1992年.カナダのJean CarrutherとAlastair Carruthersが.カラスの足跡や額のしわの治療にA型ボツリヌス毒素（以下.BTXA）を用いることを初めて報告し.以来.北米や西欧で徐々に普及し.2000年4月にはカナダ政府がBTXAのしわ治療用として承認し.2002年4月には米国FDAが承認しました。 BTXAをシワの治療に使用した。 2003年8月から2010年5月まで.筆者はカラスの足跡.しかめ面.額のシワ.咬筋肥大の1151例を注入し.大きな有効性と高い安全性と軽度の副作用を得た。 筆者は.注射後の副反応を観察したが.主に顔の異常が現れ.注射後の医事紛争を引き起こす可能性が高いこともわかった。 著者は長年の臨床観察と実践の結果.異常な表情を回避したり緩和したりするための一連の戦略をまとめましたので.同僚と共有し.紛争を減少させたいと考えています。
1.インジェクション前のコミュニケーションスキル
BTXA注射は.美容外科手術に比べて外傷が少なく.特別なケアを必要としない簡便な治療法であるため.クリニックの医師の中には.十分なコミュニケーションをとらずに性急に注射したり.注射前に美容効果を誇張し.異常な表現が起こることを患者に知らせず.薬剤が効いた後にそのような副反応を起こして紛争に発展しやすい傾向があるようです。 注入部位によって引き起こされる発現異常は異なるため.注入部位ごとのコミュニケーションスキルを以下に記載します。
1.1 カラスの足
一般にカラスの足跡と呼ばれる眼窩外側のしわは.外眼筋に沿って放射状に並んだ太さの異なる縞模様で.眼輪筋の収縮により.目を力強く閉じたときや笑ったときに顕著になります。 加齢とともに肌の弾力性が低下し.たるみが生じ.カラスの足跡は徐々に深くなり.やや横に伸びていきます。 カラスの足跡の形成は.眼輪筋と密接な関係があり.主に眼輪筋の外側.つまり眼窩部の収縮によるもので.表情じわと光老化の影響も受けます。
この場合.術前のコミュニケーションスキルとして.術後に起こりうる状態を患者さんに伝えることと.この硬い症状は笑った時にのみ現れ.笑顔や無表情の時には見えないことを理解してもらうことに注意する必要があります。 また.表情の変化は時間の経過とともに徐々になくなり.元に戻ります（おそらく1～2ヶ月程度）。 筆者が臨床で感じたことは.注射後の笑顔のこわばりの可能性や程度は.患者の顔の構造によって異なるということです。 頬骨の高い患者や頬骨の厚い患者は.笑顔のこわばりを感じることはほとんどなく.あったとしても本人や友人・家族がほとんど気づかないほど軽いものですが.逆に頬骨の平らな患者は手術後の笑顔のこわばりや不自然さが出やすく.患者の顔の構造によって表情の変化をできるだけ正確に予測すべきなのです。 そのため.患者の顔の構造に応じて表情の変化をできるだけ正確に予測し.しわ取り効果と表情の変化の両方を理解してもらい.効果的に紛争を回避することが必要である。
また.ごわつきという表現から.目の周りの皮膚が硬く感じられ.ゴムのような質感になると勘違いされる患者様も多いようです。
1.2 インターブロウライン
眉間線は.両眉の間にあり.その数は2～3本.主に縦方向で.下部は眉間筋繊維の方向と直角に「八」の字に横に離れることが多いです。 眉筋.下降眉筋.眼輪筋の上部内側筋繊維.前頭筋の下縁という4つの筋肉の相乗効果によって生み出されるのだ。 このしわは.主に怒りの表現によって眉が内側に入り込み.時間が経つと「四角いしわ」.さらには「鼻背のしわ」まで現れてくるのです。
BTXA注射は.主に眉毛と下降眉筋に作用し.特に若い患者様（25～40歳）.男性よりも女性において.シワの改善に非常に効果的な注射です。 前頭筋の下縁が眉間の形成に関与している患者もいるため.これらの患者は注入後に眉が静止し.眉尻が過度に上昇する傾向があり.特に感情的に興奮すると左右の眉尻が上昇し.激しい苛立ちの印象を与えることがあります。 そのため.注射を行う際には.事前に患者さんにその理由を説明し.同時に患者さんの顔面.特に前頭筋の運動特性をよく観察して.その可能性と程度を予測する必要があります。
患者さんとのコミュニケーションの中で.眉毛が「八の字」になり.顔に元気がないように見える患者さんがいますが.注射をするとそのような状態になることを伝えると.患者さんは納得するだけでなく.その効果に好感を持つようになります。 そのため.術前の十分なコミュニケーションは.紛争を回避するだけでなく.患者さんのニーズをより詳細に理解し.患者さんの美に対する欲求を最大限に引き出すことができます。 また.このような副反応を避けるために.注射の量や部位は個々の患者に応じて術者が調整する（この問題は次の見出しで詳しく説明する）ことを患者に伝え.患者が過度に心配しないようにすることができます。 また.眉尻が上がっている場合でも.心配する必要はなく.すでに上がっている眉尻の上に薬剤を追加することで状態を改善することが可能です。
1.3 額縁ライン
前頭線は.一般にヘッドラインと呼ばれ.眉毛の上部と眉毛.額の生え際の間にある線です。 前頭葉のラインは通常3～6本で.眉毛の上にある中間群と眉毛の上にある側頭群に分けられ.両群の間で連続したり分岐したりする。 前額線は通常.早い時期に現れ.10代の頃にすでに現れている人もいます。年を重ねるにつれ.肌は徐々に老化し.弾力性が低下し.前額線は深くなっていきます。
前額線は前頭筋の収縮によって生じ.前頭筋の収縮による眉毛の引き上げは顔の主要な表現であるため.前頭部にBTXAを注入する際のポイントは.前頭筋の力を弱めるだけで.完全に麻痺させないこと.前頭部の皮膚が伸びるようにして.前頭筋に一定の張力を保ち.良い表現機能を持つこと.さもないと注入後に.眉毛の下垂.眉毛の形の変化（「8」で紹介）が起こることです。 “注入量が左右同じでないと.左右の眉の高さや形が異なる非対称な表情になり.患者様の正常な表情に影響を与えることは明らかですが.個人差があり.前頭筋の強さは患者様ごとに異なるため.注入前に正確に予測することは困難です。 また.患者さんには.副反応の可能性を知らせるために.眉毛のクイックリフトを繰り返し行って前頭筋の強さを正しく判断してもらい.事前に心理的な準備をしてもらう必要がありますが.もちろん.手術中に医師がそのことに留意して.投与量や部位を適切に調整しますので.あまり心配する必要はないことを理解してもらう必要があります。
また.一部の患者は.そのような両側の額の線の異なる重症度を持つ一部の患者のように.彼らの額の線に応じて注入部位や投与量を提案する.彼らは要求の深刻な側の投与量を増加させたい.実際には.それは右ではない.あなたは辛抱強く用量が両側に等しくないことを説明する必要があり.矛盾した眉の高さの副作用があるかもしれません.避けようとする。 額のシワが眉毛の先端に近すぎる1cm未満の方は.眉毛の先端に近いところに注射してもらう必要がありますが.これも避けた方がよいでしょう。 したがって.患者を引き留めるために患者の希望に完全に沿うのではなく.術前のコミュニケーションで正しく誘導し.患者の要求を注射の原則に反しない範囲で満たすことが必要である。
1.4 咬合筋の過緊張
咬筋は大きく2層に分かれ.表層は頬骨弓から下顎角まで.深層は頬骨弓全体から顎関節接合部前端まで.下顎骨上行枝の外側上部と吻側突起の根元で終わります。 咬筋の肥大は.通常.下顎の形態異常を伴い.咬筋と下顎角の良性肥大を生じる。 この患者さんは.「風」や「使い」の形をしていることが多く.顔の下3分の1が著しく広くなっています。 単純な咬合肥大の患者さんにはBTXA注射が有効ですが.骨性顎角肥大や頬の脂肪パッド肥大・脂肪肥大の患者さんにはBTXA注射は補助的な治療としてのみ使用されます。
咬筋肥大治療のためのBTXA注射の原理は.咬筋の収縮能力を低下させ.筋繊維の廃用性萎縮と体積減少を行い.輪郭改善の目的を達成しながら.日常会話や食事ができるようにすることです。注射後の結果に患者さんは満足していますが.少数の患者さんに表情異常も見られ.笑った時の口角の低下.元気のない笑い.鼻唇溝の深化として現れ.くぼみの患者さんはくぼみ形状が長くなったり消えたりすることもあるのだとか…。 えくぼのある患者さんでは.えくぼが長くなったり.消えたりすることもあります。 1.頬の筋肉や脂肪が厚い.あるいは頬の脂肪パッドが厚い（通称「赤ちゃん脂肪」）患者.2.40歳以上で頬の皮膚の弾力が弱い患者.3.くぼみのある患者.がその傾向があるとまとめており.注入前に患者の顔の脂肪.皮膚の弾力.くぼみについて注意深く観察したり.手で確認する必要があるとしています。 窪みの消失や変形を患者が気にするかどうかを調べる。 かつて.手術前に両頬に窪みがあった男性患者のケースで.筆者は手術後に窪みが変形したり消失したりすることを予見し.患者はそれを受け入れられると言ったが.注射後には消失した。 患者は気にしないばかりか.窪みのない顔を非常に気に入っており.期待通り.男らしさを増していると思ったようだ。 したがって.表情がおかしくなりやすい患者さんには.術前のカウンセリングをきちんと実現し.十分なコミュニケーションをとり.事前に言葉を用意しておくことが.注射後に起こる表情変化に対する患者さんの不安を効果的に解消し.術後の副反応の一時性を十分に理解し.治療の満足度を高めることにつながるのだと思います。
つまり.注射前の効果的で十分なコミュニケーションは.適応症の選別.医療紛争の回避.患者満足度の向上に重要な役割を担っているのです。
2.注射薬の選択と注射の技術
まず.薬剤の選択には注意が必要で.現在の薬剤市場にはボツリヌス毒素の非正規品が多く.品質もまちまちで.手術後の合併症や死亡例も多いため.薬剤選択時には正規品を正規ルートで導入することが重要である。 そうでないと.非公式な薬の投与量が正確でなく.副作用を引き起こしやすくなるのです。 以下は.やはりその注射技術の部位別内訳である。
2.1 カラスの足
カラスの足跡に注入する場合.目尻の下.大頬骨筋に近い部分ほど笑顔が硬くなりやすいので.この部分への注入深度は目尻の上（眉下）.目尻の真上より浅くする必要があります。 最初の注射による発現への影響の程度によって.注射に適した部位かどうか.注射の量が決まります。 頬骨の筋肉が厚い患者さんは.このような心配をする必要はありません。
2.2 眉間ライン
眉間ラインの注射は.眉毛の腰より上ではなく.眉毛の約1cm上に針が入るようにすることに注意する必要があります。1cm未満では眉毛が過度に凹み.1cm以上では前頭筋の強さに影響し.眉毛の挙上が制限されます。前頭筋の強さが大きく.眉毛挙上自体が非常に活発な患者の場合.眉尻左右2.5~3cm上に1本.半量（通常量4~5U/点.半量2~）で追加注入することが望ましいです。 (通常量4~5U.半量2~2.5U）.大量投与では眉毛の先端が過圧になりやすく.少量投与では眉毛の先端が上がらないという傾向があります。
2.3 額縁ライン
注入位置が眉毛に近すぎると.眉毛が明らかに下を向くという副作用があり.患者さんによっては目が開けにくくなるなど.日常生活に支障をきたす場合もあります。 注入の際には.次の2つの原則を守る必要があります：1.額の中央付近の領域は.額の両側よりも投与量をやや多くする（中央の注入点1つにつき4~5U.両側は2~2.5U）；2.額の中央から両側に向かう注入点を結ぶ線の曲率は.眉の形の曲率と同じにする；このようにして.眉の先端を下に押すことによって起こる眉の形の変化をできる限り回避できるのです。
2.4 咬筋の肥大化
咬筋肥大を注射する場合.注射針の位置はできるだけ顎角に近づけ.頬から離し.特に両側の口角から離し.両側注射の総量は100U以下.両側の咬筋をそれぞれ2点.1回20U~30U注射し.注射回数が多すぎると頬筋に薬剤が拡散して異常発現しやすくなるので注意が必要である。
上記の注入テクニックに加え.初めて注入を受ける患者さんには.1部位の注入による表情異常の変化はごくわずかで.気づくことさえ容易ではないため.注入部位は1カ所のみとし.注入回数が増えるに従って徐々に増やしていくとよいでしょう。 これは紛争を減らすための方法の一つです。
3.注入後の表情異常の処置
3.1 患者との積極的なコミュニケーション
注射後.表情に異常が生じた場合.患者を避けたり.責任を回避したりしてはいけない.この時.患者は不安な状態にあるので.積極的に思想指導を行い.表情異常の一時的な性質を説明し.ほとんどの患者は元に戻るかどうかを心配しているので.必ず.約2ヶ月.あるいは1ヶ月で表情異常は消失する.この期間.笑うなどの激しい表情は避けよう.ほとんどの患者は元に戻る。 ほとんどの患者さんが理解し.協力してくれます。 これは.適切な説明と患者の指導が.彼らの不安を大きく和らげ.紛争を回避することを示しています。
3.2 ボトックス注射の補助による異常な表情の修正
眉間ラインを注入した後.眉毛の先端が両側で過度に上がっていて.表情が攻撃的に感じられる場合.ボツリヌス毒素を左右の眉毛の先端直上2.5~3cmに2~2.5Uで再注入して正常の状態に戻すことができます。 カラスの足跡や額のシワ.咬筋肥大による異常な表情を治療する場合.この方法では改善できないため.他の方法を模索する必要があります。
3.3 その他のソリューション
ボツリヌス毒素の再注入で発現異常が改善されない場合.以下の方法を試みることができる。1.ネオスチグミン拮抗薬の局所注射.1~2mg/日.3日連続で効果がない場合.治療を中止して他の方法を用いる。2.注入した部位を適切な手技でマッサージして血行を促進.薬の代謝促進.シナプスの機能回復促進により神経支配された筋肉の運動機能の回復を行う。
以上より，BTXA注入は手技が簡単で結果がすぐに出るが，美容外科医は思考停止に陥らず，注入後の異常表出による悪影響を最小限に抑えるために，術前の適応の厳密な選択と良好なコミュニケーションに注意を払う必要がある。