慢性咳嗽の原因は比較的複雑で.原因を特定することが治療成功の鍵となります。 グルココルチコイドは.咳の原因が不明な場合や感染症を除外できない場合に.慎重に使用する必要があります。
(i) 咳嗽型喘息（CVA）
CVAは.喘鳴や息切れなどの明らかな徴候や症状はなく.咳が唯一または主要な臨床症状である喘息の特殊なタイプで.気道過敏性が認められます。 主な症状は.チクチクするような乾いた咳で.通常より激しく.夜間の咳が重要な特徴である。 風邪や冷気.ほこり.油煙などで咳が誘発されたり.悪化したりしやすい。 従来の風邪薬や抗感染薬による治療は効果がなく.気管支拡張薬による治療が咳嗽症状の緩和に有効であるため.この点を診断や鑑別診断の基準とすることができる。 CVAの診断には.肺換気検査と気道過敏性検査が重要な方法である。CVA治療の原則は.喘息と同じである。 ほとんどの患者さんでは.低用量のグルココルチコイドとβアゴニストで十分であり.グルココルチコイドの経口投与が必要になることはほとんどありません。 治療期間は6～8週間を下回らないようにします。
(二）鼻汁後遺症（PNDs)
PNDは.鼻の疾患により分泌物が後鼻腔や咽頭部.あるいは声帯や気管に逆流し.咳を主症状とする症候群である。
PNDの患者は.咳や痰に加えて.通常.インフルエンザが喉から垂れる.口腔咽頭粘液が付着する.頻繁に喉を鳴らす.喉のかゆみ不快感や鼻のかゆみ.鼻詰まり.鼻水.くしゃみを訴えます。 患者さんが嗄声を訴えることもあり.発声が咳の引き金になることもありますが.咳の原因そのものにそのような訴えをするものが他にあります。 多くの場合.風邪などの上気道疾患の既往があると発症します。 PNDの原因となる基礎疾患には.季節性アレルギー性鼻炎.通年性アレルギー性鼻炎.通年性非アレルギー性鼻炎.血管拡張性鼻炎.感染性鼻炎.真菌性鼻炎.感冒.副鼻腔炎が含まれます。 痰の量が多い人は.慢性副鼻腔炎によるものが多いようです。 血管拡張性鼻炎は.時に気温の変化に反応して生じる.薄い水のような大量の鼻汁が特徴的です。 治療法：PNDの原因となっている基礎疾患によって異なります。 (1)非アレルギー性鼻炎で構成されています。 (2)血管拡張性鼻炎。 (3)通年性鼻炎。 (4)風邪。 によるPNDには.第一世代抗ヒスタミン薬（マレイン酸クロルフェニラミンに代表される）および充血除去薬（塩酸プソイドエフェドリンに代表される）が好ましいとされています。 急性細菌性副鼻腔炎の治療は抗菌薬が中心ですが.効果が乏しい場合や分泌物が多い場合には炎症を抑えるためにグルココルチコイドや充血除去剤の鼻腔吸入が行われます。
慢性副鼻腔炎の治療には.グラム陽性菌.グラム陰性菌.嫌気性菌に有効な抗菌薬を3週間.第一世代抗ヒスタミン薬と充血除去薬を3週間.鼻腔充血除去薬を1週間.鼻腔吸入ステロイド薬を3ヶ月という一次治療レジメンが推奨されます。 内科的治療が無効な場合は.陰圧ドレナージ.穿刺ドレナージ.手術が適応となる場合があります。
(iii) 好酸球性気管支炎（EB）
主な症状は慢性的な刺激性の咳で.しばしば唯一の臨床症状となり.通常は乾性で.時に少量の粘液性痰を伴い.日中または夜間に出現する。 患者さんの中には.煙やほこり.におい.冷たい空気などに敏感な方もいて.それらが咳の引き金になることが多いようです。 息切れや呼吸困難などの症状はなく.肺換気機能やピークホイッスル流量変動（PEFR）は正常で.気道過敏性も認めない。 治療：EBはグルココルチコイド療法によく反応し.治療後に咳は消失するか著しく減少します。 気管支拡張剤による治療は効果がない。
治療は通常.吸入グルココルチコイドであるベクロメタゾンジプロピオネート（1回250〜500μg）または同量の他のグルココルチコイドを1日2回.4週間以上塗布することで行われます。 ドライパウダー吸入器をお勧めします。 初期治療として.プレドニンを1日10-20mg.3-7日間経口投与する方法が併用されることがあります。
(四 胃食道逆流性咳嗽（GERC: Gastro-oesophageal Reflux Cough）
GERCは.胃酸などの胃内容物が食道に逆流することで起こる慢性的な咳の原因としてよく知られています。 典型的な逆流症状としては.胸骨の後ろの灼熱感.酸の逆流.腹鳴.胸の圧迫感などがあります。 微量誤嚥を伴うGERの患者さんは.初期に咳の症状や喉の症状が出やすいと言われています。 また.GERCの患者さんの中には.逆流による臨床症状がなく.咳だけが臨床症状として現れる方も多くいらっしゃいます。 咳は主に日中.立位で発生し.乾いた咳や少量の白い粘液の痰が出ます。
診断：逆流に関連した症状を伴う咳や食後の咳は.診断を示唆する上で一定の意義がある。24h食道pHモニターは.現在GERCの診断に最も有効な方法である。 治療：（1）生活習慣の改善：減量.少食.就寝前の過飽和食を避ける.酸性で脂っこい飲食物を避ける.コーヒーや喫煙を控える。 枕の位置を高くし.ベッドヘッドを高くする。 (2) 制酸剤：プロトンポンプ阻害剤（オメプラゾール等）.H2受容体拮抗剤（ラニチジン等）が用いられることが多い。 (3) 胃刺激剤：ドンペリドンなど。 (4) 胃・十二指腸の基礎疾患（慢性胃炎.胃潰瘍.十二指腸炎.潰瘍）でピロリ菌に感染している患者には.適切な処置を行うこと。 (5)薬物治療の期間は3ヶ月以上.効果を示すには通常2～4週間が必要である。 薬物治療に失敗した重度の逆流症患者のうち.ごく少数ではあるが.逆流防止手術が検討されることがある。
その他の慢性咳嗽の原因と対処法
(一）慢性気管支炎
2年以上続いている咳や痰が毎年3ヶ月以上蓄積または持続し.他の慢性咳嗽の原因が除外されたものです。 咳や痰は.通常.朝方に白い泡状の痰や粘液状の痰が目立ち.増悪時には夜間咳嗽が見られるようになります。 通常.抗生物質による治療が必要です。
(ii) 気管支拡張症は.慢性炎症による気道壁の破壊が原因で.主に細気管支の非可逆的な拡張と管腔の変形が起こります。 臨床症状は.咳.膿性痰の喀出.さらには喀血です。 典型的な病歴のある人では診断は難しくないが.典型的な病歴のない軽度の気管支拡張症は誤診されやすい。胸部X線変化（巻き毛状など）は示唆的で.気管支拡張症を疑う場合は高解像度胸部CTが最良の診断法である。抗菌薬や痰の治療が必要である。
(三 アレルギー性の咳（AC）
主に発作性の.日中または夜間の.刺激性の乾燥した咳で.煙.塵.冷気.会話などによって容易に誘発され.しばしば喉のくすぐったさを伴う。 換気は正常で.誘発喀痰細胞診での好酸球の割合は高くはない。 治療：抗ヒスタミン薬による治療が有効であり.必要に応じて吸入または短期間（3-7d）の経口グルココルチコイドを追加する。
(風邪の後咳 風邪そのものの急性症状が治まった後も咳が続くことを.臨床的には「風邪の後咳」と呼んでいます。 口笛ウイルス以外にも口笛感染症でもこのような咳をすることがあり.文献ではこれらをまとめて「感染後咳嗽」と呼んでいます。 患者は刺激性の乾いた咳や少量の白い粘液の痰を呈し.3-8週間あるいはそれ以上続くこともあり.胸部X線検査では異常はない。
後発咳嗽は自己限定的であることが多く.通常は自然に治癒する。 抗菌薬が効かない。 短期間の抗ヒスタミン剤H1受容体拮抗薬と中枢性咳嗽抑制剤は.一部の慢性で長引く咳に使用することができます。 風邪の後のひどい咳が続く少数の患者では.一般治療が有効でない場合.プレドニゾン10〜20mg（または他のホルモン剤の相当量）を3〜7日間投与するなどの吸入または経口グルココルチコイド療法の短期試験が適応となる場合があります。
(v）気管支内結核：慢性咳嗽の病因に占める気管支内結核の割合は明らかではないが.中国では珍しくはなく.その多くは気管支内結核を併発しているが.単純な気管支内結核を呈する患者も少なくない。 X線胸部撮影では明らかな異常変化がないため.誤診が多く.診断が遅れがちです。
気管支内結核が疑われる患者は.まず痰の平板塗抹で抗酸菌の有無を確認する必要があります。 CT.特に高解像度CTは.X線よりも高感度に気管支病変の兆候.特に小葉下気管支の病変を示すことができ.間接的に診断を示唆することができます。 線維柱帯切除術は気管支内結核の診断を確定する主な手段であり.ルーチンの顕微鏡ブラッシングや組織生検の陽性率が高い。
(vi) アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEl）誘発性咳嗽：咳嗽は.ACEI系降圧剤の服用による一般的な副作用で.発生率は約10％〜30％.慢性咳嗽の原因の1〜3％を占めています。 ACEI投与中止による咳の軽減で診断が確定する。 咳は通常.中止後4週間で消失するか.著しく軽減される。 アンジオテンシンII受容体拮抗薬はACEIに取って代わることができます。
(vii) 心因性咳嗽 心因性咳嗽は.患者の重度の心理的問題や意図的な咳払いによって引き起こされ.著者によっては習慣性咳嗽や心因性咳嗽とも呼ばれる。 小児に比較的多く.生後1ヶ月以上の小児の咳の原因の3〜10％を占めると言われています。 典型的な症状は.昼間の咳が何かに集中すると消え.夜間は休むというもので.多くの場合.不安症状を伴います。
心因性咳嗽の診断は排他的であり.他の可能性のある診断を除外した場合にのみ検討することができる。 小児の心因性咳嗽に対する主な治療は.提案型療法で.短期間の咳止め薬で補うことができます。 高齢の患者さんには.心理カウンセリングや精神医学的介入.適切な抗不安薬による治療が行われる場合があります。
(viii) その他.気管支肺がん.間質性線維症.気管支微小石症.左心不全など.稀な原因。