I. 子宮内膜症とは何ですか？
子宮内膜症とは.本来は子宮腔内で増殖する子宮内膜が.子宮腔以外の場所で増殖することによって起こる病気です。 もともと子宮内膜は.子宮腔の内側を覆う上皮の層で.強力な再生・変形能力を持ち.エストロゲンとプロゲステロンの調節下で周期的に変化しています。 定期的に排出され.月経血に混じって排泄されるか.受精卵の発生の温床となるかのどちらかです。 子宮内膜の一部は子宮腔から脱出し.骨盤腹膜.卵巣.子宮表面.子宮仙靱帯.腸.膀胱.尿管.さらには鼻粘膜や呼吸器などに陣取り.痛み.腫瘤.異常出血.不妊.患部の様々な症状を引き起こします（総称して子宮体部）。 子宮内膜症（エンドメトリオーシスといいます。）
臨床的には.子宮内膜症は病変の部位と重症度によって.腹膜.卵巣.深部結節性などに分類されます。
子宮内膜症は悪性病変なのですか？
子宮内膜症は.病理学的に明確に良性であるとされています。 しかし.臨床的には周辺組織への浸潤.遠隔転移.治療後の再発が特徴です。 婦人科の「良性がん」という言葉は矛盾しているように思われるかもしれませんが.子宮内膜症の複雑さと治療の難しさを端的に表していると思います。
子宮内膜症の臨床症状にはどのようなものがありますか？
(i) 慢性骨盤痛.80％の患者が異なる程度と異なるタイプの骨盤痛を有する。
(1) 月経困難症：一般的で顕著な症状であり.初潮のころから腹痛や腹部けいれんなどの原発性月経困難症がみられる患者さんもいます。 ほとんどの患者さんが二次性月経困難症で.最初の生理は正常で.ある生理から周期的に腹痛が始まり.生理中.生理前.生理後に起こり.ひどい場合は安静や痛み止めの薬を必要とし.生活や勉強.仕事に影響を及ぼします。
(2)性交痛：内ヘルペス病変が膣後部のフォルニクスや子宮仙骨靭帯部に発生すると.仙骨靭帯の肥厚・短縮.硬化.骨盤底腹膜の周囲組織への癒着や神経を巻き込み.性交時に痛みを感じ.性生活に影響を与えるようになります。
(3) 便意：月経時に直腸を通過する便の痛みを感じることが多く.子宮直腸窩.膣直腸中隔.直腸内発育不全の典型的症状である。 病変が直腸粘膜に浸潤している場合は.腸管腔が狭くなり.切迫感.便秘.閉塞感などの症状が出たり.月経時に血便が出たりすることがあります。 直腸がんと誤診されることが多い。
(4) 膀胱内膜症の症状である周期的な頻尿.排尿痛.血尿。
(5) 腹壁帝王切開及び会陰切開創に子宮内膜症がある場合.切開創周辺の局所的な腫瘤拡大及び疼痛が周期的に発生すること。
(6) 急性腹痛：月経中や月経後期の卵巣子宮内膜症性嚢胞はしばしば増大し破裂しやすく.肛門けいれんを伴う下腹部の激痛が突然起こります。
(ii) 月経障害：子宮内膜症は.しばしば卵巣機能不全を伴い.月経量の増加や生理の長期化をもたらします。
(卵子のピックアップに影響を与える卵管周囲の癒着.排卵に影響を与える卵巣チョコレート様嚢胞.妊娠に影響を与える骨盤内の炎症性因子の増加などです。
子宮内膜症かどうかはどうすればわかるのか.超音波で診断を確認することはできるのか。
上記のような症状がある妊娠可能な女性は.病院で婦人科的骨盤検査を受けましょう。 必要に応じて.医師は診断を助けるために以下の検査を薦めます。
1.超音波検査：骨盤内の嚢胞の有無.発生源.性状を明らかにする。 子宮内膜症は尿管に浸潤・圧迫することが多く.水腎症や.腎臓の萎縮による機能低下を引き起こすこともあります。 必要であれば両腎の尿管の超音波検査を行う。 直腸超音波検査で直腸浸潤を明らかにすることができます。 しかし.超音波検査では子宮内膜症の診断を確定することはできません。 また.卵巣嚢腫の初発見は生理的嚢腫の可能性を排除する必要があり.2〜3ヶ月の間隔で再検査を行う必要があります。
2.CA125：がんに特異的ではないが.子宮内膜症や子宮腺筋症でも上昇することがある。
3.MRI：広範かつ重度の内耳症の症例において.悪性腫瘍.結核.炎症性腫瘤の同定に役立つ。
4.膀胱鏡検査：周期的な排尿痛.頻尿.血尿がある方
5.直腸内視鏡検査：定期的に血便があり.排便痛がある方
6.腹腔鏡検査は.内視鏡の診断に最も有効な方法である。 明確な診断がつくだけでなく.遠藤の病巣を除去することも可能です。 もちろん.最も正確な診断は.術後の病理検査によります。
V. 臨床的に内膜症が疑われる場合.どのように治療するのか？ 内反尖頭症は薬で治るのか？
遠藤の原因は不明であり.治療法もない。 内膜症はホルモン依存性の疾患であるため.薬物治療の主な目的は.卵巣機能の抑制.擬似妊娠・擬似閉経.内膜病変の活動性や癒着形成の抑制.鎮痛.術後残存病変の抑制.再発防止.再発間隔の短縮にあります。 受胎促進。
薬は主に4種類あり.主な副作用は以下の通りです。
1. 経口避妊薬：6ヶ月間継続または周期的に使用することで.胃腸症状や肝機能異常などの副作用が少なくなります。
2. プロゲスチン系：主に破綻性出血.乳房膨満感.体重増加.消化器症状.肝機能異常など
3. プロゲステロン：主にアンドロゲン様作用で.毛髪の増加.声の肥大化.顔のにきび.体重増加.肝機能異常など
4.GnRHa：この薬は.3-6ヶ月間子供を作る必要がある若い患者に好まれます。 副作用は主に.ほてり.膣乾燥.性欲減退.不眠.うつ病などを引き起こす低エストロゲン血症によるもので.長期の適用により骨粗鬆症を引き起こすことがあります。
5.漢方の歴史は古く.漢方薬には子宮内膜症の症状を和らげる独自の効能があります。
6.外科的治療が必要な疾患は何ですか？
骨盤圧痛結節や付属器腫瘤がなく.軽度の月経困難症のみの場合は.鎮痛剤.経口避妊薬.プロゲステロンの治療を選択し.定期的にフォローアップすることが可能である。 それでも効果がない場合は.腹腔鏡手術が適応されることもあります。
骨盤圧痛結節.付属器腫瘤.不妊症の患者さんには.診断を明確にするために手術が望ましいとされています。 実験的な薬物治療は勧めない。 術後薬物補助療法と不妊治療補助。
また.手術が困難な広範囲かつ重度の病変を有する患者さんには.病変の縮小.術中出血の軽減.手術の困難性の軽減を目的として.GNRH-aによる3ヶ月間の術前投与が適応となる場合があります。
治療の目的：病変の縮小・除去.痛みなどの症状の緩和.生殖機能の改善・促進.再発の抑制・回避。
VII.外科的治療の方法にはどのようなものがありますか？
(1)子供を持ちたいと考えている若い患者さんの場合。 他の種類の卵巣腫瘍が卵管狭窄症に合併している可能性はかなり高く.悪性化する確率は1％であり.薬物治療への反応も悪いため.早期に診断し治療する必要があります。 骨盤の癒着を腹腔鏡で分離することで.正常な解剖学的構造を取り戻し.肉眼で見える病巣をできるだけ取り除き.痛みを和らげ.妊娠率を上げ.QOLを向上させることができるのです。
原因不明の不妊症の患者さんでは.他の不妊症の要因を排除するために.精密検査を行った上で.早期に腹腔鏡による内視鏡検査を実施する必要があります。 初期の子宮内膜症は陽性症状が少ないため.腹腔鏡検査で確定診断が可能です。 手術により妊娠率は大幅に改善されます。 軽度の内膜症であれば術後6ヶ月は自然妊娠が期待できますが.中等度から重度の場合は生殖補助医療を積極的に活用し.妊娠を助けることが望まれます。
(2)妊活の必要はないが.卵巣機能の温存を希望される方。 子宮と子宮内膜症の病巣を切除することができます。 子宮内避妊具「マンネデル」.すなわち避妊と子宮内膜症の再発防止は.妊活を終えた若い患者さんにとって新しい選択肢となります。
(3) 高齢者.妊孕性を必要としない患者.重度の症状を有する患者.複数の治療法が無効であった患者に対して。 根治的子宮全摘出術/付属器二重切除術が推奨される。
(4) 腹壁帝王切開および会陰切開による病変の完全切除と病理検査（可能な場合）。
手術の前にはどのような準備が必要ですか？
外来でのすべてのルーチン検査が完了する。
入院後.患者さんやご家族が手術のリスクを十分に理解した上でインフォームドコンセントに署名すること（子宮内膜症における重度の骨盤・腹部癒着は.周囲の臓器を容易に損傷する可能性がある）。
直腸に病変がある場合.整腸剤.手術2日前に半流動食.手術1日前に流動食.腸管洗浄.抗生物質の内服.手術当日に胃瘻造設。
病変が尿路に及んでいる場合は.尿管ステントを留置する必要があります。
子宮摘出が必要な場合は.手術の2日前から膣内洗浄を行う。
治療後に子宮内膜症が再発した場合.どうすればよいですか？
エンドから5年後の再発率は30～40％で.そのうち12％は再手術を必要とする。 再発後は治療が難しくなります。 卵巣内膜症嚢胞でも手術や術後の投薬は可能ですが.早発性卵巣不全の危険性があります。 卵巣嚢腫のサイズが小さい場合は.超音波ガイド下穿刺で妊娠を補助する治療が可能ですが.再発しやすいという特徴があります。
X. 子宮内膜症は悪性化するのか？
子宮内膜症における悪性腫瘍の発生率は約1％である。 患者さんは定期的に検診を受け.嚢胞が短期間に著しく増加した場合.閉経後に卵巣嚢腫が増加した場合.画像診断で悪性の可能性が示唆された場合.血清CA125が著しく上昇した場合などに悪性変化に注意する必要があります。
XI.子宮腺筋症とはどのような病気ですか？
子宮腺筋症は.子宮内腔の子宮内膜が子宮筋層内に増殖し.子宮筋層内で周期的に出血する疾患です。 異所性の子宮内膜組織が子宮筋層繊維を刺激して増殖し.境界が不明瞭でびまん性の病変を形成し.局所的に腫瘍様の場合は.腺筋腫と呼ばれるものです。 一般的な臨床症状としては.二次的に進行する月経困難症があり.重症例では月経以外の骨盤痛.下肢痛.腰痛を引き起こします。 月経量が多いと.貧血.不妊.流産.子宮肥大などを引き起こすことが多い。 子宮内膜症と子宮腺筋症の病態は極めて類似しており.しばしば併発することがあります。
XII.子宮腺筋症の治療法は？
(1)期待される治療：症状がなく.生殖能力を必要としないものは.定期的に観察することができる。
(2) 外科的治療：更年期で妊孕性のない方には.子宮全摘術が根治のための主な治療法です。
(3）不妊治療補助：不妊症の患者さんには.GnRH-a治療で妊娠を補助することができます。子宮腺筋腫の患者さんには.まず腺筋腫を手術で切除し.術後にGnRH-a治療で妊娠を補助することが可能です。
(4) 薬物療法：子宮内膜症の場合と同様である。
(5) 子宮内避妊器具マニュエル：生殖能力を必要とせず.子宮が小さく月経過多の患者さんに適しており.避妊だけでなく子宮腺筋症の症状もコントロールすることができます。 マンモールの有効期限は5年間です。
(6) インターベンション治療：主に子宮への血液供給を減らし.子宮の容積を縮小し.痛みを和らげる治療法。
XIII.子宮内膜症はどのようにして起こるのですか？
子宮内膜症は.病因が不明確な疾患であり.その可能性があります。
現在のところ.月経血の逆流が主な原因と考えられています。 子宮内膜は種のような役割を果たし.月経血とともに卵管を通って骨盤内に送られます。 通常.骨盤内に逆流した月経血は.骨盤内の免疫細胞によって破壊・除去されます。 しかし.少数のケースでは.骨盤の免疫細胞が逆流した子宮内膜細胞を認識したり攻撃したりすることができず.時間の経過とともに厄介な病変が形成されます。 しかし.この教義では.すべてのタイプのエンドラクセーションを説明することは困難である。 また.血液やリンパ管への転移.免疫不全.内分泌障害などを伴うこともあります。 エンドヘテロ接合体は家族内で発生する傾向があり.多因子遺伝性疾患である可能性が高いとされています。 初潮が早い.周期が短い.生理が重い.生理中の激しい運動なども罹患の危険因子となります。 原発性月経困難症は.その後の発症リスクを高める可能性があるため.若い女性は月経困難症を軽く見ない方がよいでしょう。
XIV. 子宮内膜症を防ぐには？
1.気分転換に気を配り.楽観的で明るい精神状態を保ち.体を温め.風邪をひかないようにし.免疫系・内分泌系の機能を正常に保つ。
2.月経中は激しいスポーツや肉体労働を禁止する。 無理をしないようにする。 卵巣嚢腫が発見された場合.月経時に嚢腫腔内の張力が上昇し.嚢腫壁が破裂して急性腹症を起こすことがあります。
3.家族計画を立て.月経血が逆流するのを防ぐために中絶や掻爬をしないようにする。
4.月経中は必ず性行為を控える。 不必要な膣内検査は避ける。
5.子宮無月経.膣無月経.子宮頸管狭窄.子宮奇形（特にゴツゴツ子宮）.子宮が極端に後屈するなどの先天的・後天的疾患は.経血の排出不良や滞留を起こし.骨盤内に経血が逆流して子宮内膜症を発症させる可能性があります。 したがって.これらの病気は早期に診断し.治療する必要があります。
6.卵管洗浄.子宮卵管造影.子宮頸部手術などの生殖器系の手術は.子宮内膜の着床を起こさないよう月経後3～7日以内に行うこと。