深在性浸潤性子宮内膜症と不妊症馬レインボー
要旨: 深部浸潤性子宮内膜症（DIE）は.未知のメカニズムで不妊症につながる可能性がある。 DIE関連不妊症では.薬物療法だけでは妊娠率は改善されないが.妊娠は遅らせることができる。 DIEによる不妊症の女性には.体外受精-胚移植を2サイクル行うことが推奨されていますが.これが失敗した後に手術を検討することも可能です。 安養母子保健病院産科婦人科 王文さん
キーワード：子宮内膜症，深在性浸潤型，不妊症
中国分類：R711. 71 文書記号：C
要旨: Deep-infiltration Endometriosis（DIE）は不妊症の原因となるが.その病因は不明である。 これまでの知見から.DIE関連不妊症には内科的治療は有効でないが.手術は有効である。 しかし.DIE関連不妊症の患者には.手術を受けることで.不妊症が改善される。を推奨します。子宮内膜症.深在性不妊症.不育症などに関する研究成果を発表しています。しかし.DIEによる不妊症の場合.IVF/ICSIを2サイクル行ってから外科的治療を行うことが望ましいとされています。 子宮内膜症の第一段階（DIE）は.子宮内膜症の病巣が5mmの深さまで浸潤している状態です。 DIEは痛みや不妊の原因になります。DIEの最も多い部位は仙骨子宮靭帯で.病巣は5mmの深さまで浸潤している。 深在性エンドメトリオーシス（DIE）は.子宮直腸と直腸膣中隔の内膜症を指すが[2].DIE病変は腸にも及ぶことがある。 DIEは.尿管.尿素.膀胱により.消化器系.泌尿器系に重篤な症状をもたらすことがあります。 1 DIEによる不妊症のメカニズム 子宮内膜症（エンドメトリオーシス）の有病率は女性の7％です。 DIEの発生率はまだ確定的に報告されていませんが.医学的治療の登場により.DIEの発生率は増加傾向にあります。 診断される割合は年々増加しています[3]。 不妊症の患者さんの場合 子宮内膜症では.35％～50％.30％～50％と高い発症率となっています。 子宮内膜症の発症率は女性で7％であり.DIEの発症率については確かなことは分かっていない。 研究により.子宮内膜症は不妊症の最も一般的な原因であることが明らかになっています。 DIEに伴う不妊症の発生率は.年齢.卵巣予備能.子宮内膜症に関連しています。子宮内膜症の発症部位と密接な関係があり.特にDIEガイダンスに対応した研究はない[4-5]。 子宮内膜症患者における不妊の具体的なメカニズムは不明ですが.DIE患者の93.5％が卵巣年齢.卵巣予備能.不妊を併せ持つことから 子宮内膜症嚢胞.腹膜内膜症病変.直腸窩封鎖は不妊症との関連が示されています。 その結果.子宮内膜症関連不妊は.患者の年齢.卵巣予備能.子宮内膜症の浸潤部位と密接に関係しており.まだ解明されていないことが明らかになりました[6]。DIEによる不妊の具体的なメカニズムについての研究はないが.機能の変化.ホルモン環境の異常.子宮内膜耐性の低下.骨盤・腹部の広範囲な病変や直腸疾患などにより93.5％が関連しているとされている。 しかし.DIE関連不妊には.子宮内膜症嚢胞.腹膜内膜症.卵管採卵に影響を与える子宮内膜異種癒着などが複合的に関与しています。 2 DIE関連不妊症の治療法 妊娠可能な年齢のDIE患者をどのように管理するか.特に.同じ 複合不妊の場合.保存的薬物療法を検討するか.手術療法を検討するか.検討する必要があります。 DIEの治療は.患者さん自身の選択だけでなく.体外受精を直接選択することができます。 体外受精-胚移植（IVF-ET）による妊娠促進は.臨床家の悩みの種であった。 現在までのところ.ほとんどの研究が.DIE-associated tion-embryo transfer (TET)が最も一般的な治療法であると結論づけています。
不妊症では.薬物治療だけでは妊娠の可能性を高めることはできません[7]。 Hughes [8]は.24の無作為化対照研究のコクラン系統的レビューの結果を含んでいます。 現在までのところ.ほとんどの研究で.排卵抑制剤はプラセボ群と妊産婦群に比べ.より有効であることが示されています。治療（ダナゾール.GnRHa.黄体ホルモン.経口避妊薬を含む）により.妊娠が改善されることはありません。 DIEを含む子宮内膜症患者の妊娠転帰は.代わりに 24の無作為化比較試験を含むCo chraneの系統的評価の結果.プラセボ群および先発治療群に比べて妊娠までの期間が遅れること.また.薬剤自体の副作用が生殖能力に悪影響を与えることが示されました。 ダメージが大きいし.値段も高い。 したがって.DIEにおける複合不妊症の患者さんには.ノー 薬物療法が推奨されます。 外科的治療は.ほぼすべてのタイプにダメージを与えることが研究で明らかにされています。 これらの薬剤の副作用は.子宮内膜症による不妊症に有効である。 手術で目に見えるものを取り除くことができる したがって.不妊症を伴うほぼすべてのタイプの子宮内膜症には.子宮内膜症の外科的治療.炎症性骨盤中膜の除去.正常な骨盤解剖学的構造の回復が不可欠である。 DIEの治療は.目に見える構造を取り除き.病気の進行を妨げ.性交痛などの症状を緩和し.性生活の質を向上させることに有効である。 これにより.術後の妊娠率が向上します[9-11]。 他に不妊の原因がない場合.手術で対応することができます。 仙骨靭帯のみのDIEでは.手術により完全に取り除くことができ.性生活の質も改善されます。 目に見える子宮内膜症の除去.骨盤内炎症性媒体の除去.骨盤内構造の回復.病気の進行の抑制.性交痛の緩和などに効果があります。 DIEの最も侵襲的な症状は腸の病変であり.仙骨靭帯のDIEと同様によく見られます。 不妊の他の原因がない場合.しかし.3％から37％しか関与していない[13]。 子宮内膜症の病巣が直接腸壁に侵入することもあり.総妊娠率は46.7％である[9]。 他の不妊原因がなく.仙骨靭帯のみに病変があるDIE患者では.手術で病変を完全に切除することにより.術後に自然妊娠する可能性があります。 最も頻度の高い部位は.直腸.S状結腸.肛門です。 子宮内膜症と直腸膣中隔のことです。 腸管に浸潤したDIE病変を有する不妊症患者において.選択されるのは 腸管の部分切除と表層病変のみの切除のどちらを選択するかは.議論のあるところです。 発症部位は.直腸.S状結腸.肛門が最も多い。 E 腸管部分切除後に吻合瘻.直腸膣瘻.腸管穿孔.瘻孔が発生する。 胞や骨盤内膿瘍などの重篤な合併症のリスクが高まり[14].これらの合併症は 腸の部分切除や腸だけの切除の発生は.狭窄の位置.術中に膣壁を開くかどうか.子宮内膜瘻.直腸膣瘻.直腸中隔に左右されます。 異所性浸潤の程度と術者の経験は密接に関連している。 ただし.部分切除のみ行った場合 腸管表面病変を切除すると術後再発のリスクが高くなり[15].排卵を促すと再発のリスクが高くなる[16]。 これらの合併症は.腸管狭窄の場所.手術中に子宮内膜症が進行する可能性.重症の これらの合併症のリスクは.狭窄の位置.手術中に膣壁を開くかどうか.子宮内膜症の浸潤の程度.患者の重度の消化器症状（腸閉塞など）によって増加し.腸管部分の再手術が必要となります[15]。 を切除した[16]。 今回の知見では.重度の骨盤痛を有する患者さんにおいて.腸疾患の進行.および 狭窄が大きく.消化器症状が強い不妊症の患者さんでは.腸の部分切除が必要です。吻合は.病変切除単独よりも術後の妊娠率を改善し.再発を抑制する可能性が高い しかし.重大な腹痛を伴わない腸管DIEを有する不妊患者に対しては.再度の手術が必要である[17]。 手術のリスクと天秤にかける必要があります。 重度の骨盤痛.著しい腸管狭窄.重度の消化器症状を伴う不妊症の場合.腸管部分切除術が推奨されます。 再発率はopen群で有意に高い[18]。 腹腔鏡下手術後の骨盤腹部癒着が関係している可能性があります。 しかし.大きな腹痛を伴わない腸管DIEの不妊症患者においては.接続の程度は低く.卵管や卵巣機能への影響も少ない[19]が.腹腔鏡下 術後の回復が早いので.できるだけ早く妊娠を試みることができます。 手順が複雑なため これは.DIEと診断された患者をDIEの管理経験のある少人数のグループに紹介することが強く推奨されていることと関係があるのかもしれません[19]。 これは.腹腔鏡手術後の骨盤や腹部の癒着が少なく.卵管や卵巣機能への影響が少ないことと関係していると思われます。 DIEの外科的治療は.複雑でリスクの高い手術です。 評価は非常に重要です。 経験豊富な臨床医による詳細な術前検査が必要である。 さらに.婦人科超音波検査.経直腸的超音波検査.骨盤MRIを行い.DIEを評価する必要があります。 病変の部位と範囲ですが.術前にGnRHaを使用することで手術の成績が向上するかどうかが重要です。 手術後の妊娠率については.確定的な意見はありません。 理論的には.術前の使用は GnRHaは.炎症反応や局所的な血管新生を抑え.病変を縮小させ.DIEのリスクを評価しやすくすると考えられます。 より簡単で低侵襲な手術が可能になり.病変の完全除去が容易になり.術後期間も短縮されます。 術前のGnRHaの使用は.術後の妊娠率を向上させることは示されていない[20]。 ただし.薬そのものは 理論的には.術前のGnRHaは炎症反応や局所的な副作用.高い費用.子宮内膜症病変の一時的な抑制を軽減し.結果として妊娠率を低下させる可能性があります。 また.手術中に小さな病変を発見できないことも.無視できない問題です。 なお.術後のダナゾールやGnRHaによる治療は.期待的治療と比較して.子宮内膜症病変の抑制に効果があることが示されています。 しかし.子宮内膜症関連不妊症患者における副作用.高額な費用.一時的な妊娠率の改善には差がない（クラスIbエビデンス）。 ［術後のダナゼパムの使用については.Nan.さんより記載があります】。］ したがって.他に不妊の原因がない患者さんに対しては.術後治療を行うことが推奨されます 術後半年から1年経過しても自然妊娠が成立しない場合は.両者の妊娠率に差はない。 E SHREガイドラインでは.子宮内膜症関連不妊症患者において.ダナゾールまたはGnRH aによる術後治療は.期待的治療よりも妊娠の可能性を高める効果があるとしています（E SHREガイドラインを参照）。高齢で卵巣予備能が低下している場合は 男性パートナーの定期的な精液分析で他の異常がない場合.早期の受胎支援をお勧めします。 他の不妊原因がない患者さんでは.まず生殖補助医療（ART）などで自然妊娠を試みることになります。 卵巣予備能の低い高齢者の場合.DIE病変を外科的に除去することで.生殖補助医療による妊娠の可能性が高まることが分かっています。 手術の妊娠率とARTの妊娠率は必ずしも同じではありませんが.手術自体のリスクとART技術（ART）のリスクは別物です。生殖補助医療技術（ART）の開発は.DIE関連不妊症の患者さんの第一選択となります。 もちろん.DIEも他の子宮内膜症同様.生殖補助医療技術のリスクを低減する可能性があります。 成功率も向上しています。 生殖補助医療に先立ち3〜6ヶ月間GnRHaを使用することにより.妊娠率が向上する可能性があります。 Ballesterら[23]は.年齢.血清抗ミュラーホルモン（SMH）.ARTに加えて.DIE関連不妊症の成功率が低いことを明らかにした。
(他の子宮内膜症と同様に卵胞漿単回精子注入法(ICSI)や体外受精の周期数を減らすこともあります。 また.DIEは顕微授精や体外受精の成功に大きく影響し.顕微授精の成功に大きく関わる。 Ballesterら[23]は.臨床妊娠率.不妊年数.肥満度（BMI）.IVFの回数に加え.GnRHaの成功に最も重要な要因は年齢.血清アンチミューラリアン.IVFであることを発見しました。年齢.血清抗ミューレリアンホルモン（AMH）値.卵胞血漿単一精子注入法（ICSI）または（BMI）.不妊症のタイプ（原発性または続発性）.卵巣コーレルの併存の有無に加えて.Ballester et al. 上記の調査から.DIEはICSIやIVFの臨床妊娠率に影響を及ぼさないことがわかりました。 彼らは.研究結果を視覚的で使いやすいグラフにデザインした（図1）。 DIE患者における顕微授精または体外受精の成功を予測する陽性的中率は.臨床妊娠率の予測に用いることができる。 このチャートを使用することで.顕微授精や体外受精の場合.陰性的中率88.9％.陰性的中率84.6％となります。 これらの知見に基づき.不妊症DIE患者のために.直感的で使いやすい治療法を考案したのです。 DIEに不妊を合併した患者さんでは.陽性予測値が得られます。 を推奨し.妊娠が成立しない場合は.最初の2サイクルの顕微授精または体外受精を行うことを検討することができます。 その結果を図1に示す。 図1：ICSIまたはIVFの1サイクルにおける臨床妊娠率の予測図 Darai et al [24]. また.体外受精の失敗歴がある患者さんでは.手術を検討することができることを裏付けています。 DIE病変を外科的に除去することで.妊娠率が大幅に改善される可能性があります。 しかし.上記の研究結果では 不妊症が主症状で来院される方のみで.激しい痛みを伴う方は対象外です。 また.Daraiらの研究[24]では.痛み（月経困難症.性交痛など）.消化器症状（血便.腸閉塞など）など.他のケースでも妊娠率が高くなることが示されています。 体外受精の失敗歴のある患者さんでは.適応がない限り.DIE病変を外科的に除去することで治療成績が大幅に改善される可能性があります。 3 まとめ 不妊症と組み合わせたDIEは.稀ではありますが.管理が非常に難しい臨床症状です。 本研究の結果は.不妊を主症状とする患者さんにのみ適用されます。 本研究の結果は.不妊症の原症状を呈する患者さんにのみ適用されます。
手術療法は妊娠率を向上させることができますが.手術のリスクは.一般的に 医師や病院の技術レベルを考慮する必要がある。 手術を検討する前に.体外受精-胚移植（IVF-ETT）を2サイクル行うことが推奨されます。 外科的治療により妊娠率を向上させることができます。 リスクは高い。 [1] Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauwereyns JM, et al. 深部浸潤性治療。 不妊症の女性には.まず体外受精-胚移植の2サイクルが推奨され.それが失敗した場合は手術を検討する必要があります。 Fertil Steril, 1990, 53: 978-983. [2] Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, et al. Suggestive evi-, 53: 978-983. 骨盤内子宮症は進行性の疾患であることを示す証拠である。 深在性子宮内膜症は骨盤痛と関連する [J]. Fertil Steril, 1991, 55: 759-765. [3] Ballw ML.女性の健康に対する子宮内膜症の影響：比較-：759-765。 ティブな過去のデータから.発症が早ければ早いほど.より深刻であることが示されています。 を発症した。 Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2004, 18: 201-218. [生殖補助医療学会 実務委員会 2004 AS-ive Technology and the American Society for Reproductive Medicine（米国生殖医学会）。 RM 移植する胚の数に関するガイドライン[J]。 ファーティル Steril, 2004, 82: 773-774. [5] Nezhat F, Datta MS, Hanson V, et al.内科学の関係 82: 773-774. Fertil Steril, 2004. メトリオーシスと卵巣悪性腫瘍：レビュー[J]。 ファーティル ステリル 2008, 90: 1559-1570. [6] Somigliana E, Infantino M, Candiani M, et al. Association rate be- -1570. 深在性腹膜内膜症とそれ以外との剥離率の違いについて Associa ease: pathogenetic implications [J]. Hum Reprod, 2004, 19: 168-171. [7] Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis and infertility: Epide-.
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