を併用しないなどの原則に従わなければならない。 二相性レジメンで満足できない場合は.利尿剤＋ACEI（ARB）＋β1受容体遮断薬（またはCCB）.利尿剤＋ACEI（ARB）＋CCB＋α1受容体遮断薬（またはα1受容体中枢作動薬）などの複数レジメンを用いることが可能である。 そして.高血圧の臨床管理は.満足のいく結果を得ることができるのです。