1.血尿は医学的にはどのように定義されるのですか？ 赤い尿は血尿のことですか？
血尿は臨床の場で非常によく見られるものですが.赤い尿が血尿というわけでもなく.尿の色が正常であれば血尿が除外されるというわけでもありません。 血尿の医学的定義は.遠心沈殿尿で高倍率視野あたり赤血球3個以上.非遠心尿で1個以上.1時間尿で赤血球10万個以上.12時間尿で赤血球50万個以上で.いずれも尿中の赤血球の異常増加を示し.血尿と呼ぶこともあります。 血尿には.肉眼で確認できるものと.顕微鏡でないと確認できないものがあります。 上海長栄病院泌尿器科 Zhang Zhensheng
ただし.尿が赤い＝血尿というわけではないことに注意が必要です。 赤い尿が検出されたら.まず.それが真性血尿か偽性血尿かを見分けることが大切です。 解熱剤のアミノピリン.抗てんかん薬のフェニトインナトリウム.抗結核薬のリファンピシンなど.尿が赤くなる薬もありますが.本当の血尿とは区別して考える必要があります。
2.肉眼で確認できる血尿と顕微鏡でしか確認できない血尿があるのはなぜか.その違いは何か。 血尿は.肉眼で見える方が深刻なのでしょうか？
血尿は.肉眼で見て赤いかどうかで.肉眼性と顕微鏡性に分類するのが一般的です。 尿中の赤血球の数が一定量に達すると.1000mlの尿中に1ml以上の血液がある場合のみ.肉眼で見える薄赤色として現れます。 出血量が1リットルあたり1ml未満で.尿中の赤血球が基準値を超えているが肉眼では判別できず.顕微鏡検査でしか発見できないものを顕微鏡的血尿といいます。
血尿の程度と肉眼で見えるかどうかは.必ずしも関係がありません。 結石や炎症.先天性奇形などの良性の問題で起こる非常に重い血尿もあれば.悪性度の高い腫瘍で起こる微小な血尿もあります。
3.血尿の原因にはどのようなものがありますか？ なぜ血尿の原因を突き止められないことがあるのですか？
血尿の原因は多岐にわたり.局所的な疾患と全身的な疾患の両方が血尿を引き起こすため.複雑なものとなっています。 大まかな分類としては.大きく3つのタイプがあります。
一つは泌尿器系自体の病理で.腎臓.尿管.膀胱.前立腺.尿道などの炎症性感染症.結石.腫瘍.外傷.先天奇形などが血尿の原因となり.急性・慢性糸球体腎炎.急性膀胱炎.尿路結核などの炎症性感染症.腎臓.尿管.膀胱などの結石は尿路上皮が切断されて血尿の原因となることがあります。 また.悪性腫瘍が泌尿器系の正常組織に侵入して起こる場合や.交通事故で腎臓や膀胱を激しく損傷して起こる場合.多嚢胞腎やくるみ割り人形症候群（左腎静脈が腹部大動脈と上腸間膜動脈に挟まれ.難治性の顕微鏡的血尿や肉眼的血尿を引き起こす血管の先天奇形）などの遺伝性疾患・奇形があります。 血尿を伴う。
第二の大きな分類は.血小板減少性紫斑病.血友病.白血病など.よく知られている全身性の出血性疾患が泌尿器系を侵しやすいこと.全身性エリテマトーデス.皮膚筋炎.強皮症など一部のリウマチ性免疫疾患が腎臓を侵し顕微鏡的血尿.あるいは肉食性血尿をしばしば起こすこと.アレルギー.薬剤.毒物など全身反応を起こすものが尿路系にも現れて.その結果.次のようになります。 血尿が出る。
第三に.泌尿器系に隣接する臓器の病変である。これは「門前の火事.池の中の魚」のようなケースで.子宮.膣.直腸の腫瘍が尿路に侵入し.重度の血尿を引き起こすものである。
また.激しい運動後の顕微鏡的血尿など.生理的な状況でも血尿が出ることがありますが.これは一過性のもので.十分な休息をとった後に見直すと消えていることがほとんどです。
しかし.血尿のある患者さんの約10％は.様々な詳細な検査を行っても部位や原因が特定できません。 特発性血尿症の患者さんの中には.初期には発見できないものの.長期にわたる綿密なフォローアップにより原因が判明する方と.全身あるいは局所的な病態を伴わない方がいらっしゃいます。 したがって.特発性血尿症の患者さんは.この病気を心配したり.軽く考えたりせず.定期的に経過観察をする必要があります。
4.血尿はごく単純であまり感じないこともあれば.頻尿や尿意切迫.排尿痛.排尿困難など他の症状を伴うこともありますが.他の随伴症状がなければ問題ないのでしょうか？
血尿は単純な症状であることもあれば.他の症状を伴うこともあります。 しかし.併発症状の有無は必ずしも重症度とは関係なく.ある程度は併発症状のない血尿の方が重要視されることもあります。 例えば.患者さんには「血尿は痛くない.無痛だ」とよく言います。 なぜなら.「間欠的無痛性血尿」は泌尿器科腫瘍の非常に重要な特徴・徴候であるからです。
例えば.頻尿.切迫痛を伴う突然の血尿は尿路感染症.背部痛を伴う突然の血尿は腎結石や尿管結石発作.前立腺肥大の既往があり長期間排尿困難な患者さんは前立腺表面の拡張血管の破裂による血尿の可能性があります。
5.血尿が出たら.病院で検査しなければならないのでしょうか？ 血尿の原因を探るために.通常どのような検査が行われるのでしょうか？
前回の質問でも触れましたが.血尿が出たら.視認性であれ顕微鏡性であれ.単純血尿であれ随伴症状を伴う血尿であれ.速やかに病院を受診することが非常に重要です。
一般的に.血尿の患者さんは次のような検査を経て.段階的に原因を解明していく必要があります。尿路定期検査.尿検査.尿道超音波検査が第一線の検査です。尿路定期検査は血尿の定性・定量検査に使用でき.尿検査では.尿中の異常赤血球の割合から内科的血尿（腎炎など）か外科的血尿（腫瘍.結石など）か判断できます。尿道超音波検査では尿路系の腫瘍・結石の有無を事前に評価することが可能です。 また.前立腺肥大の有無や膀胱に血栓があるかどうかも知るのに有効です。
尿中の異常赤血球の割合が高い場合は.内科的血尿を主に考え.腎臓内科を受診し.原因を調べる必要があります。 この割合が10％以下の場合.外科的血尿を考慮し.次のステップとしてヘマトクリット.尿中剥離細胞.静脈性腎盂造影（腎機能正常）を行います。これらの検査は.結核.腫瘍.結石などの有無を判断するのに役立ちます。 画像診断で膀胱の新生物が示唆された場合は.さらに膀胱鏡検査が行われます。 より特殊な疾患では.同定や判断を助けるためにMRIや逆行性尿路造影などの特別な検査が必要となる場合もあります。
つまり.血尿の検査は.単純なものから複雑なものへ.非侵襲的なものから侵襲的なものへ.質的にも局限的にも.という原則に従って行われるのです。
6.血尿はすべて治療が必要なのでしょうか？
科学や合理性の観点から.どのような病気であっても.その治療には明確な診断が必要であり.それによって治療の目標を定めることができるのです。 しかし.私たちの臨床では.原因と症状を同時に治療するという原則や考え方も参考にすることができます。
著しい血尿.あるいはヘモグロビンの急激な低下が見られる場合は.止血.あるいは輸血などの積極的な治療を行って血尿をコントロールし.状態が安定してからさらに原因を調べることが重要です。 もちろん.血尿の中には膀胱や前立腺表面からの動脈性出血のように.適時の外科的介入によってのみ解決できるものもあり.その場合はバイタルサインを安定させながら迅速かつ果断な手術が必要である。
しかし.臨床現場では.一過性の血尿や淡紅色の血尿が多く.それほど重症ではない患者さんが大半を占めています。 原因がはっきりするまで待ってから.さらにターゲットを絞った治療を行う。
7.血尿症患者として日常生活で気をつけることは何ですか？
血尿症患者の日常生活の注意点は一般化できず.病気の原因に応じて個別化する必要がある。 例えば.糸球体腎炎による血尿は水分摂取を制限すればよいのですが.小結石による血尿は水分摂取を増やす必要があります。 この例から.血尿の原因を調べて「食べられるものを見る」「適切な薬を処方する」「どうしたらいいかアドバイスする」ことが重要であることがわかります。 血尿が検出されない「特発性血尿」の患者さんも.病院で定期的（3～6ヶ月毎）にフォローアップを受ける必要があります。
8.追記：血尿の最も重要な原因の一つ：尿路系腫瘍（膀胱癌）
すでに述べたように.血尿の原因は非常に多岐にわたりますが.特に尿路性器腫瘍に注目したいと思います。 尿路の腫瘍を誤診して見逃すと.炎症や結石などの良性疾患に比べ.非常に深刻な事態になるからです。 臨床の現場では.進行した膀胱腫瘍の患者さんに出会うことが多いのですが.病歴を確認すると.これらの患者さんが初めて血尿を呈したのは.受診する1年前から数年前ということが多く.腫瘍の克服には.早期診断と適時治療が必要なことは周知のことです。
膀胱がん.尿管がん.腎臓がんは.いずれも最初は無痛性血尿を呈し.特に膀胱がんは最も多く見られます。 膀胱癌の特徴は「間欠性無痛性血尿」であり.血尿が断続的に.時には多くなったり少なくなったり.数日間続くこともあれば.長期間出ないこともあり.視診的血尿や顕微鏡的血尿として現れます。 無痛性血尿は無症状で.治療しなくても自然に消えることが多いので.患者さんが錯覚して診断が遅れることが多く.危険です。 実は.この錯視は泌尿器科腫瘍の発生の赤信号であり.血尿が悪化するころには腫瘍が進行していることが多いのです。 もちろん.ここではっきりさせておかなければならないのは.聞く人が2つの誤解に陥らないようにすることです。まず.「血尿は痛くないが無痛」というのは.泌尿器腫瘍による血尿がすべて無痛というわけではなく.腰痛や腹痛.さらに頻尿や切迫痛などの刺激性の症状が伴うことがあるからです。 次に.「顕微鏡的血尿は.緊急に診断・治療が必要な重大な病気のサインである」と考えず.「顕微鏡的血尿は関係ない」と考えることが大切である。 この誤解は深刻な事態を招きかねません。 泌尿器科腫瘍の重症度と血尿の重症度は比例せず.多くの腫瘍は無痛性の顕微鏡的血尿のみであることが多いのです。
結論として.無痛性血尿は泌尿器科腫瘍.特に膀胱腫瘍の重要な初期徴候であり.特に喫煙歴のある中高年男性では無視することはできない。