目的
異常子宮出血における子宮鏡検査の診断的価値を検討すること。
メソッド
当院の病理診断科で異常子宮出血と明確に診断された患者254名を選び.子宮鏡所見と病理診断所見を比較し.異常子宮出血における子宮鏡の診断的価値の評価と異常子宮出血の共通原因を分析した。 結果 子宮鏡診断所見と病理診断所見では.粘膜下筋腫.子宮内膜ポリープ.子宮癒着.頸部ポリープ.IUDの位置ずれ.子宮奇形.子宮内膜結核は診断適合率100.00％.機能不全子宮出血.閉経後出血.内膜癌子宮癌.内膜炎.内膜異形成は適合率100％であった。 それぞれ.92.86％.83.33％.84.21％.81.25％.50.00％でした。 子宮鏡所見に対する全体の遵守率は91.34％であった。 本調査の患者254名で多かった出血の原因は.子宮内膜ポリープ16.93％（43/254）.子宮内膜炎11.02％（28/254）.粘膜下筋腫10.24％（26/254）.内膜癌8.27％（21/254）.内膜過形成7.09％（18/254）.IUD装着異常7.09％（18/255）。 254）.子宮内残留15.75％（40/254）.残りはIUDの破損やズレ.子宮内洗浄の不完全さ等によるものであった。
結論
異常子宮出血の主な原因には.子宮内膜ポリープ.子宮内膜増殖症.子宮内膜がん.粘膜下筋腫などがあります。 子宮鏡診断は病理診断との適合率が高く.臨床応用価値が高いとされています。
子宮鏡技術の成熟に伴い.婦人科領域における子宮鏡の応用が広がっており.内視鏡手術の重要な一分野として.子宮内病理学への応用は重要な臨床的価値を持っています。 子宮出血異常は.婦人科領域でよく見られる臨床症状で.粘膜下筋腫.子宮内膜ポリープ.子宮内膜炎.子宮内膜がんなどの子宮内膜疾患を中心に複雑な原因因子があり.中には内分泌疾患やIUDの誤挿入により出血する女性もいます。 異常子宮出血の臨床症状は多彩で.明らかな病理学的特徴があるため診断の難易度が低い患者さんもいますが.婦人科超音波検査や骨盤MRIなどのルーチン検査では確定診断ができない患者さんもいます。 掻爬前に原因がはっきりしない場合は.機能性子宮出血に分類されることもありますが.それでも臨床診断と掻爬の病理診断が異なる場合があります[1]。 これに対し.子宮鏡検査を用いると.子宮内病変の外観や位置が把握できるだけでなく.直接視認して摘出を完了できるため.診断の精度を高めることができます[2]。 子宮内膜ポリープや粘膜下筋腫による子宮出血異常の場合.子宮摘出手術ではなく.子宮鏡下電気手術で病変を取り除くことで.痛みや高額な手術費用を軽減することができます。 本研究は.2011年2月から2014年1月にかけて.異常子宮出血における子宮鏡検査の診断を中心に行われたものであり.以下に報告する。
1.データおよび方法
1.1 一般的な情報
2011年2月から2014年1月までに当院の閉鎖病理科で異常子宮出血が確認された22歳から85歳.平均（54.37±5.10歳）の254名を対象として.研究を行った。 臨床症状としては.子宮出血異常.月経過多.重度の続発性無月経がみられました。 全例に術前に定期的な超音波検査を行い，子宮内占拠性病変142例，子宮内膜肥厚70例，異常なし42例を認めた。 出血を引き起こす内臓疾患，血液疾患，急性性器感染症，子宮鏡検査禁忌の症例は除外された。 性交歴のない月経後3〜7日に膣抗炎症ペッサリーを用いて膣内を洗浄し.出血者には止血処置を施し.膣出血症状が緩和した後に子宮鏡検査を行い.子宮口が狭い患者にはミソプロストール錠を膣口に留置した。 上記の患者を閉経後の出血群（107例）.月経不順群（85例）.妊娠関連群（62例）に分類した。
1.2 方法
電子子宮鏡はドイツNordoff社製で，拡張媒体は5％ブドウ糖注射，圧力は10〜20kPaで行った． 子宮鏡検査は月経洗浄後3〜7日目に膀胱を空にして切開位をとり，子宮頸管クランプで子宮頸部を締め，プローブで深さと方向性を把握して開始した． 灌流チューブのガスを空にした後.子宮腔内に拡張液を注入し.その後.子宮鏡をゆっくりと挿入し.血液を流し.子宮腔内の圧力が基準を満たすように液流を調整し.子宮腔を拡張した後に頸管と子宮腔を観察し.疑わしい部分から生検標本を採取して検査に送り.その後.診断用掻き出し術を行って掻き出した標本の病理検査科に送り.平均手術時間は15分程度.何人かの場合は 患者さんによっては.子宮鏡の誘導で直接治療できる場合もあります。
2.実績
2.1 子宮鏡所見と病理所見との適合性の比較
[概要】 目的 異常子宮出血における子宮鏡検査の診断的有用性を検討する。 方法 当院の病理診断科で異常子宮出血と明確に診断された患者254名を選び.子宮鏡所見と病理診断所見を比較し.異常子宮出血における子宮鏡の診断価値を評価するとともに.異常子宮出血の共通原因について解析した。 結果 子宮鏡診断所見と病理診断所見では.粘膜下筋腫.子宮内膜ポリープ.子宮癒着.頸部ポリープ.IUD転位.子宮奇形.内膜結核は診断適合率100.00％.機能不全子宮出血.閉経後出血.内膜癌子宮癌.内膜炎.内膜異型過形成は診断適合率100％でした。 それぞれ.92.86％.83.33％.84.21％.81.25％.50.00％でした。 子宮鏡所見に対する全体の遵守率は91.34％であった。 本調査の患者254名で多かった出血の原因は.子宮内膜ポリープ16.93％（43/254）.子宮内膜炎11.02％（28/254）.粘膜下筋腫10.24％（26/254）.子宮内膜がん8.27％（21/254）.内膜過形成7.09％（18/254）.IUD装着異常7.09％（18/255）でした。 254）.子宮内残留15.75％（40/254）.残りはIUDの破損やズレ.子宮内洗浄の不完全なものが原因であった。 結論 子宮異常出血の主な原因は，子宮内膜ポリープ，子宮内膜増殖症，子宮内膜癌，粘膜下筋腫などである。 子宮鏡診断は病理診断との一致率が高く，臨床応用価値が高いと考えられる。
3.ディスカッション
子宮出血の異常とは.月経期間の延長.過多月経.またはその両方.月経以外の出血.月経間出血.閉経後出血（閉経時の最終正常月経が6ヶ月以上ある出血状態）を指し.主に過多月経.月経間隔の短すぎ.遅すぎる月経間隔.月経血量減少.不正子宮出血.閉経後出血などが含まれます。 閉経後出血の最も多い良性臨床疾患は.萎縮性膣炎.萎縮性子宮内膜.子宮内膜ポリープ.過形成である。 萎縮性子宮内膜による出血のメカニズムは不明であり.子宮内膜ポリーは診断掻爬後に治療の必要はないが再発を観察する必要があり.過形成では黄体ホルモン療法や子宮摘出が必要となる [3]。 ].
超音波検査は簡単に行えるが.特異性に欠ける[4]。 これに対し.子宮鏡検査は高度な技術で.子宮腔や子宮内膜の病変を直接観察し.病変部の数.性質.位置などを把握し.総合的かつ正確に診断することが可能である。 原因不明の子宮出血による子宮摘出術を減らし.盲目的な治療を防ぐことができます。 子宮鏡の視野がクリアになり.子宮内病変ごとに対応する子宮鏡画像があるため.高い特異性と精度が得られます。 小さな子宮内病変に対する感度は98％にもなるとの研究もある。 本研究の診断適合率は91.34％[5]で.サンプル数が少ないためと考えると上記の研究結果より若干低いが.基本的には一致する。 内診.画像診断の血液や組織検査で見逃される可能性を考慮すると.高齢者ほど子宮の異常出血が多いという研究もあります[6]。単純掻爬では子宮腔の70～80％しか調べられず.それでも見逃す可能性がありますが.子宮鏡検査では子宮腔を直接可視化し同時に生検ができるので診断の優位性はより大きくなると思われます。
子宮鏡では子宮内病変の選択的生検と診断が可能であり.子宮鏡と子宮鏡下選択的生検病理診断の適合率は87％であり.診断的掻爬のみの場合より高い[8]。 特に.閉経後の子宮出血の異常がある患者さんに適しています。 いくつかの研究により.子宮鏡検査と病理所見の高い一致が示されている[9-10]。 超音波画像で子宮内病変と特定できない異常がある場合や.超音波画像では正常でも臨床症状がある場合は.顕微鏡下生検を行い.病態を正確にとらえることが必要です。
閉経後の子宮からの異常出血は.主に膣炎.子宮内膜ポリープ.子宮内膜炎.悪性腫瘍などの炎症性病変によるもので.閉経期間が長いほど性器の萎縮がひどくなり.IUD装着が難しく.感染しやすいとされています。 そのため.IUDの装着が困難な患者さんは.繰り返しの手術を避け.超音波ガイド下でIUDの抜去を行う必要があります。 薬による中絶の効果が持続している月経不順の患者は.中絶後に適時に超音波検査を受けることができず.その結果.子宮内残留物を適時に処理することができません[11]。 全体として.高齢.子宮内膜ポリープ.粘膜下筋腫.子宮内膜がん.子宮内膜増殖症はいずれも異常子宮出血の重要な要因であり.臨床上注意が必要である。
また.子宮鏡検査は膣式超音波検査よりも特異性が高く.多くの利点がありますが.子宮腔外の病変を描出することができないため.複合診断のアプローチで見落としや誤診を防ぐために.子宮X線検査.膣式超音波検査.腹腔鏡などの補助診断法が必要であるという限界がまだ残っています。
結論として.異常子宮出血の原因は様々であり.ハイリスク患者には臨床検査を行うべきである。 子宮鏡検査は異常子宮出血の診断において高い精度と特異性を持ち.臨床的促進価値も高い。