重症膵炎の患者さんに対する治療の原則はこの50年で変わりましたが.腸管外瘻という合併症がなくなったわけではありません。 腸管外瘻の合併症の発生部位や時期は.治療の原則によって異なる。 現在.非外科的治療の後に外科的管理を行うという原則でさえ.瘻孔の発生率は減少していない。 腸管外瘻を合併した重症膵炎の診断と治療に関する文献は乏しい。 この点.著者らは近年.腸管外瘻を併発した重症膵炎の治療経験を紹介する。 十二指腸瘻を合併した重症膵炎の原因としては.膵頭部および周辺組織の壊死.開腹治療.早期手術による摘出.一対の貫通損傷を形成した胆管摘出などが挙げられます。 開腹パウチ療法とも呼ばれる開腹手術は.中国では初期に非常に人気があり.現在でも国内外の一部の病院では.重症の腹部感染を伴う重症膵炎の治療に用いられています。 しかし.腹腔を開けた後に露出するのは.ほとんどが十二指腸である。 腹腔の閉鎖が間に合わなければ.やがて様々な場所に十二指腸瘻が発生します。 重症の胆道性膵炎の患者さんでは.胆道閉塞を解消するために総胆管を開通させることが多いようです。 炎症性水腫や下部胆管内の結石閉塞により困難な場合があります。 胆管プローブを下部胆管に押し込むと.まだ衝立のあるOddi括約筋を通過する胆管プローブの力が強すぎて.Oddi括約筋に対応する腸管壁.すなわち十二指腸の下行部と水平部の接合部の腸管を傷つけ続けることがあります。 この損傷は通常瞬間的なもので.外科医が発見することは容易ではなく.また正しく処置されないと.術後に外十二指腸瘻が発生することがあります。 十二指腸瘻の可能性のある重症膵炎に対する術中予防処置として.胃瘻造設術と二重空腸瘻造設術を行う。 二重空腸吻合術は.空腸の屈曲靭帯の15cm下に逆行性上向き空腸吻合術を行い.カテーテルの先端を十二指腸につけて胆汁.膵液.胃液を排出し.さらにこの空腸吻合術から約15cm遠位に.カテーテルの先端を空腸の遠位に向け.これらの患者さんの長期栄養支持に対応した術後腸栄養を行うための空腸吻合術です。 十二指腸瘻が疑われる場合.経硬膜画像.経口造影剤.メラノーマにより瘻孔の位置を特定することができる[1]。 十二指腸瘻が確認されたら.速やかにドレナージを改善する必要があります。 必要に応じて.出血や腹部感染症の発症・悪化を防ぐために.ドレナージを改善する手術を行うこともあります。 また.胃瘻や二重空腸瘻の造設も行います。 緊急に瘻孔を修復する必要はないが.上記の処置と.腸液の分泌を抑える増殖抑制剤（スタノジン）の使用により.十二指腸瘻の自然治癒を促すことができる[2]。 ドレナージに異常がない場合は.追加のサージカルドレナージは必要ありません。 栄養支持を強化するために.十二指腸瘻の経過の初期に完全非経口栄養支持を行うことができる。 腸の機能が回復したら.胃カメラを使って瘻孔から胃カメラを挿入し.チューブの先端が上部空腸に位置するようにします。 このチューブを用いて経腸栄養を投与することで.瘻孔からの腸液の漏れを悪化させることなく.患者さんの長期的な栄養補給に対応することができるのです。 高位空腸瘻の予防と治療は十二指腸瘻と非常に似ており.膵臓や周辺組織の壊死や排膿.開腹手術はすべて空腸瘻.特に高位空腸瘻を合併する可能性があるからです。 空腸瘻の失敗により.空腸瘻瘻が発生することは珍しいことではありません。 重症膵炎に対するドレナージ後は.強制的であろうと目的的であろうと.感染症状が抑えられたらすぐに腹腔を閉鎖する必要があります。 腹腔を短時間で閉鎖できない場合は.腸管が長時間露出し.腸瘻の原因となることを避けるため.各種人工材料（テーピングなど）を用いて一時的に腹腔を閉鎖する必要があります。 もう一つ注意が必要な対策は.正しい空腸吻合法であるWitzel空腸吻合法の使用で.財布紐縫合.トンネル形成.腹壁懸垂を確実に行うことです。 空腸瘻の材質は.ラテックスやシリコンの太いチューブではなく.12～14ゲージのゴム製カテーテルが最適です。 空腸瘻が早期に発生し.腹部癒着が形成されていない場合は.早期のドレナージと併せ.早期の確定手術が可能である[3]。 腹部の感染がひどく.瘻孔が以前から存在し.腹部の癒着が広範囲に及ぶ場合は.自己治癒を促進するためにドレナージのみを行うこともあります。 自己治癒が不可能な場合は.癒着を解除し.腹部感染を除去した後に.腸瘻を切除し.腸管吻合を行うことがあります。 重症膵炎の主な大腸瘻は.大腸脾弯曲瘻（主に膵尾部の壊死）と横行結腸瘻または肝弯曲瘻（主に膵頭躯部の壊死）である。 大腸瘻の原因は.活性化した膵酵素による大腸の消化が関係していると考えられ.重症膵炎のドレナージ処置の際に.膵液が貯留する場所では大腸壁の薄さが目立ち.特に病変が目立つことが多い。 近年.重症膵炎の早期非外科的治療が一般的になってきています。 それに伴い.大腸瘻の発生率も増加する傾向にあります。 これは.腹腔内に溜まった液体を適時に排出できなかったことに関係しています。 重症膵炎における大腸瘻のもう一つの原因は.炎症性塞栓症による大腸腸間膜血管の壊死と関連している可能性がある。 そのため.重症膵炎の初期には.多部位穿刺・ドレナージなどで大量の腹水を排出する必要があります。 また.腹部感染が明らかな患者については.膵酵素による周辺組織の消化とさらなる感染拡大を避けるため.速やかにデブリードを行う必要がある。 重症膵炎患者の大腸瘻は自然治癒が困難で.通常は外科的治療が必要です。 具体的な治療法としては.ドレナージを行い.待ってから手術するという原則と.二次手術の原則があります。 最初の方法は.大腸瘻を抜去した患者さんや.重篤な腹部感染症がない患者さんによく用いられます。 つまり.ドレナージが妨げられないようにしながら.早期に完全非経口栄養補給を行い.「漏れながら食べる」という方法で.後期から摂食・経腸栄養を再開すればよい[4]。 最終的な手術は.感染がコントロールされ.炎症が治まり.栄養状態が改善された後.通常3ヶ月後に可能となります。 病気の腸を切除し.腸管吻合術を行う。 重症の腹部感染症でドレナージが悪く.腹腔内の深部に瘻孔があり.管状や迷路状の瘻孔（管内瘻）を形成する傾向がない場合は.2段階目の手術が可能です。 瘻孔の近位端をストーマから引きずり出し.腸管を抜去または一時的に開腹し.腹腔内のドレナージを行います。 感染症は通常.術後すぐにコントロールでき.経腸栄養の回復も間に合います。 その後.状況が改善されれば.確定的な手術を行うことができます。 この方法の最大の特徴は.感染源の除去が間に合い.感染症状を抑え.費用を抑えられることです[5]。 重症膵炎における非経口的瘻孔の発生は避けられないものであり.その時々の局所治療技術の限界とも関連する。 外科医は，重症膵炎の経過を熟知し，この合併症の発生を最小限に抑えるために適時予防策を講じる必要がある． また.この合併症に対する適切な心理的期待や許容範囲を持ち.不必要な誤解や紛争を減らすために.患者の家族と適時にコミュニケーションを取る必要がある。