脳神経外科疾患の治療において，神経機能を最大限に温存し，患者のQOLを最良に保つという概念は，多くの人々に受け入れられ，次第に人々の心に根付いてきた。 このコンセプトのもと.より低侵襲な手技が徐々に頭蓋底腫瘍の治療に応用され.絶えず改良され.充実し.完成されてきた。 従来の頭蓋底手術では.頭蓋底骨を広範囲に切除して露出を確保し.脳組織の引き抜きや損傷を軽減していた。 低侵襲の概念が頭蓋底手術に用いられて以来.頭蓋底のアプローチに沿って病変を明らかにする方法は維持されているが.同時に.一部の学者は.拡大頭蓋底操作が本当に病変の露出を増加させ.もはや盲目的に頭蓋底骨の過剰な切除を追求しないので.手術外傷が大幅に減少するのか疑問視している。 さらに.顕微鏡下脳外科手術.定位放射線手術.神経内視鏡技術.神経ナビゲーション技術の開発と改良により.頭蓋底腫瘍の「低侵襲」治療の選択肢と保証が増えた。 頭蓋底手術技術の成熟と神経内視鏡.神経ナビゲーション.その他の補助機器の改良により.頭蓋底腫瘍に対する手術アプローチの開発は徐々に低侵襲で簡潔な方向へと発展している。 頭蓋底の微小解剖学と頭蓋底への外科的アクセスに関する研究は.正常構造の網羅的な解剖学的特徴と機能の再評価.古典的な外科的アクセスの拡大.複雑な外科的アクセスにおける露出の必要性の客観的評価に重点を置いてきた。 Vilelaは.Sekharが提唱した耳介前下側頭蓋窩-耳介前下側頭蓋窩アプローチを改良し.顎関節の解剖学的完全性を保持しながら.海綿静脈洞.中斜面.下斜面.頸動脈.舌下管.脳幹前面を含む病変を切除し.優れた可視化を得て.外科的外傷と顎関節関連合併症を減少させた。 経蝶形骨洞的アプローチと拡大経蝶形骨洞的アプローチ 従来の経蝶形骨洞的アプローチを基本として.一方では.ほとんどの症例は片鼻孔-翼状静脈洞アプローチまたは鼻腔内視鏡の助けを借りて切除することができる。他方.北野によって提唱された拡大経蝶形骨洞的アプローチも.従来の経蝶形骨洞的アプローチでは切除できなかった海綿静脈洞腫瘍.鞍上腫瘍.前部頭蓋底腫瘍.斜面腫瘍などの切除のために徐々に開発され.完成され.多くの学者によって支持されている。 多くの学者によって支持されている。 Coudwellは.異なる性質の鞍部および傍脊椎腫瘍105例が異なる拡大経蝶形骨膜アプローチで切除されたと報告しており.その中には海綿静脈洞を含む下垂体腺腫30例.頭蓋咽頭腫27例.鞍部結節髄膜腫11例.翼突洞粘液嚢胞10例.斜面脊索腫18例.翼突洞癌4例.乳房転移癌2例.線維性骨異形成2例が含まれ.手術による死亡例はなく.永続的な神経学的合併症もなかった。 神経学的合併症は.単眼失明1例.永久尿崩症1例.海綿静脈洞脳神経麻痺2例.内頸動脈破裂・出血4例.片麻痺を生じた内頸動脈結紮1例であり.脳脊髄液漏出の発生率は6％であった。拡大経蝶形骨アプローチは.頭蓋底の前方からふるい板.後方から下斜面.そして両側の海綿静脈洞と視神経管までの正中線領域の腫瘍切除において.一部の経頭蓋手術に効果的に取って代わることができると考えられた。 頭蓋底腫瘍に対する顕微鏡手術 鞍部腫瘍 下垂体腫瘍 下垂体腺腫の治療は現在.腫瘍を摘出し.臨床症状を緩和し.下垂体機能を温存し.再発を予防することを目的とすると考えられている。 経蝶形骨顕微手術は.下垂体腺腫の大多数（90％以上）に対して安全で効果的な治療法であり.ドパミンアゴニストに感受性のあるプロラクチン腺腫を除くすべての下垂体腺腫に対する治療の第一選択と考えられている；手術で治癒しない下垂体腺腫に対しては.放射線療法.定位放射線手術.薬物療法および他の選択肢が重要な役割を果たす。 望ましい手術アプローチは.中隔粘膜を剥離しない経鼻-翼状筋直達アプローチであり.完全に切除され臨床的に治癒した下垂体腺腫に対しては.放射線療法はルーチンで必要とされない。 Shou氏は.1981年から2004年までに完了した下垂体腺腫に対する経蝶形骨洞的手術の4050例の症例群を報告しており.過去6年間の完全切除率は以下の通りであった：HardyGradeI.97.3％；HardyGradeII.95.2％；HardyGradeIII.90>4％；HardyGradeIV.47.4％。 Mortini氏は下垂体腺腫に対する経蝶形骨洞手術の1140例を報告し.非機能性腺腫（NFPA）が最も多く（33.2％）.下垂体巨大腺腫が69.1％を占め.巨大腺腫の20.4％が1つまたは両方の海綿静脈洞に浸潤していた；内分泌腺腫の762例ではNFPAの発生率が高く.巨大腺腫の69.1％では発生率が低かった。 内分泌活性下垂体腺腫762例の早期外科的治癒率は66.1％で.下垂体腺腫の微小腺腫は下垂体腺腫の巨大腺腫よりも転帰がよく.それぞれ78.9％および55.5％であり.海綿静脈洞に浸潤した下垂体腺腫の外科的治癒率はわずか7.4％であった。 2004年以前には.下垂体腺腫に対する経蝶形骨洞的手術は3,000例以上行っていたが.2004年4月から2005年6月までに.下垂体腺腫に対する経蝶形骨洞的手術は325例（うち下垂体微小腺腫35例）.すべて片側鼻蝶形骨洞的手術アプローチで行い.理想的な治療効果を得ている。 頭蓋咽頭腫頭蓋咽頭腫は.全摘出により良好な治療成績が得られるが.全摘出できなかった場合や手術後に再発した場合は.全摘出のための再手術の難易度が非常に高くなり.長期予後が悪くなる。 腫瘍の大きさや増殖範囲によって.選択できる手術アプローチには.前頭下アプローチ.翼状点アプローチ.翼状点経側裂経終板アプローチ.縦裂経頚骨経脳室間孔アプローチ.経頚骨経脳室間アプローチなどがある。 手術アプローチの選択は.術者の個人的な経験やそのアプローチに対する習熟度によってある程度左右されるが.腫瘍の起源.成長方向.視床下部.下垂体茎.鞍隔膜.その他の構造との解剖学的関係を詳細に分析し.正常脳組織への損傷を軽減するために自然の隙間を経由する手術アプローチを選択することが.多くの学者のコンセンサスとなっている。 Stenoは76例の頭蓋咽頭腫の手術経験を報告しており.第三脳室外の鞍上部にある腫瘍に対しては.前頭下経頭蓋アプローチまたは翼点経側頭蓋裂-経頭蓋裂アプローチが選択され.鞍上と第三脳室の両方にある腫瘍に対しては.間脳室孔または縦隔裂-経頭蓋裂アプローチが選択され.第三脳室のみにある腫瘍に対しては.視床下部やその他の重要な構造への損傷を減らすために経脳室孔が選択され.術前の視 交差部の位置と側脳室の容積は.三半規管の位置と頭蓋咽頭腫と三半規管の底部および視床下部との関係を決定するのに役立つため.手術アクセスの選択の指針となり.視床下部への損傷を減らすことができる。 Mairaは92例の頭蓋咽頭腫を報告し.そのうち57例が経蝶形骨手術で.そのうち鞍内頭蓋咽頭腫11例.鞍内・鞍上頭蓋咽頭腫37例が古典的な経蝶形骨アプローチで.鞍結節上部に向かって増殖している腫瘍9例が経蝶形骨-前鞍アプローチまたは経蝶形骨-鞍周囲横隔膜アプローチで手術され.全摘出率は63％であった。 腫瘍の全切除率は63％であり.10例で脳脊髄液漏出が観察され.8例で腫瘍が成長を続けたことから.経蝶形骨手術は適切な頭蓋咽頭腫患者に対して安全かつ有効であることが示唆された。Chakrabarti氏は.経蝶形骨手術68例および経頭蓋経蝶形骨頭蓋咽頭腫18例の長期追跡（5年以上）の結果を報告し.腫瘍の全切除率は経蝶形骨手術群で90％であり.7例中3例で成長が続いた。 経蝶形骨腫群では.11例が完全に切除され.1例が術後に再発し.不完全切除の腫瘍7例中3例は追跡期間中に増殖が続いた。しかし.経蝶形骨腫群では.術後の成長ホルモン分泌不全.甲状腺機能低下症.尿石症の発生率が経蝶形骨腫群より高かった。したがって.腫瘍の増殖を防ぐには.経蝶形骨腫または拡大経蝶形骨腫アプローチによる腫瘍切除が最も効果的であると考えられる。 鞍内型または鞍上型頭蓋咽頭腫の切除に対する経蝶形骨または拡大経蝶形骨アプローチは.合併症がほとんどなく良好な転帰を示す。 鞍状結節髄膜腫 鞍状結節髄膜腫の切除には片側または両側の前頭葉下アプローチが一般的であるが.Benjaminは翼端経シルビウス裂アプローチは前者よりもさらに利点があると考えている：視神経間隙を介した側方視野が得られるだけでなく.内頸動脈プールの後側方視野も得られる；嗅神経の保護が容易である；翼状稜を切除した後.鞍状結節に到達する最短距離が得られ.腫瘍底部の管理に役立つ。 一方.Al-Meftyは.眼窩上アプローチは病変部に到達する距離が最も短い；眼窩頂を削ることで前頭葉脳組織への引っ張りが緩和され.腫瘍.両側視神経.両側内頸動脈.下垂体茎の十分な露出が得られるため.鞍状-横隔膜付属器腫瘍の管理に適していると結論づけた。 Cookは.鞍状結節髄膜腫3例の切除に経鼻翼状骨アプローチを用いたことを報告した。この症例では.鞍上腫瘍は後翼突台骨の切除により除去され.腫瘍は3例とも完全に切除され.脳脊髄液漏出も生じなかったが.2例は術後10ヵ月目に再発した。このことは.術中のマイクロドプラ検出と内視鏡補助を併用することで.経鼻翼状骨アプローチは比較的小型で生長正中線に限局した鞍状結節髄膜腫の安全かつ低侵襲な切除に使用できることを示唆している。 Lawsは.拡大経蝶形骨アプローチを用いて7個の鞍状結節または翼状プラトー髄膜腫を再発や重篤な合併症なしに切除することに成功したことを指摘し.鞍状領域髄膜腫の切除にこの低侵襲アプローチを用いることに強い関心を維持している。 海綿静脈洞腫瘍 マイクロ脳神経外科技術の進歩にもかかわらず.海綿静脈洞腫瘍の治療は依然として困難である。AbdalAziz氏は.38例の海綿静脈洞髄膜腫の外科的管理について報告し.より良好な機能的転帰を得るための保存的外科的プロトコルを強調した。 この結果.この症例群では死亡例はなく.残存率は16％.全切除した腫瘍の再発率は6％.亜全切除した腫瘍の再増殖率は8％であり.外科的治療は患者の機能的転帰を改善することを中心に目指すべきであると結論した。丸山氏は40例の海綿静脈洞髄膜腫に対する治療選択肢を前向きに検討した。 丸山氏は.海綿静脈洞髄膜腫40例を対象に前向き研究を行い.海綿静脈洞に限局し.視神経器官や脳幹から離れた腫瘍は放射線手術のみで治療し.視神経器官や脳幹に近接または圧迫し.直径が3cmを超え.海綿静脈洞以外の複数の空洞（上鞍部.天蓋部.岩斜部.中頭蓋窩.眼窩）に成長する.または悪性が疑われる腫瘍はマイクロサージャリーと放射線手術の併用で治療した。 腫瘍の実際の制御率は5ヵ月後の追跡調査で94.1％であり.頭蓋神経症状の改善は8例（20％）.顔面感覚異常は4例.外転麻痺は2例.視力・聴力低下は1例であった。 この研究は.海綿静脈洞腫瘍の予後を改善するためには.経験豊富な脳神経外科医と放射線外科医の献身的な協力が有益であると結論づけた。Sekhar氏は解説の中で.放射線外科治療後に再発した海綿静脈洞腫瘍に対しては.依然として根治的な外科的プロトコルを採用すべきであると指摘した。 小脳橋角領域の腫瘍 音響神経鞘腫 顕微鏡的脳神経外科技術と術中神経生理学的モニタリングの改善により.音響神経鞘腫の全摘出率と顔面神経の解剖学的構造および機能の温存は望ましい結果を達成している。 術前に有効な聴力を有する患者にとって.聴力の温存は外科医にとって疑う余地のない目標である。 腫瘍と蝸牛神経は複雑な関係にあるため.蝸牛神経を解剖学的に温存することは依然として困難である。さらに.手術中に蝸牛神経が完全に温存されたとしても.蝸牛の血液供給が障害されるため.術後に聴力低下が起こる可能性がある。 文献に報告されている蝸牛神経の解剖学的温存率は68％が最高で.機能的温存率は39.5％である。 Andersonは71例の大型音響神経鞘腫の切除に後頭下後S状静脈洞アプローチ.経膣アプローチまたは複合アプローチを用いたが.術後患者の80％がH-BグレードIおよびIIの顔面神経機能を有しており.後頭下後S状静脈洞アプローチまたは経膣複合アプローチが大型音響神経鞘腫の顔面神経保護に有益であると考えた。Dayは後頭下後S状静脈洞アプローチと比較して.経膣アプローチは小脳半球への損傷を回避し.蝸牛への損傷を回避できると考えた。 Mohrは386例の音響神経鞘腫患者を報告し.そのうち128例（33.2％）が聴力温存のために神経生理学的モニタリングを行いながら後部S状洞アプローチで外科的に切除され.術後の聴力温存率は24.2％であったと報告し.腫瘍が内耳道やその直径を満たしていないと結論づけた。