トキソプラズマ症は.Toxoplasma gondiiによって引き起こされる人獣共通感染症です。 ヒトや動物の有核細胞に広く寄生している。 ヒトではほとんどが罹患し.臨床症状は複雑で.徴候や症状も特異性に欠けるため誤診しやすく.主に眼.脳.心臓.肝臓.リンパ節などが侵される病気です。 Toxoplasma gondiiは.妊娠中の子宮内感染で胚の奇形を引き起こす最も重要な病原体の一つである。 また.免疫不全患者における日和見感染の原因となる重要な病原体でもあります。
I. Toxoplasma gondiiの生活史は無性生殖の2段階に分けられる。
1.中間宿主における発生段階：中間宿主はオーシスト.スローコロニー.タキゾイトを飲み込んで感染する。 消化管に入ったToxoplasma gondiiはリンパや血液を介して速やかに各組織や臓器に達し.活発に有核細胞に侵入するか食細胞に飲み込まれて細胞内でタキゾイトに発達・増殖していく。 宿主細胞が破裂した後.タキゾイトは新しい細胞に入り.発育・増殖を続ける。 タキゾイトの一部が宿主の脳.眼.骨格筋などの組織細胞に侵入すると.何らかの物質を分泌して小胞壁を形成し.宿主細胞を突き破って分離カプセルとなる低成長型タキゾイトとなる。 カプセルは中間宿主の中で数ヶ月.数年.あるいは一生存在し続けることができます。 トキソプラズマ・ゴンディは.宿主の免疫機能が低下すると.再び出現することがあります。
2.終宿主における発生段階：ネコが摂取したオーシスト.エンシスト.シュードシストは.腹水胞子.タキゾイト.ブラディゾイトを放出し.ネコの中で無性生殖を行う。 オーシストは最終宿主の腸管粘膜の上皮細胞内で発生・増殖し.裂開を形成する。 細胞が破裂すると.ライソゾームが脱出し.近くの細胞に侵入して増殖を続ける。 数世代にわたって増殖した後.その一部が雄性配偶子.雌性配偶子となり.雄性配偶子と雌性配偶子が合体して合胞体となり.やがてオーシストへと発展する。 成熟後.オーシストは宿主の腸管上皮から放出され.腸管内腔に落下し.糞便中に排泄される。 オーシストは適当な温度（24℃）と湿度で2〜4日で成熟し.4個の胞子からなる2個の胞子嚢を含み.感染力と抵抗力が強く.1年以上生存することが可能である。
疫学
トキソプラズマ症は世界的に流行している病気です。 中国は感染率が0.09%〜34%と低い地域ですが.年々増加傾向にあります。 調査によると.中国のほぼすべての省.市.自治区でこの病気の存在が確認されています。 正常な集団における感染率は.ほとんどが10％以下です。腫瘍患者.精神科患者.先天性異常のある乳幼児.免疫抑制や免疫不全のある患者などの特殊な集団では.感染率が高くなります。
トキソプラズマ症は人獣共通感染症の原虫病である。 家畜の中では豚や羊に最も害があり.特に豚は伝染病を引き起こすこともある。
1.感染源 病原性調査によると.141種の哺乳類でトキソプラズマ・ゴンジーの感染が確認されているが.ヒトにとっては家畜・家禽が重要な感染源であり.特にトキソプラズマ・ゴンジーに感染したネコは病気の拡散に重要な役割を果たすとされている。
前者は宿主の免疫力が低下したときに発症し.母親の子宮内の胎盤を介して胎児に感染するものを指し.後者は主に口からの感染で.Toxoplasma gondiiを含む加熱不十分な肉.卵.牛乳を食べることによって感染するものを指します。 また.傷ついた皮膚や粘膜も感染経路となります。 また.オーシストで汚染された土壌や水との接触も重要な経路のひとつです。 輸血や臓器移植は.医療由来の感染経路として重要です。 また.オーシストを運ぶ節足動物にも感染意義がある。
人間は一般的にToxoplasma gondiiに感受性があります。 特に.胎児.乳幼児.小児.腫瘍.エイズ患者など。 免疫抑制剤の長期使用や免疫不全の人は.潜伏していた感染が復活し.症状が出ることがあります。 職業.ライフスタイル.経済状態.食生活.衛生状態.識字率などは.Toxoplasma gondii感染と密接な関係がある。
また.この病気には民族的な分布の特徴があり.少数民族は漢民族に比べてトキソプラズマ症の症状が重く.これは少数民族の特定の生活・食習慣や衛生状態に関係していると思われる。
病態と病的変化
Toxoplasma gondiiの感染には優性と劣性があり.宿主の免疫状態と密接に関係している。 免疫力のない人が感染しても通常は無症状ですが.免疫機能が低下している人や欠損している人.先天性感染者では重篤な症状が見られることが多くあります。 妊婦が感染すると.流産や早産.死産を引き起こすこともあります。 エイズ患者は.しばしば深刻な合併症を引き起こし.死に至ることもある。 これまでの研究で.Tリンパ球が感染症対策に重要な役割を担っていることが示唆されています。 しかし.最近の研究では.Bリンパ球も無視できない役割を担っていることが分かってきました。 そのため.感受性の高い人の免疫力を高めることが重要です。
他の多くの細胞内寄生虫病原体とは異なり.トキソプラズマ・ゴンジーはほとんどすべての種類の細胞に感染することができます。 トキソプラズマ・ゴンディは.侵入した部位から血流に乗って全身に広がり.宿主の単球-マクロファージや臓器・組織細胞に急速に侵入して細胞が膨張するまで増殖し.脱出したタキゾイトが近隣の細胞に侵入するなどして.局所組織の壊死と周辺組織の炎症反応を引き起こす.急性期の基本病態である。 患者の免疫機能が正常であれば.特異的な免疫が速やかに生成され.Toxoplasma gondiiを除去し.隠れ感染を形成することができる。 患者が免疫不全であれば.虫は増殖し.全身に障害をもたらすでしょう。 また.Toxoplasma gondiiは抗原として作用し.アレルギー反応や肉芽腫様病変を引き起こすことがあります。 また.Toxoplasma gondiiによる局所的な損傷は.微小血栓症.出血性細胞や炎症性細胞に囲まれた局所的な組織梗塞などの重度の二次病変を引き起こし.時間の経過と共に空洞や石灰化を形成することがある。
トキソプラズマ・ゴンジーは様々な臓器や組織を攻撃し.中枢神経系.目.リンパ節.心臓.肺.肝臓.筋肉に病変を生じます。
病理組織学的検査では.しばしばリンパ節の典型的な濾胞過形成.単核球浸潤を伴う局所的な損傷.細胞質的に好酸性の高密度組織食細胞の不規則な濃縮を示す。 顆粒球浸潤や膿瘍形成が見られることは稀です。
IV. 臨床症状
先天性と後天性の2つに大別され.いずれも潜伏感染症が一般的です。 臨床症状は.最近の急性感染症や基礎病変の活性化によって引き起こされることがほとんどです。
1.先天性トキソプラズマ症
先天性トキソプラズマ症は.妊婦が治療せずにトキソプラズマ・ゴンジに感染した場合.胎盤を介して胎児に感染する可能性があります。 先天性感染の発生率と重症度は.妊婦の感染時期に関係します。妊娠初期に感染すると.胎児の先天性感染率は低いですが.症状は重くなります。 妊娠後期の先天性トキソプラズマ・ゴンディ感染症の発症率は高いが.疾患は軽症である。 先天性トキソプラズマ症の臨床症状は複雑で多様である。 妊娠中に早産.流産.死産が起こる可能性があります。 出生後.水頭症.小頭症.二分脊椎.小眼球症.無眼球症.口唇口蓋裂など様々な先天奇形が生じる。トキソプラズマ脳症による精神運動障害は.精神遅滞.てんかん.筋緊張.痙縮.麻痺などが考えられる。 発熱.皮疹.肺炎.肝脾腫.黄疸など。 また.トキソプラズマ・ゴンディ感染症の妊婦は.微弱陣痛.産後の過剰出血.不完全な子宮再生.子宮内膜炎などの妊娠合併症に悩まされることがあります。 感染した妊婦の治療により.先天性感染の発生を約60％減少させることができます。
2.後天性トキソプラズマ症
後天性トキソプラズマ症はより複雑で.不顕性感染から劇症感染まで重症度が様々であり.免疫機能の完全性に関係する。
何人かの患者さんには.表在リンパ節に加えて.リンパ節の腫大が見られます。 現在はより複雑で.健全性.肝脾腫.黄疸などに関係する。 免疫機能が正常な後天性トキソプラズマ症では.80～90％に潜伏感染や頸部リンパ節腫脹がみられ.10～20％に臨床症状がみられ.表在性のほか.悪寒.発熱.頭痛.筋肉痛.咽頭炎.発疹.肝・脾臓の腫脹.全身リンパ節腫脹がみられます。 表在リンパ節腫大のほか.縦隔.後腹膜.腸間膜リンパ節腫大を伴うことがあり.腹部リンパ節腫大の場合は腹痛を伴うことがあります。 また.脈絡網膜炎が起こることがあります。
経過は良性で.ほとんどの患者で自己限定的であり.通常は数週間から数ヶ月.まれに1年以上経過することもあります。 ほとんどのリンパ節腫脹は自然に消失するが.少数の患者は慢性化する。 まれに肺炎.急性呼吸窮迫症候群.心筋炎.心膜炎.多発性筋炎.肝炎.脳炎などを発症することがあります。
免疫不全後天性トキソプラズマ症 AIDS.臓器移植.ホジキン病.リンパ腫などの免疫不全患者や潜伏感染の再発では.高熱.斑点状皮疹.筋肉痛.関節痛.頭痛.嘔吐.せん妄などの著しい全身症状を呈するKが.播種性の重症多臓器感染症を発症することがあります。
V. Toxoplasma gondiiの中枢神経系への感染
1.局所脳症：頭痛.片麻痺.てんかん.視覚障害.せん妄など.脳内の占有病変として発現する。
2.びまん性脳症：頻度は低いが.発症と進行が早い。 髄膜刺激症状などの髄膜脳炎の兆候を伴う譫妄がある。
3.脊髄炎：Toxoplasma gondii 感染の AIDS 患者に見られる。 1つ以上の手足に運動障害や感覚障害がある場合があります。
2.肺トキソプラズマ症：進行したAIDSの患者さんに多くみられます。 長引く発熱.咳.呼吸困難がある。
3.眼部トキソプラズマ症：主な症状は脈絡網膜炎です。 視力の低下.視界の歪みなどがあります。
4.その他のトキソプラズマ症：下垂体機能低下症.尿毒症.腹痛.下痢.腹水.急性肝不全など。
VI.ラボラトリーテスト
全末梢血白血球数は通常.正常範囲内か軽度の増加である。 リンパ球の増加が見られますが.増加の割合は通常10％以下で.異常なリンパ球が見られることもあります。 トキソプラズマ・ゴンディ脳症では.典型的な脳脊髄液として.単球を主とする総白血球数の増加.蛋白の増加.糖の正常.塩化物の減少が認められる。 脳脊髄液は.遠心分離ゲムサ染色でタキゾイを染色できることがある。
病原体検査は.その複雑さ.検出率の低さ.侵襲性などから.臨床の現場ではあまり利用されていません。 血液.骨髄.脳脊髄液.リンパ節.筋肉.肝臓や脾臓.胎盤などの組織を直接顕微鏡で調べると.タキゾイト.偽カプセル.遅延増殖体などが見つかるが.陽性率は高くはない。 Toxoplasma gondiiの同定には.動物接種または組織培養を用いることができる。 現在.本疾患はポリメラーゼ反応（PCR）およびリアルタイム定量PCRにより.高い特異性と感度で診断することが可能です。
免疫学的検査は.簡便.迅速.高感度.特異的であるため.臨床の場で最も広く用いられている検査である。
(1) 血清特異的抗体検査：IgM抗体はToxoplasma gondii感染後5-7日目に出現し.IgM陽性または2週間以内にIgGが4倍上昇すると.現存の感染症の早期診断につながる。 一般的に用いられる検査には.セービン・フェルドマン染色（SFDT）.間接蛍光抗体法（IFA）.間接凝集測定法（IHA）.酵素結合免疫吸着法（ELISA）.ラジオイムノアッセイ（RIA）などがあります。 その中でもELISAは感度.特異性が高く.臨床の場で広く使われています。
(2) 血清中循環抗原検査：血清中のToxoplasma gondiiの循環抗原の検出にはELISA法が一般的であり.感度.特異性が高く.早期診断.確認に信頼性の高い方法として利用できる。
(3) 皮内試験：感染したマウスの腹腔液またはニワトリの胚液を用い.皮内試験を行う。 通常.感染後4〜18ヶ月で陽性となり.疫学的な調査にのみ使用することができます。
VII. 診断
1.先天性トキソプラズマ症：本症の臨床症状は複雑で.診断が困難である。 脈絡網膜炎.水頭症.小頭症.頭蓋内石灰化などの臨床症状がある場合は.本疾患を考慮する必要があります。 確定診断は病原性検査に依存する。 診断方法としては.血清検査が最も一般的に用いられています。 急性期には.1週間以内にIgMが陽性になることがあります。 最初の検査でIgMが陽性.IgGが陰性の場合.2週間後にIgMとIgGの両方を再検査することでこの診断が裏付けられます。 トキソプラズマ・ゴンディ感染にはネコ科動物との直接の接触は必要ないため.ネコ科動物との接触歴は必須ではないことを強調する。 しかし.トキソプラズマ症の診断は.感度と特異度の問題から.1つの検査に依存することはできない。 リスクの高い人（例：妊婦.免疫不全者）には.さらなる診断のために複数の血清学的検査が必要です。
2.後天性トキソプラズマ症：トキソプラズマ・ゴンジーのリンパ節炎は.免疫力のある宿主で.血清学的ELISA法でIgMが陽性.2週間後にIgMとIgGがともに陽性になった場合に診断されることがあります。 ELISAの血清学的な結果が疑わしい場合.さらなる血清学的検査またはToxoplasma gondii DNAのPCR検査で診断を確定することができます。 眼病変が臨床的に存在する場合.関連する眼内試料のToxoplasma gondii抗体検査により診断を確定することができる。
トキソプラズマ・ゴンディに感染したAIDS患者の多くは.水腫を伴う脳実質の多発性密な病変を呈することがあります。 頭痛や頸部硬直などの臨床症状がある場合は.CTまたはMRIを実施すべきである。MRIはCTよりも感度が高く.SPECTやPETは脳リンパ腫と感染症（トキソプラズマ・ゴンディを含む）を鑑別することができる。 必要に応じて開頭術や定位脳生検が適応されることもあります。
AIDS患者におけるToxoplasma gondiiは潜伏感染の再発であり.患者はすでにIgG抗体を有しているがIgM抗体を有しておらず.また抗体価の上昇は1/3以下であるので.抗体陰性はToxoplasmosisを除外しない。 したがって.CD4+細胞数＜0.1×109/L.IgGの血清検査陽性.典型的な脳画像という3点が揃えば.エイズと診断され.経験的な治療が行われる。3つの診断ポイントがすべて揃わない場合は.脳生検などの診断検査が必要です。
8.鑑別診断
先天性トキソプラズマ症は.TORCH症候群の他の疾患と鑑別する必要があります。 また.先天性梅毒との鑑別も必要である。
トキソプラズマ・ゴンジー・リンパ節炎は.リンパ節結核.細菌性リンパ節炎.リンパ腫と区別する必要があります。
全身症状を伴う急性トキソプラズマ症は.EBVやサイトメガロウイルス感染症.敗血症.ネコひっかき病.ウサギ熱.ブルセラ症などとの鑑別が必要である。
中枢神経系のトキソプラズマ症は.ウイルス性.細菌性.結核性.真菌性の髄膜炎.脳炎.髄膜脳炎と鑑別する必要があります。
治療法
1.抗トキソプラズマ治療薬ターゲット
(1) 重篤な症状及び重要な臓器病変を有する免疫不全患者（例：Toxoplasma gondii.眼球内Toxoplasma gondii） (2) 重篤な症状を有する免疫不全患者（例：Toxoplasma gondii）。
(2）Toxoplasma gondiiの表在性及び潜在性感染を有する免疫不全患者。
(3)先天性トキソプラズマ症の子供。
(4) 血清検査が陰性から陽性に変化した最近のToxoplasma gondii感染症の妊婦。
IX. 予防
トキソプラズマ症は広く分布し.ヒトと動物の両方が感染しやすい。 感染連鎖や免疫予防のための積極的な対策が必要である。
1.食事衛生に留意し.肉類は十分に加熱し.生肉と調理済み肉は分別する。
2.汚染された食品を介した消化管からの感染.伝染を避けるため.猫を飼う必要がある。
ペットを飼っている人は.動物の排泄物に触れた後.丁寧に手を洗ってください。
4.妊娠中の女性は.妊娠中の猫およびその排泄物との接触を避けるべきである。 トキソプラズマIgMおよびIgGを注意深く観察し.必要であれば羊水を採取して免疫学的検査を行う。 急性感染の証拠がある場合は.妊娠を終了させるかどうかを検討する。
5.エイズ患者などの主要なハイリスクグループのトキソプラズマ・ゴンディ感染を定期的に監視する。良い衛生と食生活を実践し.生もの.加熱不十分な肉.卵.牛乳を食べず.生水も飲まないようにする。
6.農畜産物生産者.毛皮加工業者.食肉加工業者.実験動物飼育者・使用者等への予防教育。