以前は.悪性腫瘍の遠隔転移があることは手術の禁忌とされ.患者さんに手術のチャンスはないと考えられていましたが.多くの学者がこの「禁忌」領域への対応を試みています。 1947年.AlexamlerとHaiditは.肺転移の手術を受けた24人の患者を検討し.次のことを明らかにした。 1965年.Thomfordらは片側性多発性肺転移の患者群における5年生存率を31％と報告した。 その後.国内外の多くの研究者が肺転移の外科的治療を検討し.同側の単発性肺転移から同側の多発性肺転移.さらには両側の多発性肺転移へと手術の適応を拡大してきました。 新しい視点が生まれるたびに.ある種のコンセンサスと.それと同じくらいにある種の論争を巻き起こしてきた。 肺転移の外科的治療の根拠 肺には毛細血管網があり.ろ過機能があることと.全身の静脈血が肺を通らなければならないことが相まって.肺転移の外科的治療の根拠となった。 そのため.悪性腫瘍細胞が血行性播種を起こした場合.肺に到達して転移を形成する可能性が高いのです。 剖検報告によると.がんで亡くなる患者さんのほぼ1/3は肺転移があり.その転移はほとんどが単独転移で.体の他の場所には転移が見られないという。 肺は悪性腫瘍が最初に転移する場所であることが多いため.転移巣を除去しなければ.腫瘍が他の臓器に転移し続ける可能性があり.肺転移巣の除去は転移の防止に役立つとされています。 腫瘍の中には.特に肉腫のように.原発巣を切除した後に肺に転移が生じた場合.原発巣の組織型では放射線治療などの効果が低いため.手術が選択され.良い治療成績につながることがあります。 現在.多くの大規模な症例報告により.肺転移に対する手術は合併症や死亡率が低く.良好な治療成績であることが示されており.肺転移に対する外科治療の現実的な基礎となっています。 肺転移の治療において.肺転移の手術適応については.(l)原発巣が完全に制御されていること.(2)体の他の場所に転移が認められないこと.(3)開腹手術に耐えられること.肺部分切除や肺葉切除に耐えられる肺機能であること.など徐々に合意が生まれてきている( 4）原発巣の組織型が明確であること.（5）肺転移巣の完全切除が可能と推定されること.（6）手術以外の有効な治療法がないこと.などです。 一方.原発巣の種類.肺転移の数.倍加時間.無腫瘍期間などの指標は.肺転移の外科的治療の適応にはなりませんが.予後を判断するための重要な根拠になります。 また.無腫瘍期間12ヶ月未満で肺転移が多数ある患者さん（5）については.まず3～6ヶ月間CTで観察し.肺転移の数に変化がなく大きくなれば外科的切除.肺転移の数が増えれば手術は不向きとされています。 上記の基準は.これまでの肺転移の治療経験をまとめたものですが.より厳密な臨床試験の結果によっては.手術の適応が変わる可能性があります。 現在の傾向としては.化学療法や基礎免疫療法の進歩に伴い.肺転移に対する手術の適応がそれなりに広がってきています。 (1)結腸癌.直腸癌.食道癌.乳癌などの上皮由来腫瘍からの肺転移 (2)平滑筋肉腫.脂肪肉腫.混合肉腫.骨形成性肉腫などの軟部組織肉腫からの肺転移 (3)セミノーマ.精巣癌.非セミノーマ性胚細胞腫瘍などの胚細胞腫瘍の肺転移 に大きく分類される。 (4) メラノーマ それぞれのカテゴリーで治療法や予後に違いがあります。 この20年間で.化学療法は急速に進歩し.その結果.化学療法に感受性のある腫瘍は.乳がんと胚細胞腫瘍の2種類となり.肺転移の場合は手術に適さなくなりました。 以前は乳がんの肺転移は外科的に切除することができましたが.化学療法や内分泌療法の発達により.乳がんの肺転移を外科的に切除する意義はあまりないと思われますが.孤立性肺転移の患者さんは外科的切除を検討することがあります。一方.胚細胞腫瘍の肺転移の患者さんは化学療法の効果が高く.外科手術に適しているのはごく一部なので一般には外科治療には適しません。 上皮性腫瘍の肺転移の切除後の5年生存率は37％.肉腫の手術後の5年生存率は29％.メラノーマの予後は最も悪く.中でも骨肉腫の肺転移の手術後の5年生存率は32％.軟部肉腫は10％にとどまり.上皮性腫瘍の中では大腸癌の肺転移が手術による切除率が高く.5年生存率は45.3％となります。 転移の数.片側か両側か.血清カルチノエンブリオニク抗原値.肺門リンパ節転移と縦隔リンパ節転移の有無.Dukes病期はすべて重要な予後因子である。 メラノーマの肺転移を有する患者さんでは.生存期間を延長するために.肺に孤立した転移がある場合にのみ外科的切除を行い.生存期間中央値は非手術群で40カ月.手術群で13カ月.これらの患者さんの肺転移切除後の5年生存率は33％であることが示されています。 しかし.全身療法が有効な患者さんでは.肺転移を切除しても5年生存率の向上は望めません。 外科的切除は.肺転移を起こした軟部肉腫の患者さんで.化学療法や放射線療法が無効な場合に最も有効な治療法です。 切除後に肺転移が再発した患者さんでは.複数回の切除を繰り返すことが可能です。 複数回の切除で除菌を達成できた患者さんは予後良好ですが.腫瘍が残存している患者さんは予後不良となります。 さらに.肺転移の大きさや数.原発巣の分化度なども予後の重要な指標となります。 結論として.肺転移を伴う軟部肉腫では化学療法は無効であるため.転移巣を完全に除去することが最善の治療であり.患者の生存期間を延長する方法でもあります。 Carcia Francoらは.骨肉腫の肺転移に対する手術の適応は.化学療法でコントロール可能な悪性胸水がある患者でも.腫瘍の完全切除と肺機能のみであると結論づけた。 完全切除が唯一の予後因子である。 軟部肉腫と骨肉腫の開腹手術を複数回行った場合の5年生存率はそれぞれ20％と40％であり.手術回数の違いによる生存率に大きな差はないことがわかった。 したがって.臨床の現場では.肺転移の外科的治療は個別化されるべきであり.すべての分野.特に化学療法の関与のもとに展開されるべきであると考えています。 予後に影響する要因 肺転移の外科的治療の予後に影響する要因は以下の通り：(1) 原発の組織型：胚細胞腫瘍が最も予後が良く.次いで上皮由来の腫瘍.上皮由来の腫瘍のうち乳癌は予後が良く.メラノーマと軟部組織肉腫は予後不良.骨肉腫は外科的切除後の5年生存率は20～50%.婦人科腫瘍は42.0～53%と.Toddsは要約している。 0%~53.3%.軟部肉腫 18%.腎臓腫瘍 24%.頭頸部腫瘍 40%.大腸がん 21%.精巣がん（3年生存率）51%~71%.乳がん 31%.49%.メラノーマ 0%~33%である。 (2) 転移巣を完全に切除したかどうか：Koongらは肺転移に対する肺全摘術に関する研究を行った。肺転移の初回手術で肺全摘術を受けた133人の5年生存率は根治群で20%.完全切除できなかった患者は術後生存期間が2年未満であり.手術後の肺転移の再発で肺全摘術を受けた患者の5年生存率は30%.根治できなかった患者の生存率は0であった。 したがって.このような患者さんの長期生存率は.主に転移巣の完全除去に依存し.原発巣の組織型.転移巣の数.無腫瘍期間の長さとは密接な関係がないと考えられています。 肺転移を完全に切除できた場合の予後は，完全に切除できなかった場合よりも有意に良好であり，完全切除が可能である限り，単回開胸，多回開胸，あるいは両側開胸であっても肺葉切除や肺全摘を行う意義がある。 (3）肺転移の数：肺転移が少ないほど術後成績は良好である。 一般に肺転移が4個以上の場合は予後が著しく悪いと言われている。 (4) 無腫瘍期間：Monteiroらは.上皮由来腫瘍の肺転移患者78例を対象に.予後に対する組織型の影響を除外して検討し.最も重要な予後因子は無腫瘍期間の長さであると結論づけた。 (5) その他：腫瘍の増殖時期.縦隔リンパ節転移の有無など。 一般に.多くの学者は.最も重要な予後指標は病理のタイプであり.予後良好な因子は.肺転移の完全切除.無腫瘍期間24ヶ月以上.単発肺転移の切除であると考えています。 私たちはこの考え方に共感しています。 肺転移の外科治療には.通常.後外側切開.前切開.両側開胸.胸骨正中切開.胸骨からのクラムシェル開胸が用いられる。 開胸方法にかかわらず.転移巣を完全に除去できるかどうかがポイントだと考えています。 胸腔鏡検査では手が肺組織に完全に触れることができず.転移を見逃しやすいため.一般に胸腔鏡検査は推奨されていない。 外科的アプローチとしては.（l）肺部分切除：最もよく用いられる方法で.肺の末梢葉に位置する単一の転移に対しては.楔状切除で十分である。 (2）肺の分割切除：肺の分割が容易な部位に転移がある場合（下葉の背側分割.左上葉の舌側分割など）にも可能である。 (3）肺葉切除術：転移巣が大きく.肺葉の付け根にある場合.複数の転移巣が同じ肺葉にある場合.または転移巣のある肺葉がすでに肺の部分切除を受けている場合.患者の肺機能が転移巣をより完全に切除することに耐えられると推定されれば.肺葉切除は実行可能である。 (4) 肺全摘術：Jungraithmayrらは.肺転移の初発に対して楔状切除を行い.手術後に肺転移が再発した場合には.再度.あるいは複数回切除を行い.患者の長期生存を延ばすのに有益であるが.肺全摘術は肺転移の複数回の手術再発後の最後の手段としてのみ用いられ.肺全摘では患者の長期生存は延長せず.これらの患者はしばしば対側で死亡することになると指摘しています。 これらの患者さんは.対側転移や肺外転移で亡くなることが多いのです。 転移に対する片側肺全摘術は.慎重に行う必要があり.バランス的にごく少数の患者さんにしか選択できません。 (5) 腫瘍核出術：片側または両側にある多発性転移で完全摘出が困難と推定される場合.術中に到達可能な転移巣を一つずつ摘出し.反対側の転移巣の核出術を同時または選択的に行うことが検討されることがあります。 この手術は.軟部肉腫を主病変とする一部の患者さんに適応され.他の治療法が有効でなく.患者さんの状態が概ね良好な場合に.腫瘍の負荷を軽減して他の治療のための条件整備を目的として検討されることがあります。 肺転移を有する患者は.臨床的に縦隔リンパ節転移や肺門リンパ節転移が見つかることが多いが.その割合は低い。Loeheらは.系統的なリンパ節郭清により.肺転移をより完全に除去し.患者の生存率を向上させることができると指摘している。 論争と展望 肺転移の外科治療については.国内外の学者によって多くの有益な試みがなされているが.まだ検討に値する問題点もある。 1.外科的治療と非外科的治療の効果を直接比較した論文はわずかで.外科的手術がメラノーマの肺転移患者に有効であることを指摘しています。一方.他の多くの研究は.化学療法や免疫療法などの複合治療の効果を除外することができませんでした。 したがって.肺転移患者の管理における手術の位置づけは.前向き無作為化比較試験でさらに検証する必要があります。 2.肺転移に対する手術の適応については.現在も議論が続いています。 例えば.4個以上の肺転移.両側肺転移.多発性再発肺転移の患者さんに手術が有効かどうかは.まだ議論のあるところです。 3.一部の原発巣に対する術後化学療法が生存期間を改善することから.肺転移巣に対する術後補助療法を検討する必要があるが.その有効性はまだ臨床試験で評価されていない。 例えば.軟部肉腫の肺転移を切除した後に補助化学療法が必要かどうかについては.いまだに議論が続いています。 多くの学者は化学療法は効果がなく費用もかかると考え.化学療法単独よりも外科的切除.あるいは転移巣の反復切除の方がまだ有効であると主張していますが.この問題についてはレトロスペクティブ研究があるだけで.結果を支持するプロスペクティブスタディは存在しないのです。 4.予後に影響を与える多くの要因の中で.どの指標が予後をより良く判断できるかについては.まだ意見が分かれています。 5.肺転移の切除における胸腔鏡技術の適合性については.依然として議論がある。 一般に.通常の検査で発見できない転移は開腹手術で触知できることが多いとされているが.胸腔鏡と開腹手術の結果に差はないと考える学者もいる。 また.リンパ節をルーチンに郭清すべきかどうかについても議論がある。 腫瘍治療の進歩により.肺転移をした患者さんが生存できる可能性は高まっています。 以上のような観点から肺転移の治療戦略を改善し.より多くの患者さんが恩恵を受けられるようにするためには.胸部外科と腫瘍学関連分野の仲間たちの共同作業が必要です。