再発性膵炎の概要
再発性膵炎とは、一般的な疾患である膵炎の再発エピソードを指し、再発性急性膵炎と慢性再発性膵炎に分けられる。 前者は寛解後、膵臓の機能的、組織学的変化のない急性膵炎の再発であり、後者は慢性膵炎を基礎として急性膵炎を再発するもので、すでに膵臓石灰化、糖尿病などの膵臓の機能的、構造的変化がある。 再発発作因子は初発因子と同じで、胆道疾患、アルコール、膵管閉塞、十二指腸下行部分節疾患、手術や外傷、代謝異常、薬剤、感染症、全身性炎症反応などがあります。 治療の原則は、原因因子の除去と対症療法的な支持療法である。
原因
1.胆道疾患
胆石症と胆道感染症が再発性膵炎の主な原因である。 膵管と総胆管の70％～80％は十二指腸の頸腹部で収束して共通の流路開口部を形成しているため、結石や回虫が頸腹部に埋没すると、胆石が移動する際に胆管内の炎症やOddi括約筋の損傷により、膵管の流出路が円滑でなくなり、膵管が高圧状態になり、最終的に膵炎の発生につながる。
2.アルコール
アルコールは膵液の分泌を促進し、膵液が大量に分泌されて排出が間に合わなくなると、膵管内の圧力が上昇し、肺胞細胞への障害を誘発する。 また、膵臓でのアルコールの酸化的代謝により活性酸素が大量に発生し、炎症反応の活性化を促進する。 膵炎を誘発するアルコールの量には個人差がある。 アルコールはしばしば胆道疾患と関連し、膵炎を引き起こす可能性がある。
3.膵管閉塞
膵管結石、回虫、狭窄、腫瘍などは、膵管の閉塞と膵内圧の上昇を引き起こします。 膵分割がある場合、膵液のほとんどは狭い傍乳頭から排出されるため、排出が悪くなりやすく、膵管内圧の上昇につながる。
4.手術と外傷
開腹手術、鈍的腹部挫傷、その他の膵組織への傷害により、膵臓の血液循環障害がひどくなると、膵炎を起こすことがある。 膵炎はまた、内視鏡的逆行性胆管膵管造影の挿入や注入された造影剤の過度の圧力による十二指腸乳頭の水腫によっても引き起こされることがある。
5.代謝異常
高トリグリセリド血症は膵炎と病因的に関連しており、脂肪球性微小塞栓による微小循環の影響およびトリグリセリドを有毒な脂肪酸に分解する膵酵素による細胞障害に関連している可能性がある。 高トリグリセリド血症は、重篤なストレスや炎症に反応してみられることも多いため、急性膵炎と高トリグリセリド血症との関係を特定するためには注意が必要である。
副甲状腺腫瘍や高ビタミンDによる高カルシウム血症は、膵管の石灰化を引き起こし、膵酵素の早期活性化を促進し、膵炎を促進する可能性がある。
6.感染および全身性炎症
急性ムンプス、インフルエンザA、クラミジア肺炎感染、伝染性単核球症、コクサッキーウイルス感染などの二次的なものである可能性があり、多くの場合、感染の沈静化と自己救済があります。 全身の炎症反応が起こると、膵臓も急性炎症によって損傷を受けることがあります。
7.下行十二指腸の疾患
例えば、球根後貫通潰瘍、十二指腸乳頭に隣接する憩室炎は、膵臓に直接影響することができます。
8.薬剤
サイアザイド系利尿薬、アザチオプリン、グルココルチコイド、スルホンアミドは膵炎を促進する可能性があり、そのほとんどは薬剤使用開始後2ヶ月に発生し、投与量との明確な関係はない。
9.その他
様々な自己免疫性血管炎、膵主幹血管塞栓症および他の血管病変が膵血液供給に影響を及ぼすことがあるが、頻度は低い。 遺伝性急性膵炎は常染色体優性疾患であり、臨床的にはまれである。
脂っこいものを食べることが膵炎発症の引き金になることが多く、原因究明に注意が必要である。 過食のみによる膵炎は現在のところまれである。
症状
再発性膵炎の臨床症状は軽度から中等度の急性膵炎である。 腹痛が最も一般的な症状で、典型的には背部へ放散する心窩部痛、悪心・嘔吐、発熱、限局した剣状突起下部の圧痛、腸音の減少がみられる。 高齢の患者はショック、呼吸不全、腎不全を起こしやすく、死に至ることもある。
検査
1.アミラーゼ
血液、尿または腹水のアミラーゼが上昇する。
2.超音波検査
腹部の超音波検査は診断の補助として推奨される検査である。 超音波検査では、膵頭部が厚さ2.5cm以上、膵体尾部が厚さ2cm以上、内部エコーが著しく低下した、膵臓のびまん性で均質な腫大が認められる。 急性膵炎患者において、胆道系に原因があるかどうかを評価し、除外するために使用できる。
3.CT検査
造影腹部CTは選択される検査ではなく、診断がはっきりしない場合に考慮される。 造影CTは、入院後24～48時間経過しても腹痛が軽快しないか、悪化する傾向がある場合に、膵臓とその周辺組織の評価に有用である。 膵実質水腫の拡大、膵実質の不均一な密度、膵周囲脂肪の液化がみられる。
診断
1.心窩部圧迫感または腹膜刺激徴候を伴う急性心窩部痛。
2.血液、尿または腹水のアミラーゼ上昇。
3.膵臓の炎症、壊死およびその他の変化を示す画像所見または外科的所見。
1と2または3を満たし、他の急性腹症が除外された場合に急性膵炎と診断される。 上記の基準を満たし、同様のエピソードの既往があるか、膵炎の病歴が明らかな場合に診断される。
鑑別診断
診断が明らかでない場合は、急性腹症を伴う他の疾患との鑑別が必要である。
1.消化管穿孔
消化管穿孔の患者は、長年にわたり穿孔性潰瘍の既往や胃痛を繰り返している。 痛みは上腹部に突然鋭い切創痛や灼熱痛が起こり、右肩に放散し、急速に腹部全体に広がる。発熱はなく、明らかな全身症状や消化器症状を伴い、急速に進行し、ショック状態に陥りやすく、X線検査で横隔膜下の遊離ガスが確認できる。
2.胆嚢炎
胆嚢炎は、高脂肪食の後に発症することが多く、右肩に放散する右上腹部けいれん、悪寒、高熱、黄疸があり、マーフィー徴候が陽性で、超音波検査で胆嚢の腫大がみられ、結石があると強いエコーがみられます。
3.急性虫垂炎
急性虫垂炎の患者の多くは、特徴的な転移性の右下腹部痛を伴う。 右下腹部に明らかな圧迫痛と反跳痛がある。
3.腸閉塞
腸閉塞では、明らかな腹痛、腹部膨満、嘔吐、肛門の排便停止、腸音の亢進、気水音や金属音の出現がみられる。X線検査で階段状の液面を認めることもある。
4.下壁心筋梗塞
下壁心筋梗塞は心電図で鑑別できる。
合併症
1.膵瘻：膵炎により膵管が破裂し、膵液が膵管から7日以上漏出する。 膵内瘻と膵外瘻がある。
2.膵嚢胞：膵内、膵周囲に膵液が貯留したり、膵仮性嚢胞に感染して膿瘍に発展することがあり、発熱、腹痛、やせ、栄養不良の症状がみられる。
治療
1.治療の原則
病気の原因を取り除き、症状をコントロールし、膵臓の内外分泌不全を改善し、合併症を予防する。
2.手術以外の治療
(1)一般治療：禁煙、禁酒、食事構造の調整、高脂肪食の回避、脂溶性ビタミンと微量元素の補給、栄養不良に対する経腸または非経口栄養補給。
(2）膵外分泌機能不全の治療 患者に脂肪性下痢、体重減少、栄養不良がある場合は、消化吸収機能不全を改善するために外因性膵酵素製剤を補充する必要がある。 高活性リパーゼを含有する微粒子膵酵素カプセルが望ましく、主食時に（300～400）万Uのリパーゼを、補食時に（1～200）万Uのリパーゼを膵酵素として食事と一緒に摂取することが推奨される。 効果が不十分な場合には，増量したり，プロトンポンプ阻害薬を併用したりする。
(3) 膵内分泌機能不全の治療 糖尿病の進行度や合併症の程度に応じて、一般に血糖コントロールにはメトホルミンが優先され、必要に応じてインスリン分泌促進薬が追加され、症候性高血糖や経口血糖降下薬の効果が乏しい場合にはインスリン治療が選択される。 糖尿病患者はインスリンに対して感受性が高く、低血糖エピソードを予防するために特別な注意が必要である。
(4)疼痛治療 膵酵素や抗酸化剤を含む非鎮痛薬は疼痛緩和に有効である。 疼痛治療は主に適切な鎮痛薬の選択に依存し、最初に非ステロイド性抗炎症薬を選択し、弱いオピオイドを選択しても効果がなく、強いオピオイド鎮痛薬を使用しても緩和されないか、悪化することさえある。 内視鏡治療やCT、内視鏡超音波ガイド下腹腔神経叢ブロックは短期的な鎮痛効果がある。 膵頭部腫瘤や膵管閉塞などの要因がある場合は、外科的治療を選択すべきである。
(5）その他の治療法 自己免疫性膵炎は特殊な膵炎であり、グルココルチコイド療法が望ましい。 治療効果は、治療中の血清IgG4のモニタリングと画像検査によって評価される。
気になる質問
再発性膵炎の治療法は？
再発性膵炎の治療には、禁酒・禁煙、食事の調整などの一般的な治療、膵液の分泌を抑える、痛みを抑えるなどの対症療法、必要であれば手術などがあります。 実際の治療は医師の指示に従う。
1.一般的な治療：高脂肪食を避け、微量元素やビタミンの補給に注意し、必要に応じて非経口または経腸栄養補給を行う。
2.対症療法：膵液の分泌を抑え、成長阻害薬やオクトレオチドなどの酵素阻害薬を投与する。膵臓の炎症を抑え、セファロスポリン（セフォペラゾンなど）治療などの抗感染薬を投与する。
患者の痛みが明らかでない場合は、当分の間、放置しておいてもよい。 痛みが明らかな場合は、薬物療法を行うことができる。 膵酵素製剤、抗酸化剤などの非鎮痛薬は鎮痛に一定の効果がある。
3.外科的治療：軽症の場合は外科的治療の必要はなく、膵管閉塞、膵頭部腫瘤などの要因がある場合や、急性重症膵炎で保存的治療が無効な場合は外科的治療を選択します。
結論として、再発性膵炎に罹患した場合は、早めに病院を受診し、病気の悪化や再発を避けるために積極的な治療を行う必要があります。
予後
適時の診断と治療により予後は良好ですが、慢性膵炎に移行する場合もあります。
予防
1.中性脂肪のコントロールなど、原因因子を取り除く。
2.胆石症の場合は早期に胆嚢摘出術を行う。
3.無理のない食事、規則正しい生活、過食、過度の飲酒を避ける。