トキソプラズマ症は.寄生虫であるToxoplasma gondiiによって引き起こされる人獣共通感染症である。 ヒトや動物の有核細胞に広く寄生している。 ヒトではほとんどが罹患し.臨床症状は複雑で.徴候や症状も特異性に欠けるため誤診されやすく.主に眼.脳.心臓.肝臓.リンパ節が侵されます。 Toxoplasma gondiiは.妊娠中の子宮内感染で胚の奇形を引き起こす最も重要な病原体の一つである。 また.免疫不全患者における日和見感染の原因となる重要な病原体でもあります。 北京大学第一病院感染症科.武漢連合医科大学病院傑生科 王燕
病態]。
Toxoplasma gondiiは.細胞内寄生原生生物の一種です。 核は虫の中心よりやや後方にあり.急性期によく見られる。 “核 “は体の中心から少しずれたところにあります。 無性生殖はしばしば全身感染につながることがあります。 偽嚢は.円形または楕円形で直径10～200μm.通常慢性例では組織内に長期間生存し.脳や筋肉などの組織で発見されます。 脳や筋肉組織などの慢性期に多く見られ.細胞内で増殖して球状体に集積し.自ら弾力性のある嚢胞壁を形成する。 (iii) 形質細胞；終宿主の腸管上皮に見られ.直径12〜15μm.4〜20個の形質細胞を含み.前端は尖り.後端は鈍い丸みを帯びている。 配偶体は最終宿主にあり.大型配偶体と小型配偶体の2種類に分けられる。 このオーシストは最終宿主の糞便中に存在する。 最初の3段階は無性.最後の2段階は有性です。 トキソプラズマ・ゴンジーは.伸縮自在の動きによって.1秒間に自分の体長の1〜2倍の距離を移動し.15〜20秒以内に細胞内に侵入することができる。 トキソプラズマ・ゴンジーの外界に対する耐性は.遊離型トキソプラズマが最も弱く.カプセル型トキソプラズマが最も強く.オーシストが最も強いと.発生段階によって異なる。
Toxoplasma gondiiの生活史は.無性生殖（鳥類.哺乳類.ヒトなどの中間宿主での発生）と有性生殖（最終宿主のネコ.ネコ科動物での無性生殖と有性生殖の両方）の2段階に分けることができる
トキソプラズマ・ゴンジーは.消化管に入った後.リンパや血液を介して速やかに各組織や臓器に到達し.活発に有核細胞に侵入したり.食細胞に取り込まれたりして.細胞内でタキゾイトとして発生・生殖する。 宿主細胞が破裂した後.タキゾイトは新しい細胞に入り.発育・増殖を続ける。 タキゾイトの一部が宿主の脳.眼.骨格筋などの組織細胞に侵入すると.何らかの物質を分泌して小胞壁を形成し.宿主細胞を突き破って分離カプセルとなる低成長型タキゾイトとなる。 カプセルは中間宿主に数ヶ月.数年.あるいは生涯にわたって留まることができる。 トキソプラズマ・ゴンディは.宿主の免疫機能が低下すると.再び出現することがあります。
2.終宿主における発生段階 オオシスト.エンシスト.シュードシストをネコが飲み込み.腹水胞子.タキゾイト.ブラディゾイトを放出し.ネコの中で無性に繁殖する。 オーシストは最終宿主の腸管粘膜の上皮細胞内で発育・増殖し.クリストセチアを形成する。 細胞が破裂すると.ライソゾームが脱出し.近くの細胞に侵入して増殖を続ける。 数世代にわたって増殖した後.その一部が雄性配偶子.雌性配偶子となり.雄性配偶子と雌性配偶子が合体して合胞体となり.やがてオーシストへと発展する。 成熟後.オーシストは宿主の腸管上皮から放出され.腸管内腔に落下し.糞便中に排泄される。 オーシストは適当な温度（24℃）と湿度で2〜4日で成熟し.4個の胞子からなる2個の胞子嚢を含み.感染力と抵抗力が強く.1年以上生存することが可能である。
疫学］
トキソプラズマ症は世界的に流行している病気です。 中国は.感染率0.09%〜34%と低感染地域ですが.年々増加傾向を示しています。 調査によると.中国のほぼすべての省.市.自治区でこの病気の存在が確認されています。 正常な集団における感染率は.ほとんどが10％以下です。腫瘍患者.精神科患者.先天性異常のある乳幼児.免疫抑制や免疫不全のある患者などの特殊な集団では.感染率が高くなります。
トキソプラズマ症は人獣共通感染症の原虫病である。 家畜の中では豚や羊に最も害があり.特に豚は伝染病を引き起こすこともある。
病原性調査によると.141種の哺乳類でトキソプラズマ・ゴンジーの感染が確認されているが.ヒトにとっては.家畜・家禽が重要な感染源であり.特にトキソプラズマ・ゴンジーに感染したネコやネコ科動物は.感染源として重要な存在である。
前者は宿主の免疫力が低下したときに発症し.母親の胎内で胎盤を介して胎児に感染することを意味し.後者は出生後に主に経口感染し.Toxoplasma gondiiを含む未調理の肉.卵.牛乳などを食べることで感染することを意味します。 また.傷ついた皮膚や粘膜も感染経路となります。 また.オーシストで汚染された土壌や水との接触も重要な経路のひとつです。 輸血や臓器移植は.医療由来の感染経路として重要です。 また.オーシストを運ぶ節足動物にも感染意義がある。
ヒトは一般にトキソプラズマ・ゴンディに感受性がある。 特に.胎児.乳幼児.腫瘍.エイズ患者などには.その傾向が強い。 免疫抑制剤の長期使用や免疫不全者は.潜伏していた感染を再燃させ.症状を引き起こす可能性があります。 職業.ライフスタイル.経済状態.食生活.衛生状態.識字率などは.Toxoplasma gondii感染と密接な関係がある。
また.この病気には民族的な分布の特徴があり.少数民族の方が漢民族よりも重症であることが分かっています。
病態と病的変化]。
Toxoplasma gondiiの感染には優性と劣性があり.宿主の免疫状態と密接に関係している。 免疫力のある人は感染しても無症状のことが多いが.免疫機能の低下や欠損のある人.先天性感染症では重篤な症状が見られることが多い。 妊婦が感染すると.流産や早産.死産を引き起こすこともあります。 エイズ患者は.しばしば深刻な合併症を引き起こし.死に至ることもある。 これまでの研究で.Tリンパ球が感染症対策に重要な役割を担っていることが示唆されています。 しかし.最近の研究では.Bリンパ球も無視できない役割を担っていることが分かってきました。 そのため.感染しやすい人の免疫力を強化することが重要です。
他の多くの細胞内寄生虫病原体とは異なり.トキソプラズマ・ゴンジーはほとんどすべての種類の細胞に感染することができます。 トキソプラズマ・ゴンディは.侵入した部位から血流に乗って全身に広がり.単球-マクロファージや宿主臓器・組織細胞に急速に侵入して細胞が膨張するまで増殖し.脱出したタキゾイトが近隣の細胞に侵入するなどして.局所組織の局所壊死と周辺組織の炎症反応を引き起こす.急性期の基本病態である。 患者の免疫機能が正常であれば.特異的な免疫が速やかに生成され.Toxoplasma gondiiを除去し.隠れ感染を形成することができる。 患者が免疫不全であれば.虫は増殖し.全身に障害をもたらすでしょう。 また.Toxoplasma gondiiは抗原として作用し.アレルギー反応や肉芽腫様病変を引き起こすことがあります。 また.Toxoplasma gondiiによる局所的な損傷は.微小血栓症.出血性細胞や炎症性細胞に囲まれた局所的な組織梗塞などの重度の二次病変を引き起こし.時間の経過と共に空洞や石灰化を形成することがある。
トキソプラズマ・ゴンジーは様々な臓器や組織を攻撃し.中枢神経系.目.リンパ節.心臓.肺.肝臓.筋肉に病変を生じます。
病理組織学的検査では.しばしばリンパ節の典型的な濾胞過形成.単核球浸潤を伴う局所的な損傷.細胞質的に好酸性の高密度組織食細胞の不規則な濃縮を示す。 顆粒球浸潤や膿瘍形成が見られることは稀です。
クリニカルプレゼンテーション］
先天性感染と後天性感染の2種類があり.どちらも通常.陰湿な状態にあります。 臨床症状は.通常.最近の急性感染症や基礎病変の活性化によって引き起こされます。
(先天性トキソプラズマ症は.妊婦が治療せずにトキソプラズマ・ゴンディに感染した場合.胎盤を介して胎児に感染する可能性があります。 先天性感染の発生率と重症度は.妊婦の感染時期に関係します。妊娠初期は胎児への先天性感染率は低いですが.重症化します。 妊娠後期における先天性トキソプラズマ・ゴンディ感染症の発症率は高いが.疾患は軽症である。 先天性トキソプラズマ症の臨床症状は複雑で多様である。 妊娠中に早産.流産.死産が起こる可能性があります。 出生後.水頭症.小頭症.二分脊椎.小眼球症.無眼球症.口唇口蓋裂など様々な先天奇形が生じる。トキソプラズマ脳症による精神運動障害は.精神遅滞.てんかん.筋緊張.痙縮.麻痺などが考えられる。 発熱.皮疹.肺炎.肝脾腫.黄疸など。 また.トキソプラズマ・ゴンディ感染症の妊婦は.微弱陣痛.産後の過剰出血.不完全な子宮再生.子宮内膜炎などの妊娠合併症に悩まされることがあります。 感染した妊婦の治療により.先天性感染の発生を約60％減少させることができます。
(ii）後天性トキソプラズマ症は.不顕性感染から劇症感染まで重症度が異なり.より複雑な症状を呈し.免疫機能に関連している。
何人かの患者さんには.表在リンパ節に加えて.リンパ節の腫大が見られます。 現在はより複雑で.健全性.肝脾腫.黄疸などに関係する。 や萎縮などの痙攣や麻痺.眼病変は主に水頭症.小頭症.二分脊椎.小眼球症.無眼球症.口唇口蓋裂などとして見られる。
1.後天性トキソプラズマ症の免疫不全患者の80〜90％は潜伏感染または頸部リンパ節の腫脹を認め.10〜20％は臨床症状を認め.悪寒.発熱.頭痛.筋肉痛.咽頭炎.発疹.肝臓・脾臓の腫脹.全身のリンパ節腫脹を示し.表在性リンパ節腫脹に加え縦隔.後腹膜.腸間膜リンパ節に及ぶ場合があり.腹部リンパ節腫脹では腹痛も認められる。 また.脈絡網膜炎が起こることがあります。
経過は良性で.ほとんどの患者で自己限定的であり.通常は数週間から数ヶ月.まれに1年以上経過することもあります。 ほとんどのリンパ節腫脹は自然に消失するが.少数の患者は慢性化する。 ごくまれに肺炎.急性呼吸窮迫症候群.心筋炎.心膜炎.多発性筋炎.肝炎.脳炎を発症することがあります。
2.AIDS.臓器移植.ホジキン病.リンパ腫などの後天性トキソプラズマ症患者や潜伏感染の再発患者では.高熱.斑点状発疹.筋肉痛.関節痛.頭痛.嘔吐.せん妄などの著しい全身症状を伴うことがある。 Kは.播種性および重症多臓器感染症に伴って発症することがある。
(1) トキソプラズマ・ゴンディによる中枢神経系への感染
1) 局所脳症：頭痛.片麻痺.てんかん.視覚障害.錯乱などの脳内占有病変として発現する。
2）びまん性脳症：頻度は低いが.発症と進行が早い。 髄膜刺激症状などの髄膜脳炎の兆候を伴う譫妄がある。
3) 脊髄炎：Toxoplasma gondii 感染の AIDS 患者に見られる。 1つ以上の手足に運動障害や感覚障害がある場合があります。
(2) 肺トキソプラズマ症：進行したAIDSの患者さんに多く見られます。 長引く発熱.咳.呼吸困難がある。
(3) 眼部トキソプラズマ症：主な症状は脈絡網膜炎である。 視力の低下.視界の歪みなどがあります。
(4) その他のトキソプラズマ症：下垂体機能低下症.尿毒症.腹痛.下痢.腹水.急性肝不全など。
[ラボラトリーテスト］。
末梢血総白血球数は通常.正常範囲内か軽度の増加です。 リンパ球の増加が見られますが.増加の割合は通常10％以下であり.異常なリンパ球が見られることがあります。 トキソプラズマ・ゴンディ脳症では.典型的な脳脊髄液として.単球を主とする総白血球数の増加.蛋白質の増加.糖分の正常.塩化物の減少が認められる。 脳脊髄液の遠心性ジムサ染色でタキゾイトが見られることがある。
(i) 病原菌検査は.その複雑さ.検出率の低さ.侵襲性から.臨床の現場ではあまり利用されていない。 血液.骨髄.脳脊髄液.リンパ節.筋肉.肝臓.脾臓.胎盤などの組織の直接顕微鏡検査では.細胞の内側と外側にタキゾイト.偽カプセル.遅延コロニーを見つけることができますが.陽性率は高くありません診断されることができます。 Toxoplasma gondiiの同定には.動物接種または組織培養を用いることができる。 現在.本疾患はポリメラーゼ反応（PCR）法およびリアルタイム定量PCR法により.高い特異性と感度で診断することが可能です。
(ii) 免疫学的検査は.簡便.迅速.高感度.特異的であるため.臨床の場で最も広く用いられている。
1.トキソプラズマ・ゴンディ感染症の血清特異抗体検査では.IgM抗体は5～7日目に出現することがあります。 一般的に用いられる検査には.セービン・フェルドマン染色法（SFDT）.間接蛍光抗体法（IFA）.間接凝集沈降法（IHA）.酵素結合免疫吸着法（ELISA）.ラジオイムノアッセイ（RIA）などがあります。 その中でもELISAは感度.特異性が高く.臨床の場で広く使われています。
2.血清中循環抗原検査は.血清中のToxoplasma gondii循環抗原を検出する一般的な方法で.感度および特異性が高く.早期診断および確認のための信頼できる方法として使用することが可能です。
3.感染マウスの腹腔液またはニワトリ胚液に皮内反応させる。 通常.感染後4~18ヶ月で陽性となるため.疫学的な調査にのみ使用することができます。
診断名
1.先天性トキソプラズマ症 複雑な臨床症状を呈し.診断が困難な疾患である。 脈絡網膜炎.水頭症.小頭症.頭蓋内石灰化などが見られる場合は.臨床的に本疾患の可能性を検討する必要があります。 確定診断は病原性検査による。 診断方法としては.血清検査が最も一般的に用いられています。 急性期には.1週間以内にIgMが陽性になることがあります。 最初の検査でIgMが陽性.IgGが陰性の場合.2週間後にIgMとIgGの両方を再検査することでこの診断が裏付けられます。 トキソプラズマ・ゴンディ感染にはネコ科動物との直接の接触は必要ないため.ネコ科動物との接触歴は必須ではないことを強調する。 しかし.トキソプラズマ症の診断は.感度と特異度の問題から.1つの検査に依存することはできない。 リスクの高い人（例：妊婦.免疫不全者）には.さらなる診断のために複数の血清学的検査が必要です。
トキソプラズマ・ゴンジー・リンパ節炎の診断は.急性リンパ節腫脹とIgMの血清学的ELISAが陽性で.2週間後にIgMとIgGの両方が陽性となった免疫不全の宿主において行うことができる。IgMとIgGの両方が陰性であれば.この診断を除外することができる。 ELISAの血清学的結果が疑わしい場合.さらなる血清学的検査（染色検査など）またはToxoplasma gondii DNAのPCR検査で診断を確定することができる。 眼病変が臨床的に存在する場合.眼からの関連試料中のToxoplasma gondiiに対する抗体検査によって診断を確定することができる。
トキソプラズマ・ゴンディに感染したAIDS患者の大半は.水腫を伴う脳実質の多発性密な病変を呈することがあります。 頭痛や頸部硬直などの臨床症状がある場合は.CTまたはMRIを実施する。MRIはCTよりも感度が高く.SPECTやPETは脳リンパ腫と感染症（Toxoplasma gondiiを含む）を鑑別することができる。 必要に応じて開頭手術や定位脳生検が行われることもあります。
AIDS患者のToxoplasma gondiiは潜伏感染の再発であるため.IgG抗体はすでに患者の体内に存在するが.IgM抗体は存在せず.抗体価の上昇を示す患者は3分の1以下である。 したがって.CD4+細胞数＜0.1×109/L.IgGの血清検査陽性.典型的な脳画像という3点が揃えば.エイズと診断され.経験的な治療が行われる。 3つの診断ポイントがすべて揃わない場合は.脳生検などの診断検査が必要です。
鑑別診断
先天性トキソプラズマ症は.TORCH症候群の他の疾患（風疹.他の先天性異常.サイトメガロウイルス感染.単純ヘルペス.トキソプラズマ症）と鑑別する必要があります。 また.先天性梅毒などとの鑑別も必要です。
トキソプラズマ・ゴンジー・リンパ節炎は.リンパ節結核.細菌性リンパ節炎.リンパ腫と区別する必要があります。
全身症状を伴う急性トキソプラズマ症は.EBVやサイトメガロウイルス感染症.敗血症.ネコひっかき病.ウサギ熱.ブルセラ症などとの鑑別が必要である。
中枢神経系のトキソプラズマ症は.ウイルス性.細菌性.結核性.真菌性の髄膜炎.脳炎.髄膜脳炎と鑑別する必要があります。
治療法
I. 抗トキソプラズマ剤の治療対象
(a) 重篤な症状と重要な臓器病変を有する免疫不全のToxoplasma gondii患者（大脳トキソプラズマ症.眼球トキソプラズマ症など）。
(ii) 優性および劣性トキソプラズマ・ゴンディ感染を有する免疫不全患者。
(iii) 先天性トキソプラズマ症の子供。
(iv) 血清検査が陰性から陽性に変化した最近のトキソプラズマ・ゴンディ感染症の妊娠女性。
抗トキソプラズマ治療薬や治療方法は.現在.栄養体には信頼できるが.エンシストには有効な薬がないため.最近の治療は有効だが再発しやすい。 2001年の第4回トキソプラズマ症全国シンポジウムに合わせ.以下の治療プロトコルを推奨しています。
1.免疫不全患者における急性トキソプラズマ症に対する第一選択薬は.エチジアジン50mg/dを2回に分けて投与し.最初の用量の2倍量のスルファジアジン80mg/（kg・d）を経口投与し併用する。 またはスルファメトキサゾール2錠/日を1日2回.初回投与量の倍量で配合する。 治療期間 15 日間 スルファサラジンアレルギーまたは不耐性の場合.エタメトキサゾールとクリンダマイシンの併用に変更する場合があります。 Clindamycin 10-30mg/(kg.d)を10-15日間.3回に分けて経口投与する。 エタメタジンは葉酸欠乏症を引き起こす可能性があるため.葉酸カルシウムを追加する。 第二選択として.エチジアジンとアジスロマイシン5mg/(kg.d)を1日1回.初回投与の倍量で10日間併用するか.エチジアジンとアトバコンを1回750mg.1日4回.4週間経口投与する方法があります。 上記の治療法は.症状に応じて5～7日の間隔をあけて.1～2コースの治療を繰り返す必要があります。
2.妊娠中の投与 エタクリンピリミジン（催奇形性を防ぐため）.スルフォンアミドは妊婦に禁忌である。 妊娠初期のトキソプラズマ症には.スピラマイシンによる治療が推奨されます。 1日3～4gを3回に分けて経口投与し.20日間が1クールである。 またはアジスロマイシンとして1日1回5mg/(kg.d)を初回投与量の倍量投与し.妊娠初期には2コースの投与が推奨されます。 妊娠後期には.治療コースが用意されています。
3.新生児感染症の治療 海外における新生児顕性トキソプラズマ症の治療法として.エチジアジン2mg/（kg.d）を2日間.その後1mg/（kg.d）を2～6ヶ月間.その後週3回.6ヶ月間投与.サルファダイアジン100mg/（kg/d）を2回.フォリン酸カルシウム5～10mg/日を週3回.推奨されています。 3回 無症候性先天性トキソプラズマ症の新生児にエタクリジンとスルファドキシン-ピリメタミンを投与すると.神経症状と発達が改善される。 中国ではスピラマイシンとスルファドキシン-ピリメタミンの併用.またはエタクリジンとスルファドキシン-ピリメタミンまたはアジスロマイシンの併用が推奨されています。
4.免疫不全患者に対するトキソプラズマ症の治療は.上記治療法の少なくとも1倍の期間.少なくとも2コースの治療が必要です。 第一選択薬は.エチジウム50mg/日とスルファジアジン6-8g/日の併用に.フォリン酸カルシウムを追加したものです。 総治療期間は6ヶ月以上とする。
(1)脳性トキソプラズマ症 エタクリジンとスルファドキシン-ピリメタミンの併用。 エタシル100mg/dを2日間かけて2回に分けて投与し.その後50mg/d.スルファジアジン100mg/（kg.d）を2日間かけて2回に分けて投与し.その後75mg/（kg.d）を2回に分けて投与する。 治療によく反応する患者さんには.標準的な用量で6週間の典型的なコースで治療します。 慢性例では.2コース目として.スルファドキシン-ピリメタミンとして2-4g/日を2-4回に分けて投与し.エチジアジンとして25-50mg/日.フォリン酸カルシウムとして10-25mg/日を組み合わせて投与することもできる。 通常.デキサメタゾン4mg/6hを使用し.他の日和見感染を注意深く観察し.二次的な細菌感染を防ぐために抗生物質を追加します。 画像検査や神経学的検査は.有効性の指標として使用することができます。
その他の治療法：クリンダマイシン600mg/8hとエタネルセプト25～50mg/dおよびフォリン酸カルシウム10～25mg/dの併用.アトバクオン750mgを単独またはエタネルセプト25mg/dおよびフォリン酸カルシウム10mg/dと併用で2～4回/日経口投与する。
海外では.CDC/NIH/HIVMA（HIVmedicineassociationoftheinfectiousdiseasessocietyofAmerica）のガイドラインによると.AIDS患者のCD4+細胞数が200/ml以上となり3ヶ月以上維持されればトキソプラズマ一次治療を中止することができるとしています。 CD4+細胞数が200/mlを超え.少なくとも6ヶ月間維持されたAIDS患者では.慢性脳性トキソプラズマ症に対する治療を中止することができる。 CD4+細胞数が200/mlを下回ったら.標準治療を再開する。
(2) エチジアジン75mg/日及びスルファジアジン2g/日を2回に分けて4週間以上投与する眼部トキソプラズマ症。 また.クリンダマイシンは.1回300mgを1日4回.3週間以上経口投与することができます。
予後について
宿主の免疫状態および関与する組織・臓器に依存する。 重症の先天性感染症は予後が悪い。 未治療の先天性トキソプラズマ症は予後不良であり.長期生存率は中枢神経系の病変の程度に相関している。 そして.絨毛網膜炎は角膜の障害につながり.最終的には失明に至ります。 治療により.Toxoplasma gondiiの予後は良好であるが.それでも生後数年後に遅発性角膜症を発症する子供がおり.再発する可能性がある。 頭蓋内石灰化に対しても治療が有効である。 AIDS.悪性腫瘍.臓器移植などの免疫不全の成人では.Toxoplasma gondiiは全身に播種されやすく.予後不良である。 単純なリンパ節腫大であれば予後は良好です。 また.成人の眼のトキソプラズマ症は再発することが多い。
予防
トキソプラズマ症は広く流行しており.ヒトと動物の両方が罹患しやすい。 感染連鎖や免疫予防のための積極的な対策が必要である。
1.食事衛生に留意し.肉類は十分に加熱し.生肉と調理済み肉は分別する。
2.汚染された食品を介した消化管からの感染.伝染を避けるため.猫を飼う必要がある。
ペットを飼っている人は.動物の排泄物に触れた後.丁寧に手を洗ってください。
4.妊娠中の女性は.妊娠中の猫およびその排泄物との接触を避けるべきである。 トキソプラズマIgMおよびIgGを注意深く観察し.必要であれば羊水を採取して免疫学的検査を行う。 急性感染の証拠がある場合は.妊娠を終了させるかどうかを検討する。
5.エイズ患者などの主要なハイリスクグループのトキソプラズマ・ゴンディ感染を定期的に監視する。良い衛生と食生活を実践し.生もの.加熱不十分な肉.卵.牛乳を食べず.生水も飲まないようにする。
6.農畜産物生産者.毛皮加工業者.食肉加工業者.実験動物飼育者.使用者に対する予防に関する研修を強化すべきである。
トキソプラズマ・ゴンディに対するワクチンは研究中であり.免疫予防のためのワクチンはまだありません。