わが国では.神経疾患患者の神経因性膀胱は.これまで泌尿器科医を含む各分野の医師から十分な関心を集めておらず.神経疾患の回復期や安定期に神経因性膀胱が引き起こす一連の問題は.患者の生存率と生活の質に影響を与える主要因である。患者さんの生存の質は向上しています。1980年代以前のアメリカでは.脊髄損傷急性期後の死因の第一位は腎不全でしたが.1987年のStoverらは.その後の死因の第一位が肺炎.事故.自殺に変化したことを示し.これは1980年代以降のアメリカの泌尿器科医がこれらの患者に対して積極的に神経因性膀胱の管理を行ったことが大きな要因で.膀胱内圧40cmH2O以下まで一貫して各種治療で管理をしながら残尿感の軽減.上部尿路液の発生を最低限まで抑えることができたと述べています。
テキサスメディカルセンターのリハビリテーション研究施設（TIRR）は.現在.米国の「トップ10リハビリテーション病院」の中で2位にランクされており.その脊髄損傷リハビリテーションシステムは米国教育省からモデルとして認定されています。その脊髄損傷リハビリテーションシステムは.米国教育省によってモデルとみなされています。テキサス州のTIRRには14の医療ユニットがあり.筆者は幸運にもヒューストンの主要なTIRRの一つで.神経因性膀胱の管理に焦点を当てて6ヶ月間過ごすことができた。
1.神経因性膀胱の管理に注意を払い.日常化する 脊髄損傷について.1997年にDeVivoは.米国で毎年1万人の新しいケースが発生すると報告しました。人口の高齢化.交通事故や建設事故の発生の絶対的な増加と相まって.中国でも神経損傷の患者さんが多くなるはずで.治療が必要な神経因性膀胱の患者さんも大幅に増加し.泌尿器科医の誰もが直面する深刻な問題になってきます。しかし.中国では神経因性膀胱の管理はまだ広く認知されておらず.例えば.著者らが勤務する四川大学西中病院は.大きな総合病院でありながら.神経因性膀胱の患者が泌尿器科に治療に来ることは少なく.数例あったとしても結石.瘻孔.尿路転換の尿路合併症に対する単純手術のみで.基本的に予防や 日常の管理は基本的に予防や目標を持っていない状態である。当院には大規模なリハビリテーション病棟がありますが.両者の接点はほとんどありません。これは.全国の診療科で珍しくない状況だと思います。また.障害者兵士のための神経損傷患者のための特別病院やリハビリテーションセンターがありますが.これらのセンターには一部を除いて専門の泌尿器科医がいますが.他は神経因性膀胱への対応に経験のある医師がいるどころか.泌尿器科もないことが知られています。
私はTIRRで.外来から入院まですべての患者さんのケアを見る機会がありましたが.TIRRで患者さんが受けるリハビリテーションは.包括的.継続的.そして完全な医療プロセスであるという印象を持ちました。「包括的」とは.車椅子の使い方から各機能筋のトレーニングまで.もちろん膀胱の問題に対処するための泌尿器科医との相談も含めて.各患者がリハビリテーション医から指導を受けることです。「継続的」とは.各患者が生涯にわたって治療を受けることで.コンプライアンスが良く.経過観察を通知すること.ただしその多くが外来で行われます。「完全」とは.それぞれの治療に対して医師は望ましいゴールを目指し.途中で止めることがほとんどないことです。また.膀胱内圧を下げるために.注射.神経調節.導尿を行います。神経因性膀胱の管理については.来院初日（通常.急性期発症から1～3ヵ月後）に.病歴聴取と詳細な週単位のリハビリ計画を立てることに加え.神経因性膀胱の管理のために患者を泌尿器科医に接触させることもリハビリ担当医の医療上の優先事項である。泌尿器科医が患者さんと最初に接触するのは.患者さんの尿路系を徹底的に評価することです。その中でも最も重要なのは.生の尿流動態データ（通常は画像尿流動態データ）を収集することです。検査の結果に基づいて.泌尿器科医は直ちに患者さんに適切な治療を行います。早期管理を受けた患者さんは.一般的に3ヵ月後にフォローアップを受けます。患者さんが医学的なアドバイスによく従い（例えば.間欠的カテーテル法をよくマスターしている）.尿失禁のコントロールが良好で.ルーチンのウロダイナミック検査で膀胱病変のコントロールが確認できた場合は.フォローアップ期間を6～12ヶ月に変更します。全患者にフォローアップスケジュールのコピーを渡し.リハビリテーション医と泌尿器科看護師がリマインダーに立ち会う。神経因性膀胱の管理については.TIRRのリハビリテーション医と泌尿器科医の両者が.腎機能温存に加えて患者のQOLの向上を重視し.神経因性膀胱の管理ではドレナージチューブを使わずに乾いた状態を維持できることを理想としていると感じた。私が診てきた患者さんのほとんどはこの基準をクリアしており.10年以上の経過を経ている方も多く.若い方でも働ける方は少なくありません。
2.神経因性サブスペシャリティに携わる泌尿器科医の育成を加速する 神経因性膀胱は管理が非常に複雑なので.対応する医師は神経学の専門教育を受けた泌尿器科医であるべきだと考えています。第一に.神経損傷による膀胱機能障害は多様であり.神経損傷後は膀胱の起立筋の活動異常.起立筋コンプライアンス.内・外括約筋の協調.膀胱知覚の異常が重なり.さらに複雑なものとなる。次に，神経因性膀胱には特異的な治療法がなく，薬物の増減，間欠的カテーテルの回数や時間の調整，強制尿道括約筋の機能障害（DSD）の管理，膀胱拡大や排尿のタイミングなど病状の変化に応じて治療方針を調整する必要がある。最後に.これらの患者さんは治療に対する期待が異なり.中には精神的な要因もあるため.医師はこれらの患者さんの考えを理解し.十分にコミュニケーションをとり.使用する治療方法の効果を正確に評価できるように準備する必要があります。
TIRRでは.テキサス大学医学部ヒューストン校から泌尿器科クリニックや尿流動態検査室に来て.外科治療を含む患者さんの管理に直接関わるレジデントがたくさんいますね。また.TIRRにはフェロー（一般に.英米の研究機関や大学の設立資金を受けている卒業生を指し.自分で授業料を払ったり助成金を申請する修士や博士の学生とは区別され.ポスドクとも呼ばれることがあります。ここでは.前者を指すものとする。
現在.中国には泌尿器科の研修医制度がなく.神経因性膀胱の管理について研修を受けた泌尿器科医はほとんどいないのが現状です。わが国では.このような患者の管理は.排尿コントロールに携わる泌尿器科医が主に行っている。中国の現在の泌尿器科コントロールグループはわずか7年で.実際に神経因性膀胱の管理により多くの経験を持つ医師は非常に少なく.神経泌尿器科サブスペシャリティの泌尿器科医の育成を加速させる必要があるのです。
3.病院には専門スタッフと基本設備が必要 TIRRはリハビリテーション病院であり.泌尿器科はありませんが.週に2日.ヒューストンの他の医療ユニットから座っている医師が泌尿器科のクリニックにおり.彼らは皆.神経泌尿器や排尿コントロール専門に従事している教授たちです。また.手術室はなく.すべての外科患者は.リハビリテーション病院に戻る前に.自分の病院で座っている教授に手術してもらうことができる。しかし.TIRRでは.来院する教授たちのために.尿流動態検査技師や放射線技師を配置し.専用の事務室や症例室を設けるなど.良好な画像尿流動態検査装置を提供しています。
わが国では泌尿器科グループの努力により.ウロダイナミック検査は大きく発展してきましたが.その使用はほとんどが膀胱出口閉塞のルーチン検査や外来排泄異常患者のスクリーニングに限られており.神経因性膀胱患者管理の鍵となる画像ウロダイナミック検査をルーチンに実施できる病院は少なくなってきています。したがって.画像診断ウロダイナミック検査は.一刻も早く.実施可能な立場のリハビリテーションセンターや病院でルーチンに実施し.専門の検査技師や泌尿器科医を配置して.神経因性膀胱の診断と治療に取り組むべきと感じます。
4.社会・家族の関心と健全な保険制度 米国のTIRRは非営利の公立病院です。その発展のほとんどは社会と個人の寄付であり.アメリカ社会の障害者に対する関心度が反映できます。中国の現状は.神経疾患の患者のほとんどが家族の負担になっており.社会には「麻痺は無駄」という考えがあるため.神経因性膀胱の治療を希望する患者は少なく.治療の希望があっても有能な病院や神経科医を見つけることが困難です。また.医療費の負担も.患者さんにとって乗り越えられない難題である。筆者らはこのような患者を数多く診てきたが.失禁による「尿臭」が特徴で.社会活動がほとんどできず.ほとんどが腎不全で死亡する。
神経因性膀胱の管理は長期にわたり.定期的な経過観察.投薬.外科的治療の可能性があり.大きな医療費負担となる。米国では保険制度が比較的発達しており.治療を希望する患者は医療費をほとんど気にすることなく治療を受けることができる。一方.中国では神経障害のある患者さんの多くは経済的な困難を抱えており.神経因性膀胱の治療全般を改善し.生存の質を高めるためには.これらの患者さんに包括的な保険をかけることが社会にとって極めて重要です。