心臓直達手術後の急性A型大動脈瘤は.通常.術中直後と術後数カ月から数年の2つの状況で発生し.冠動脈疾患.大動脈瘤.弁疾患の後に発生し.多くは大動脈弁手術後に発生することがある。 これらの症例は稀ではあるが.死亡率が高い。 前者は術式を変更して早急な術中管理が必要であり.後者も診断がはっきりすれば緊急の外科的介入が必要であるが.治療よりも予防が重要で.心臓胸部外科医の関心事である。 心臓直達手術直後の急性A型陥没の最初の報告は1960年で.大腿動脈にカニュレーションを行い.逆行性内皮剥離を起こし陥没を形成したものである。 この合併症の発生率は.文献上では0.16％～0.35％と報告されています。 外科的介入にもかかわらず.死亡率は25-50%である。 米国のSTSデータベースには.2004年から2007年の間に大動脈縮窄症の術中心合併症が1294例あり.死亡率は50％であった。 これは.同時期のInternational Registry of Acute Aortic Coarctation Studiesと比較すると.急性A型大動脈瘤の手術死亡率の約2倍である。 原心疾患に関する要因に加え.体外循環を確立するために巻き込み発症後速やかに新しいカニュレーション部位を選択することが困難であること.病変の位置やカニュレーション部位の変更により巻き込みに対処する際に脳や心筋を十分に保護できないこと.大腿カニューレが逆行して破断し胸骨中央切断で下行大動脈や胸腹部大動脈破裂を修復できないことが高死亡率の要因であると推察しています。 この登録研究によると.医学的に誘発された共焦点は全体の5％を占め.69％は最初の外科的処置によって引き起こされたものであることがわかった。 大動脈瘤の発生率は.従来のオンポンプCABG（体外循環によるバイパス術）よりもOPCAB（非体外循環によるバイパス術）の方が高いことが報告されています。 これは.非停止バイパス近位吻合時の側壁クランプと複数の吻合器の使用に起因すると考えられ.CABG手術全体の巻き込み発生率は0.06%であるのに対し.OPCABG術中大動脈巻き込み発生率は0.04%であった。 アジア系民族.ホルモン剤使用.末梢血管疾患歴.60歳以上が術中共梗塞の危険因子であり.大動脈縮径や糖尿病の併発は共梗塞のリスクを増加させないことが示唆された。 大腿動脈や腋窩動脈部位のカニュレーションが関連していることを示唆するデータがある。 しかし.手技の開始時に大腿動脈カニュレーションを行ったか.術中に巻き込みの検出や巻き込みリスクの予測により大腿動脈カニュレーションに変更したかなどの詳細な記述がないため.カニュレーションの関連性を確認する明確なエビデンスはない。 急性A型共梗塞は心臓手術の数ヶ月後あるいは数年後に発生し.弁膜症.冠動脈バイパス術.動脈瘤共梗塞などあらゆる手術後に発生する可能性がありますが.大動脈弁置換術後の発生が最も高いとされています。大動脈弁置換術を受けた患者の0.6％がA型共梗塞の可能性があり.13％が大動脈弁手術歴があるとされています。 しかし.共立症の合併症の危険因子が評価されることは少なく.上行大動脈置換術の適応が議論されています。 大動脈弁置換術における上行大動脈の予防的置換の基準では.Marfon症候群の除外が議論されており.これまでの研究で.大動脈逆流と脆く細い上行大動脈の組み合わせは.coarctation発生の高リスク因子であることが示されており.上行大動脈は50mm径で置換すべきとされています。 大動脈弁置換術後1ヶ月から16年後の複合型共梗塞の死亡率は.症例報告もありますが.最大で50％と報告されています。 そのため.上行大動脈置換術は上行大動脈径55mm以上で行うべきとされており3,10,11].さらに大動脈弁置換術を行う中高年患者は.複合高血圧疾患≧50mm径の場合は上行大動脈置換術を併用すべきと考えられています。 文献によると.大動脈の二卵性奇形の巻き込みのリスクが高いことが示唆されていますが.これは弁の構造とは直接関係ありません。 多くの著者は.大動脈弁の手術の際に.直径50mm以上の上行大動脈を交換することを推奨しています。 あるレトロスペクティブな研究では.大動脈弁置換術後のcoarctationの発生は.手術手技と関係がないようであることが示された。 この研究の16因子分析では.大動脈壁の脆弱性.大動脈逆流.大動脈壁の菲薄化が.それぞれ22％.14％.7％のリスクレベルで.共閉感の晩発の独立したリスク因子であることが示唆された。 大動脈壁の脆弱性に大動脈弁閉鎖不全症や大動脈壁の菲薄化が加わると.進行性共梗塞のリスクがそれぞれ64％と79％増加することが示された。 この3つがすべて揃った場合.リスクは96％増加します。 したがって.この論文では.直径43mm以上の大動脈弁置換術を受ける患者は.術中にリスクを評価する必要があり.両方のリスクが存在する場合は.上行大動脈置換術が有益であることを示唆しています。 ほとんどの文献を総合すると.2010年の米国および2014年の欧州の大動脈疾患に関するガイドラインでは.（1）病因にかかわらず.直径55mm以上の上行大動脈の外科的治療が推奨されています。 (2) 上行大動脈径が50mm以上であることがMarfan症候群の適応となる。(3)一方.LDS（Loeys-Dietz）症候群の患者は.上行主径が42mm以上であれば外科的に置換すべきである。すなわち.LD関節リウマチ症候群またはTGFBR1もしくはTGFBR2変異体と診断された患者は.経食道心エコーまたはコンピュータ断層検査で大動脈径4.2cmとなる。 コンピュータ断層撮影または磁気共鳴画像で 4.2cm または 4.4-4.6cm の場合.外科的手術を行うこと； (5) 大動脈弁手術も行う場合.上行主径≧45mm を置換すること；患者の年齢.体調.弁疾患の病態.術中の状況.大動脈壁の厚さ.脆弱性等も考慮し.上行大動脈または大動脈基部の最大径を示すこと 断面積（cm2）を患者の身長（m）で割った値が10を超える場合.選択的上行大動脈置換術を検討することがあります。 心臓直接手術後の急性A型大動脈瘤の治療の原則は.自然発生の急性A型大動脈瘤の治療と同等であり.手術はこの疾患に対して最も有効な治療法であることに変わりはない。 このカテゴリーの患者さんはすべて2回目.もしくは複数回の手術の患者さんで.自然発生のA型大動脈縮窄症に比べてかなり難易度が高く.手術による死亡率や合併症の発生率も高くなります。 したがって.この種の病気は治療よりも予防が重要である。 術中合併症の発見が容易である。 上行大動脈は最も典型的な病変で.急速に拡張することが多く.手術部位（近位吻合部位）に難治性の出血を認めることが多いのです。 大動脈灌流圧は上昇し.全身性低血圧を伴う。 少しでも疑問があれば.経食道超音波検査で迅速に診断が可能です。 一旦確認されたら.外科医は直ちに大動脈カニュレーションバイパスを行い.必要に応じて大動脈カニュレーションの新しい場所を選択し.可能な限り深い低体温の循環停止状態で上行大動脈の遠位吻合による大動脈縮合矯正をルーチンに行う必要があります。 カニュレーション.近位吻合部位.大動脈バルーンカウンターパルスの装着など.大動脈および末梢血管のあらゆる操作が巻き込みにつながる可能性があります。 したがって.すべての外科手術は.大動脈の損傷を軽減し.手術の精度を向上させるために行う必要があります。 医学的に誘発された円形結節の正確な病態は完全には解明されていませんが.慎重に避けるべきです。 2004年4月から2014年12月までに南京第一病院南京循環器病院で外科治療を行った急性A型大動脈瘤は合計302例で.死亡率は6.9%.そのうち直接心臓手術を行った急性A型大動脈瘤は23例で全体の7.9%.死亡2例（8.7%）を占めました。 そのうち2例はクランプの術中合併症で，1例は大動脈弁置換術後に上行大動脈をクランプし出血で死亡，1例は体外循環下のバイパス術で，クランプが停止拍動液灌流ポートで発生し上行大動脈まで及んだため直ちに冷却し上行大動脈は人工血管に置換したが，クランプは発見が間に合わず上行大動脈遠位に達していないので遠位の開大網はせずブリッジ血管の近位端を人工血管の側壁と吻合していた． 患者さんは順調に回復し.退院されました。 術後心臓閉塞は3カ月から11年の間に21例発生し，その内訳は大動脈弁置換術後12例，二重弁置換術後1例，マルファン症候群に対する歯根交換術後5例，僧帽弁形成術後1例，急性A型上行主幹閉塞および右半月置換術後2例であった． 心臓直達手術後のA型大動脈縮窄症の患者はすべて2回目または複数回の手術を受けた患者であるため.一部の患者では上行大動脈の動脈硬化性拡張により動脈瘤が胸骨に密着して開胸が困難になり.開胸中に動脈瘤破裂により死亡する患者が少なからず存在します。 このような患者に対しては.経験上.手術前にCTフィルムをよく観察すると.動脈瘤は胸骨の後半にまとわりついていることがあります。 ヘパリン投与.大腿動脈.右内頸静脈.大腿静脈のカニュレーションを先に行い体外循環を確立し.開胸前に心臓を空にすることで.開胸時の動脈瘤破裂を防ぎ手術死亡を減少させることが出来ます。 結論として.心臓手術の合併症である大動脈瘤は.発生率は低いが死亡率が高い臨床上の問題である。 多くの研究データによって.その病態がさらに明らかにされたに過ぎない。 上行大動脈の管理は.ほとんどの場合.患者さんの個々の特性によって決定されなければなりません。 例えば.年齢.家族の遺伝的要因.過去の開口回数.左心室機能.大動脈壁の状態などです。 大規模なサンプルを用いた前向き研究のみが.心臓直達手術後のエントラップメントリスクの低減を導き.より適切な予防策を提供するための決定的な証拠を提供することができるのです。