患者の選択と手術の適応
人工膀胱の手術には.いくつかの禁忌があります。 膀胱がんに対する根治的膀胱摘除術の適応と同様に.手術前に骨.肺.リンパ節への転移を除外し.手術の必要性を判断する必要があります。 重度の肝機能障害.腎機能障害.小腸機能障害.尿道括約筋機能障害のある患者には.代替の尿路用剤による治療を行う必要があります。 尿道癌の存在.または術前・術後の傍尿道生検で将来の吻合部の縁に腫瘍の存在が示唆された場合は.絶対禁忌とする。
in situ膀胱摘出術の成功を左右する最も重要な要因は.患者さんが長期間の経過観察に応じられるかどうかである。 患者は心身ともに健康で.新しい膀胱とその機能を認識し理解することができなければなりません。 これらの前提条件がなければ.尿路変向術の他の選択肢しか検討できない。 長期的に良好な結果を得るためには.手術の操作よりも術後の患者管理が重要です。
患者さんの準備とポジショニング
術前の腸の準備は.洗浄浣腸を2回行うだけです。 また.深部静脈血栓症予防のために手術前夜から低分子ヘパリンを上肢に皮下注射すると.術後の骨盤内リンパ嚢胞の形成を予防することができます。 術後1日目から圧迫ストッキングを使用し.体を動かすことができます。 感染予防のため，術中にアモキシシリン／クラブラン酸，アミノ配糖体，メトロニダゾールを開始し，アミノ配糖体とメトロニダゾールは48時間継続し，アモキシシリン／クラブラン酸はドレーンや尿道カテーテルがすべて抜けるまで停止しなかった．
患者さんは手術を受けるときだけ準備をし.軽度過伸展の仰臥位で行われました。 手術時に膀胱全摘術や回腸膀胱操作のための器具を使用することは十分可能であった。 陰茎背側静脈複合体の処理には湾曲したBabcock鉗子を使用し.蓄尿膀胱の作成に特別な器具は必要ありません。
使用される術中縫合糸は以下の通りです。
– 0号吸収糸.FSL針-背側静脈複合体を結紮するため
– 0号吸収糸.UR-5ステッチ-背側静脈複合体の縫合
– 4C0吸収糸.V-5縫合-尿管と新膀胱の吻合部
– 4C0吸収糸.RB-1プラスステッチ-尿管カテーテルを尿管に固定する場合
– 2C0吸収糸.SHステッチ-新膀胱の縫合
– 2C0吸収糸.UR-6ステッチ-尿道吻合部
術前計画・準備チェックリストの内容は以下の通りです。
-術後長期フォローアップのための患者同意書
-良好な精神・心理状態と良好な身体活動
-血中クレアチニン値150mmol/L未満
– 良好な肝機能
-腸の働きが良い
-遠位尿道.精巣（男性）または膀胱頸部（女性）に腫瘍がないこと。
-良好な排尿コントロール
-深部静脈血栓症の予防
-抗生物質の予防的使用
-仰臥位（ぎょうがい）姿勢
図1
膀胱を構築するために必要な回腸腸管セグメントの長さは約54cmで.回腸嚢領域から25cm採取し.4-0吸収糸による一続きの血漿筋吻合で腸管連続性を回復させる。 腸管を伸ばさず.腸間膜にそって10cmまたは15cmずつ定規で長さを測定する。 腸管を洗浄する。 硬膜外麻酔は.腸管の痙攣を引き起こし.腸管を「短く」してしまい.リラックスした時に長すぎるように見えることがあるため.避けてください。 遠位腸間膜は一次弓状血管まで切断してもよいが.近位腸間膜は一次弓状血管を保護するため.あまり切断しない方が将来の膀胱への血液供給を良好にすることができる。
図2
腸間膜裂孔は2C0吸収糸を用いた連続縫合で閉鎖する。 膀胱の腸間膜を縫合する際には.新しい血液供給を保護するために.縫合は表層部でなければならない。 回盲部両端は4C0吸収糸を用いた1本の連続パルピィ縫合で閉鎖する。 回盲部遠位40-44cmを反対側の腸間膜に沿うように開腹する。
図3
尿管遠位端を1.5～2cmに分割し.尿管とリザーバーの入力ループをNesbit法に従って4-0吸収糸で連続縫合する。 つまり.尿管は反対側の腸間膜の中央縁のすぐ横を縦に切開して端側吻合で貯蔵膀胱の回腸入力ループと吻合し.2本の尿管は別々に吻合するのである。 7Fまたは8Fの尿管カテーテルを尿管に留置する。 尿管カテーテルの滑落を防ぐため.尿管とステントチューブは吻合部の3～4cm近位で速吸収性4C0縫合糸で縫合する。 尿管への血液供給を妨げないよう.結び目は非常に緩くします。 尿管最遠位部を取り囲む組織を回腸入力ループに縫合し.吻合部への緊張を緩和する。
図4
尿管カテーテルは.入力ループの最遠位端で腸間膜に覆われた腸壁を通過する。 これにより.術後5～8日目に尿管ステントチューブを順次抜去した後.腸管壁瘻が自然に閉鎖されます。 開いた腸管をU字型に折り畳み.中央の2辺を2-0吸収糸で連続縫合し.蓄尿嚢を構築する。
図5
U字型ループの両端を半分に折ると.折りたたまれた4つの回腸セグメントを含む球形の膀胱が形成されます。
図6
前壁の開口部の下半分を完全に閉じ.上半分を閉じた状態で.術者は開口部から指を挿入し.膀胱の最下点を探します。 縫合糸を残すように注意しながら.腸間膜に近く.回腸の折り返し端から2～3cmの位置にある貯蔵膀胱の最下部に.直径8～10mmの開口部を作る。 出口は骨盤底と平行で.ねじれを防ぐために漏斗状にならないようにする。
図7
新膀胱の下部開口部は6本の2-0吸収糸で膜尿道と吻合する。 最背面の2本のパラメディアン縫合糸はDenonvilliers筋膜を通過させ.膜外尿道組織を3-4mmだけ取る。 最前部の2針は.少量の尿道組織のみを運び.深背部陰茎静脈複合体を通過する。 側方2針は.尿道外組織を3～4mm取り.尿道粘膜の端の組織を少し取るだけです。 膀胱の腸壁出口縁と尿道粘膜の間を縫合することで.両者を完全に一致させ.膀胱の漿膜筋層と尿道括約筋の位置関係を良好に保つことができます。 これにより.小腸の粘膜が筋肉層の間に横たわることを防ぎ.術後の吻合瘻の可能性を低くすることができます。 吻合部の緊張は.背側のDenonvilliers’ fasciaと深背部陰茎静脈複合体の腹側結紮で縫合することにより軽減することができます。 18F尿道チューブを挿入してから6本の縫合糸を結び.1点と11点で腹側.3点と9点で内側.最後に5点と7点で背側に2本の縫合糸が結ばれる。
図8
10F膀胱切開チューブを腸間膜の脂肪部分から貯蔵膀胱に入れ.貯蔵膀胱を完全に閉塞させる。 その後.膀胱を洗浄して血栓を除去し.尿漏れの有無を確認します。
術後のケア
尿道カテーテルと恥骨上瘻は.カテーテルの閉塞による新膀胱の破裂のリスクを防ぐため.6時間ごとに生理食塩水で洗浄されます。 腸の機能が回復し.尿道カテーテルを留置したままでは.最もリスクが高い。
非経口栄養は術後1日目に開始し.飲食が再開され次第.中止した。 術後の膨満感を防ぎ.腸の回復を促すために.術後3日目から副交感神経刺激薬（例：ネオスチグミン0.5mg皮下投与.3～6日）を追加することができる。 尿管閉塞が疑われる場合は.体外式尿管カテーテルを洗浄することができます。 尿管カテーテルは.術後5～8日目に順次抜去します。 尿道膀胱造影で尿漏れが否定された後.術後8～10日で恥骨上体瘻を除去することができます。 尿管上部の瘻孔の治癒を促進するため.瘻孔を除去してから48時間後に尿管を除去する。 尿道カテーテル抜去後は.代謝性アシドーシスのリスクが大幅に上昇する。 アシドーシスを発症すると.眠気.疲労感.吐き気.嘔吐.食欲不振.腹部の灼熱感などを訴えることがあります。 アシドーシスは.静脈血ガス分析によるアルカリ残基のモニタリングによって検出することができ.最初は2-3日に1回.その後は血液ガスの状態に応じてより長い間隔で測定することができます。 アルカリ残量がマイナスの場合は.補正が必要です。 事実上.すべての患者に炭酸水素ナトリウム（2C6g/日）を2-6週間投与する必要があります。 膀胱に起因する塩分喪失症候群は.低ボリューム血症.脱水.体重減少を引き起こすことがあります。 そのため.術後は1日に2～3Lの水分摂取を確保し.食塩摂取量を増やすことが重要であり.体重も毎日モニターする必要があります。
初期には座ったままの姿勢で.日中は2時間に1回.夜間は3時間に1回.アラームをセットして自力で排尿できるようになります。 排泄時には.骨盤底筋が弛緩し.その後.腹圧がわずかに上昇します。 排尿は.下腹部を手で押さえたり.前屈みになることで介助できます。 残尿感は.以前はカテーテル検査と恥骨上超音波検査を併用して測定していましたが.現在は超音波検査のみで測定しています。 尿路感染症や細菌尿を呈している患者さんは.積極的に管理する必要があります。 血液ガス分析の結果.体内の代謝が良好であれば.排尿間隔を2時間から4時間へと徐々に（1時間ずつ）延ばしていく。排尿間隔を延ばすことで.膀胱容量を理想容量の500mlまで増加させ.失禁が起こってもその容量を維持する必要がある。 ラプラスの法則（圧力＝張力／半径）により.ブラダーの半径が大きくなるとブラダー内の圧力が低下し.低圧になる。
術後の排尿コントロールは，手術手技（術中の尿道・骨盤底神経の保護），骨盤底筋トレーニング，患者さんの年齢などに左右されます。 直腸触診を用いた効果的な括約筋トレーニングの指導が可能である。 試験官は.括約筋収縮力を指で知覚することにより.肛門括約筋のみを収縮させることができるようなトレーニングを患者に指導すれば.将来的に満足な括約筋トレーニングができるようになると考えられる。 骨盤底筋のトレーニングは.1時間に10回.1回6秒の収縮を.満足のいく排尿コントロールができるまで毎日続ける必要があります。
難易度
骨盤内腔が狭いため.膀胱内手術が最も困難な体型の患者さん。 これらの患者では.蓄尿膀胱に使用される回盲部間膜が厚い。 そのため.回盲部を球状に折りたたむことはより困難ですが.通常は成功します。 また.これらの患者では腸間膜が短いため.膀胱と尿道の距離が予想以上に長くなってしまう。 緊張のない吻合に十分な長さを確保するためには.膀胱や回腸への血液供給を損なわない範囲で遠位腸間膜を剥離し.解放する必要があります。 膀胱の腸間膜表面の腹膜を腸間膜血管の方向に垂直に注意深く切開し.腸間膜をさらに長くすることができる。 膀胱と尿道の吻合に先立ち.膀胱の腸間膜と仙骨岬の間のS状結腸または小腸を切除する必要があります。 骨盤を適度に伸ばしたり曲げたりすることで.膀胱から尿道までの距離を短くすることができます。 吻合部の両側に縫合し.膀胱と骨盤底を密着させ.吻合部の緊張を緩和することができます。 これらの手段により.多くの場合.緊張のない吻合を実現することができます。