若年性猫背（ショイエルマン病）は.青少年に構造的猫背を引き起こす最も一般的な疾患である。 原因は不明であり.骨格が成熟する前に診断されなければ.ほとんどの場合.軽度から中等度の変形に進行し.比較的良性の経過を示す。 時に重篤な変形が生じ.成人患者では障害を伴う腰痛を引き起こすことがある。 変形が重度である場合.特に非外科的治療で痛みが緩和されない場合は手術が必要となります。
Seheuermann病は多くの場合.思春期頃に胸部または胸腰部の猫背で始まります。
姿勢の悪さが原因と考えられているため.診断や治療が遅れがちです。 患者は非常に強い痛みを訴えるが.成長が止まると消失することが多い。 変形が重度の場合.病変部位の痛みに加えて.腰部の痛みも認められることがあり.脊椎の前方凸部の過補償や.時には脊椎すべり症に関連することもある。 胸椎前弯に加え.腰椎前弯や頸椎前弯の程度は様々で.体幹に対して頭部が比較的前方に突出している。 脊椎の変形に加えて.ショイエルマン病は肩甲帯前外側筋の緊張.手根筋や腸腰筋の緊張を伴うことが多い。 脊髄圧迫や下肢の軽度の麻痺をもたらす重度の後弯はまれである。
ショイエルマン病のX線診断基準には.後方凸頂部の隣接する少なくとも3つの椎骨に5o以上のくさび形が形成されることが含まれる。 関連する画像上の特徴としては.Schmorl結節.不規則または平坦化した椎体終板.椎間腔の狭小化.頭頂椎の前後径の増大などがある。 ほぼ3分の1の患者は.立位での前後像でさまざまな程度の側弯を示し.しばしば後弯の範囲を超える。 仰臥位過伸展側面像では.変形の構造的特徴がわかる。 ショイエンナン病脊柱変形曲線の曲率変化には.2つの一般的なタイプがあり.最も一般的なタイプは.胸椎1または2から胸椎12または腰椎1までの胸椎セグメントで.頭頂椎は胸椎6と胸椎8の間に位置し.胸腰椎セグメントは.多くの場合.胸椎4または5から腰椎2または3までで.頭頂椎は胸腰椎接合部付近に位置する。 胸腰節は過伸展位でより柔軟であることが多く.胸腔の支えがないため.成人期になっても発育し続ける可能性が高い。 このタイプは痛みを伴いやすく.腰椎3番の椎間板が斜めに変性している可能性がある。 脊椎すべり症はSeheuennann病に多く.腰椎の過剰な前方凸に関連している可能性がある。 ほとんどの学者は.成長期の小児に後弯症を放置しておくと.変形は進行し続け.外見に影響を与えるだけでなく.心臓や肺の形成不全や機能障害を引き起こし.患者に不治の背部痛や精神的苦痛を残し.ひどい場合には脊髄圧迫症状を引き起こすと考えている。 私たちは.この病気を早期に診断し.治療すべきであると考えている。 治療は患者（年齢.性別.変形の強さや靭性など）に合わせて行う必要があります。 変形が硬直化し.後弯が75度以上の場合は外科的治療が必要です。 椎体の成長骨端板は25歳で閉鎖するため.25歳までは定期的に経過観察する必要がある。
(i) 非外科的治療
骨格が成熟する（Risser 1～2）まで装具を使用することができます。 胸椎6番と胸椎8番の間に頭頂椎がある胸椎タイプのショイエルマン病では.胸椎の伸展を大きくし.腰椎の前弯を浅くする動的3点矯正を行うミルクウォーキー装具が最適である。 胸腰部ショイエンナン病では.頭頂椎が胸椎9番以下であり.修正腋窩胸腰仙椎装具を使用することができる。 装具は1日16～20時間装着する必要があり.12～18ヶ月の治療で頭頂部のくさびはある程度回復する。 装具の治療中は.姿勢のストレッチと手根管筋の収縮を行う必要がある。 装具は骨格が成熟する少なくとも2年後まで続けるべきである。 骨格成熟の最も良い兆候は.腸骨の癒合（Risser 5）と後凸部内の椎体骨端環の閉鎖である。 装具療法の最後の1年間は.夜間のみ装具を装着する。 装具治療の初期には患者の変形はかなり矯正されるが.時間の経過とともに効果の15％～30％は失われる。
(ii) 外科的治療
変形の進行が装具治療ではコントロールできない青少年には.手術が考慮されます。 手術の適応としては.(i)骨が未熟(Risser3未満)で80度以上の非常に硬い後弯.(ii)成人で75度以上の後弯があり.少なくとも6ヶ月間の非外科的治療が無効で.持続的な機能障害性疼痛を引き起こしている場合.(iii)審美的な外観を必要とする場合.が挙げられる。Scheuermann病の外科的治療には.多くの場合.後弯の矯正と脊椎固定術が含まれる。 後者の場合.器械を用いた前方-後方脊椎固定術が必要となる。
後弯症の外科的治療の主な目的は.神経学的損傷を引き起こすことなく脊椎を安定させ.バランスをとることです。 変形の矯正も重要ですが.変形の矯正はそれぞれの患者の変形の程度と後弯の柔軟性によって異なります。 矯正の長さは.手術する脊柱変形のセグメント内に構造的な側弯が組み合わさっているかどうか.側弯がどこにあるかによって異なります。 高齢者では痛みが主な問題であり.変形の矯正はそれほど要求されません。 後方器械内固定固定術単独での成功率は高く.前方手術と後方手術を併用するよりもリスクが少ない。 前方開腹手術の必要がないからである。
後弯矯正の生体力学的原則には.(i)脊柱前部を長くする.(ii)脊柱前部を支持する.(iii)脊柱後部を短くする.が含まれる。 前方椎間板摘出術と前縦靭帯解放術は.脊柱前部の延長を促進する。 前柱の支持は.骨格が未熟な人（Risser3未満） では椎体前方への成長によって.また骨格が成熟し たら椎体間固定や装具の移植によって達成できる。 後方脊柱の短縮は.後方脊柱圧迫インスツルメンテーションによって達成することができ.変形の長さに沿って後方内固定器を装着することで.矯正の安定性を高めることができる。 インスツルメンテーションのみによる後方固定は.上に概説した原則に従っていないため.満足のいくものではない。 この治療法では.整形外科的損失.インスツルメンテーションの失敗.高率の偽関節がしばしば生じる。 このような整形外科的な失敗は.後柱が緊張側に沿って癒合固定される際に.前柱が荷重を分担できないことによる。 この屈曲運動と癒合部位の分離応力は.癒合部位の屈曲.固定不全.人工関節の形成をもたらす。
固定部位の選択は.整形外科的および脊椎バランスの回復にとって重要です。 術前のレントゲン写真は.立位での前後像.側臥位での側面像.仰臥位での過伸展側面像を.後凸部の頭頂椎を中心に撮影する。 脊柱側弯がある場合は.脊柱側弯の仰臥位前後像も撮影する。 これらのフィルムは.前方および後方に癒合させるセグメントを決定するのに役立つ。 患者がまだ骨格的に成熟しておらず.前方脊柱が まだ成長可能で.側臥位過伸展位で脊柱前弯を50度以下に矯正で きる場合は.純粋な後方器具固定術を考慮してもよい。 疼痛緩和が第一の目的である高齢者では.整形外科学は二の次であり.単純な後方手術で十分である。 しかし.長期的に最良の結果を得るためには.前柱と後柱の間で荷重を分担させるために.前方手術と後方手術を同時に行うことが必要であり.前方手術と後方手術を併用する場合は.前方解放術と固定術を最初に行うことが多い。 前方・後方同時手術を提唱する外科医もおり.その方が栄養学的にも良い結果が得られ.入院期間も短縮できると考えている。 他の外科医は段階的手術を好み.両手術の間に7～10日間空け.その間に肺機能を改善するために体を動かすことを許可する。
1.前方開放術と前方固定術
前方固定術の適応がある場合.前方アプローチが最初に行われることが多い。 腹部大動脈が脊柱の左側を跨いでいるため.右側からのアプローチが通常選択され.右側からのアプローチでは大血管を避け.複合側弯症の場合は側弯症の凸側から行う。 後弯がかなり重度で硬く.骨移植を支えるために前方からのアプローチが必要な場合は.骨移植を支えるために凹側から行う。 前方解放術と椎間板切除術は.変形の中心部の数セグメント.セグメントの硬い部分.および前方に凸のないすべての椎間板を含むべきである。
経胸壁手術では.切開は椎間板切除と癒合の最も近い頭側の肋骨の位置に基づくことが多い。 固定術の上部をT6と仮定すると.切開位置は第6肋骨となる。 T12以下の露出が必要な場合は.胸腹部切開を併用する。 まず.癒合部位に最も近い肋骨を摘出し.前方では肋軟骨関節まで.後端では横肋骨関節から指幅2本分離し.肋骨を椎体間癒合の移植片として使用するセグメントに切断する。 胸膜は肋骨に沿って切開する。 リトラクターを挿入し.壁側胸膜を中央椎体に沿って縦方向に切開する。 特に胸椎下部と腰椎上部では.可能な限り分節血管を温存する。 分節血管を結紮・分離する必要がある場合は.脊髄 への血液供給に影響を与えないように.特にT5～T9分 岐部では椎間孔からできるだけ離れた位置で切断・結紮 し.後方の血管は遊離させず.脊髄動脈交通枝の損傷を 避けるために椎間孔部は電気焼灼しない。 椎間板切除と癒合は各セグメントで行う。 胸腰椎後弯の場合.T11以下の前方開放術と固定術が必要であり.経胸腔的手術と後腹膜的手術が必要となる。 切除する肋骨のレベルは.癒合させる上位のセグメントによって決定され.切開の遠位端はセグメント神経の方向に従って上腹部で終わる。 腹部深部の組織である内腹斜筋と腹横筋を切り離し.腹膜を腹壁から正中線方向に引き離し.腹膜を横隔膜下面から剥離する。 その後.対応する肋骨（通常はT9またはT10）を摘出し.肋骨床を胸腔内にたどり.直視下で肋骨付着部から2～3cmのところで横隔膜を切断し.胸部拡張器を装着して横隔膜下部を切断し.大内臓神経.腰部上行静脈.交感神経幹を注意深く保護しながら.椎間板の始点から大腰筋を剥離する。
椎間板摘出術の前には.椎間板の後1/3が完全に露出するように各肋骨の頭を完全に切除し.部分椎間板摘出術の後には.各椎間板の間に小さなスプレッダーを入れて.椎間板から後縦靭帯.椎体の上下の終板までを完全に取り除きます。 各椎間板が除去されるまで.各隙間にゼラチンスポンジを充填し.その後.肋骨の小片を各椎間腔に充填し.椎体間固定が完了する。 角変形を伴う重度の後凸頭頂椎は.骨移植で支持することができる。
2.後方手術
前方手術の直後に.通常は後方手術と器械固定が行われる。 標準的な後正中切開を行い.骨端膜を両側の横端に露出させ.骨移植材として使用するために棘突起を除去し.ミンチにする。 スクリューとフックの挿入部位を確認し.準備し.各節の結節を切除する。 重度の後弯では.変形を矯正するために頭頂骨に隣接する椎体板の下部を切除する。 腸骨は移植骨として採取される。 棘突起から横突起までの癒合領域全体を骨皮質から除去し.各関節面を腸骨海綿骨の小片で埋めて.移植骨が癒合領域全体に配置されるようにする。
後方凸部変形の固定と癒合のためのインスツルメンテーションの範囲は.立位側面像から決定することができます。 インスツルメンテーションと癒合の範囲は.外側凸部の範囲と仰臥位屈曲X線写真に依存し.後方凸部の近位または遠位の範囲を超える必要がある。 立位側面像を評価する場合.再建の上限は.測定された（Cobb法）後弯変形の近位端を含まなければならない。 胸椎のScheuerman病（通常はT1またはT2）の場合.癒合椎の上端が前弯変形に発展するのを防ぐことができる。 胸腰椎型では.近位癒合固定接合部での後屈の発生を避けるため.固定癒合は近位端椎の最初の前方に凸のセグメント.通常は端椎の1～2セグメント上を含むべきである。 内固定器具の遠位端には.測定した後凸の遠位端椎体だけでなく.後凸変形の下端にある最初の前凸変形椎間板のすぐ下の前凸椎体も含める必要があり.癒合セグメントがこのレベルに達していないと.癒合セグメントより下の後凸変形が生じやすい。
3.後方内固定装置
ショイエルマン病後凸変形に対する後方内固定に使用される装置には.Harrington圧迫装置.Luque装置.後方ダブルロッドマルチセグメントフックシステム（CD.TSRH.Isola）などがある。
ハリントン圧迫装置は.20年以上前から後弯矯正に使用されており.6～7個のフックがついた2本のハリントン圧迫棒で構成され.3～4個のフックを胸椎の両側の横突起に.3個のフックを腰椎の両側の下ラミナ付近に配置し.ネジ棒のスクリューキャップを締めることで圧迫する。 Harrington圧迫装置は設置は容易であるが.圧迫のみで固定するため.矢状湾曲の輪郭とバランスを維持するのがより困難である。 この器具で良好な結果が得られたという追跡調査もあるが.他の器具システムの方が矢状曲線をよりうまくコントロールでき.優れた内反固定が得られる。
Luqueのインスツルメンテーション・システムは.バーのプロファイルにより.より優れたバランスと矢状曲線を提供し.層下ワイヤーにより.より優れた固定を提供する。 しかし.Luqueインスツルメンテーションを後弯矯正に使用した場合.2つの大きな合併症が起こる可能性がある。 ひとつは神経損傷で.層下鋼線の貫通に伴うものである。 もう1つは.高い割合の患者において.癒合接合部固定部での後弯の発生であり.これは主に.ラミナ下を通るワイヤーによる椎間靭帯とligamentum flavumの切断が原因である。
ショイエルマン病に続発する後弯を.後方ダブルロッドマルチセグメントフックシステム（CD.TSRH.Isola）で矯正することにより.冠状および矢状バランスを達成し.正しいロッド構造により安定性を維持することができます。
後方ダブルロッドマルチセグメントフックシステムは.CDシステムをベースとしており.フックの配置とロッドの挿入の順序は基本的に似ています。 唯一の違いはロッドとフック.スクリューの取り付け機構である。 一般的により柔軟な患者の場合.基本的なインレーは.頭頂棘上部に少なくとも8つのフック.頭頂棘下部に6つのフック.または2つのフックと4つのペディクル・スクリューで構成されるべきである。 硬直した後弯の大きな患者には.上頭頂棘に12個のフックと.両側に3組の単一節のペディクル横突起クローフックが必要である。
頭頂上部のフックの通常の構成は.2セグメントのペディクル横突起フックを2セット含むべきであり.一般的に.神経損傷の可能性があるため.胸椎にはペディクルフックを使用すべきではない。 骨量が著しく減少し.横突起の強度が低い高齢患者では.2分割した2組のペディクル-椎体板フックまたは椎体板-椎体板フックを使用してもよく.椎体板の骨折やフックの脱落を避けるため.できれば左右交互に設置する。
両側の変形した頭頂椎の下の1つか2つのセグメントにオープンペディクルフックを配置します。
後方凸椎の下方のセグメントにフックを配置する際は.操作によって後方凸椎の変形を矯正する際に.上部のロッドとそのフックが一緒に取り付けられるようにし.ロッドが頭頂椎の椎体板でフックではなくレバーとして機能するようにすることで.フックが脊柱管に脱出することによる神経学的損傷を防ぐ。
椎体板が十分な強度を持ち.椎間孔に十分なスペースがあることが多いため.椎体板の2つのクローフックで遠位端の挿入が可能である。 上端には開爪鈎を.遠位端には閉爪鈎を用いる。 遠位端の2つのフックは.最大限の安定性と.インサ ート遠位側の脊椎の前方凸部を維持するために.フック コンプレッションで固定される。 体格の大きい患者には.ラミナに上向きのフックを1つ追加することもできる。 より強固な固定が必要な骨量の少ない成人では.両側の遠位フックをペディクル・スクリューに置き換える。 TSRH可変角スクリューは.様々なカップリング サイズがあり.ロッドの曲げを最小限に抑 えることができるため.使いやすい。 骨質が良好で小柄な患者では.内固定遠位端は一般に下側プレートフック付きペディクルネイル1本で固定する。
構造的側弯症を合併している症例では.側弯症の凹側のブレースセグメントに適用できるように.フックの種類を変更する必要がある。 後凸の変形を確実に矯正するために.まず凸側に通常のフックを持つロッドを挿入し.その後.後凸の矯正を損なうことなく.残存する側弯セグメントを矯正するために凹側のロッドを挿入する。
前湾ロッドの後凸の程度は過伸展側方X線写真を参考にし.後凸の矯正は術前術後の凸の50％を超えてはならない。これは近位癒合接合部で術後後凸が生じる可能性があるからである。 ロッドはまず変形した頭頂椎の最下部の横向きペディクルフックに挿入し.次にロッドを頭側に進め.各フックに回転させ.各フックをフックホルダーで保持し.ロッドに近づけて調整する。 ロッドの近位端を曲げることで.特にフックがT1にある場合.最上部のフックへのロッドの挿入が容易になる。 バーを最上部のフックに挿入した後.バー押えを使って各爪フックに圧力をかけ.各爪フックが所定の位置にあることを確認します。 残りのプレースメントシステムが取り付けられるまで.各フックのネジを少し締めてフックを固定します。 次に.スプレッダーとロッドホルダーを使い.最上部のクローフックから始めて.変形した頭頂脊柱まで各セグメントに圧力をかけ.腰椎前弯を作ります。
遠位ペディクル・スクリューを使用する場合は.ロッドの遠位端を一時的に脊椎側に移動させ.適切なペディクル・スクリュー・カプラーを各ロッドに挿入し.ロッドホルダーを使用してロッドとカプラーの遠位端をペディクル・スクリューに移動させ.カプラーナットを締めます。 最後に.締め付ける前に.インサートの遠位セグメントを前進させるため.スクリューに再びわずかな圧力を加える。 追加した層下フックを各ロッドの最下端にあるスクリューの下に置き.スクリューの保護としてスクリュー固定の下に位置させる。 最後に.フックホルダーとスプレッダーを用いて.各セグメン トのフックを近くから遠くへロッドに近づけ.フック固定用スクリューとフックプラグのスクリューキャップをTレンチで締める。 2本のバーの間に2～3個の横引または横カプラ（DTT）を配置する。