人類が誕生して以来.結核は人類の健康を脅かす深刻な問題であり.その結果.人々は結核との戦いを止めることはなかった。 様々な抗結核薬の登場やBCGワクチンの使用により.結核の罹患率・死亡率は年々減少しています。 しかし.1980年代半ば以降.世界的に結核の流行は再び増加の一途をたどっている。 世界保健機関（WHO）によると.現在.世界人口の3分の1が結核菌に感染しており.毎年900万人が新たに結核を発症し.そのうち60％がアジア太平洋地域.100％が中国で発症している。毎年約300万人が結核で死亡し.結核は単一病原菌による死亡原因の第1位になっている。 このような背景から.WHOは1993年に結核の「世界非常事態」を宣言した。 結核の罹患率が再び上昇した主な理由は.過去30年間の過大な楽観的疫病コントロールと医療計画における結核の軽視.HIV感染の世界的拡大.1995年にWHOが発表した世界のHIV感染者の1/3が結核菌と共存していること.結核治療の不規則性による薬剤耐性および多剤耐性結核の出現.などである。 BCGワクチンを接種した膀胱癌患者の尿を無差別に廃棄することも最優先されるべきです。 尿路は肺外結核の好発部位であり.1996年から1999年にかけて.尿路結核は末梢リンパ管結核（38.3%）.骨関節結核（19.9%）に次いで多く.上海における肺外結核患者全体の12.9%を占めている。 世界的な結核流行の反動で.近年は泌尿器科結核の発生率も上がっているが.かなりの泌尿器科医があまり注目していないようで.泌尿器科結核の流行の変化を理解せず.泌尿器科結核の特徴を十分に知らないために.誤診や過小診断が多い。近年は非典型腎結核や尿管結核の患者数がかなり増えており.それも初診時の確認が困難な客観的理由になっていると思われる。 これは.初診の難しさの客観的な理由でもあります。 泌尿器科結核の認知度を上げるためには.長期にわたる慢性膀胱炎にもっと注意を払い.「慢性膀胱炎」に対する理解を深めることが重要です。 これは非常に重要なことで.泌尿器科結核をタイムリーに発見し.診断するための鍵になります。 慢性的に繰り返す頻尿.尿意切迫.排尿痛の患者さんに対して.多くの医師が慎重な検討や検査をせずに非特異的尿路感染症と軽々に診断してしまうことが.泌尿器科結核の診断で最も多いミスです。 これは泌尿器科結核の診断で最も多い間違いである。 その理由は.第一に腎結核の典型的な症状は腎臓ではなく膀胱にあること.第二に臨床的思考に限界があり.結核の可能性を考えていないこと.である。 特に.男性における原発性膀胱炎はほとんど存在しないため.長年にわたって尿路刺激症状を訴えてきた中高年男性患者には注目される。 第二に.近年.非定型腎結核の症例数が著しく増加している現象に注目する必要がある。 いわゆる非定型腎結核とは.頻尿や尿意切迫といった典型的な重篤な症状がなく.軽度の頻尿や血尿・腰痛を主症状とするもの.あるいは臨床症状がなく.画像に何らかの変化が見られるだけのものを指します。 李延峰ら（1999）が報告した非定型腎臓結核96例では.55.2％に腰痛の症状が.47.9％に血尿の症状があったが.頻尿の症状があったのは27.1％にすぎなかった。 Fu Guangら（2002）が報告した14例の非定型腎結核では.最も多い症状は.腰痛.血尿.尿の濁り.頻尿.発熱.寝汗の順であった。 非定型症例の初診時の誤診率はかなり高く.長期にわたる誤診や一部の患者の誤診は深刻な事態につながる可能性があり.高い優先順位で対応する必要があります。 第三に.世界の結核流行の変化の特徴として.結核流行のピークが高齢者に移っていることが挙げられる。 米国で10万人を対象に行われた調査では.結核の発症率は65歳が最も高く.また.当社の全国疫学調査のデータでも.60歳以上の結核の有病率と塗抹率は他の年齢層に比べ有意に高いことが示されました。 高齢者の泌尿器科結核の診断は基本的に若年・中年と同じですが.特に慢性尿路刺激を有する高齢女性では「難治性尿路感染症」「尿道症候群」と安易に診断しないように意識と警戒を高めることがポイントになります。 第四に.尿管結核の大部分は尿管内であることです。 第四に.尿管結核の多くは腎結核の二次性（83.1％）であり.原発性尿管結核はまれで.水腎症だけが異常である場合もある。 尿管閉塞により尿が結核菌陰性となることがあり.そのような患者では画像診断の非典型的な提示により診断が困難となり.手術後に初めて確定されることが多いのです。 Zheng Fupingら（2000）は.術前に尿管腫瘍.ポリープ.結石.炎症性狭窄と誤診され.術後の病理検査で初めて診断が確定した単純性尿管結核の4症例を報告した。 筆者は，尿ルーチン，抗酸菌尿，尿剥離細胞診が陰性で，尿管鏡検査と生検の結果，病理学的に結核と確認された原因不明の下部尿管閉塞の患者2例に遭遇した． 尿管結核の75％は下部尿管に発生するため.尿管鏡検査は有用な手段であるが.尿管に障害が発生した場合.重篤な後腹膜感染のリスクも大きく.慎重に実施する必要がある。 第五に.泌尿器科結核の全身症状は目立たないことが多いが.体の他の部位に結核を合併していることが少なくないことである。 その中でも最も多いのが.性器結核です。 Li Yanfengら（1994）は.腎臓結核の症例群の47％が他の部位の結核を合併していたと報告した。 したがって.泌尿器科結核の診断が確定した後は.他の部位の結核を除外するためにさらに調査を行う必要があり.逆に体の他の部位で結核が発生した場合は.泌尿器科結核かどうかを調べるためにさらに調査を行う必要があります。 現在.泌尿器科結核の診断は画像診断にやや頼りすぎているが.実は初期の泌尿器科結核には画像診断はあまり価値がなく.画像変化が顕著なものは中・後期であることが多い。 泌尿器科結核の診断で決定的なのは.やはり尿検査である。 結核の診断において.定期的な尿検査は医師からあまり相手にされないことが多いが.初期診断では貴重な検査である。 尿中にタンパク質.赤血球.白血球が含まれ.慢性膀胱炎の症状を伴う酸性尿の場合は.結核の可能性を考慮する必要があります。 近年.DNAプローブ技術やPCR技術の応用により.結核診断の感度や特異性は新たなレベルに達しています。 中国では.Liao Liminら（1995）が.PCR法の感度が100〜200個の結核菌に含まれるDNAに相当する1pgのレベルに達することができると報告しているが.制酸染色法の感度は104〜105に過ぎない。 しかし.臨床応用においては.PCRの偽陽性・偽陰性率はまだ高く.中国で報告されている陽性率は50％～70％に過ぎない。 しかし.海外でHemalら（2000）が報告した腎臓結核患者35人のグループでは.尿PCRの陽性率は4.29％で.結核培養（37.14％）や膀胱生検（45.83％）の陽性率よりはるかに高い。 尿中の結核菌の検出は泌尿器科結核の確定診断となりますが.病変の範囲や破壊の程度は判断できません。 超音波検査は泌尿器科結核の診断に特異的ではないが.腎臓の異常.特に非機能性腎臓病変を検出する陽性率が高く.X線で補完することが可能である。 泌尿器科結核の診断には.現在でも静脈内尿路造影が主な手段となっています。 腎結核の典型的なX線症状である蔕の破壊.ミミズ状のびらんなどの縁辺の不整.蔕の欠損を診断することは難しくはない。 水腎症の拡張につながる頚髄や尿管腔の狭窄.頚髄の浅さやかすれ.尿管の変形や硬さなど.初期あるいは非典型的な変化もあり.注意しなければ見逃されやすいことは注目に値する。 腎臓が見えない場合は.速やかに精密検査を行う必要があります。 逆行性腎盂造影や経皮的腎瘻造設術は.侵襲性が高く合併症も比較的多いため.近年では磁気共鳴式尿路造影（MRU）に置き換わっています。 後者は非侵襲的で造影剤を必要とせず.腎機能にも依存しないが.検査費用は高くなる。 機能低下が進行した腎臓では静脈性尿路造影の価値が低いのに対し.CTでは腎破壊の範囲や程度がよくわかり.特に尿管壁の肥厚のみの非典型例では空洞.石灰化.骨盤・尿管壁の肥厚.冷陰茎周囲膿瘍の形成がはっきりとわかり.他に類を見ない優位性を持っています。 イソニアジド.リファンピシン.エタンブトールなどの薬剤の導入により.手術を必要とする泌尿器科結核の症例は大幅に減少しました。 “ショートコース化学療法 “は結核治療の標準治療として受け入れられており.抗結核薬は治療単独でも術前薬としても非常に重要な役割を担っています。 しかし.抗結核薬の功績が語られる一方で.結核菌の薬剤耐性という深刻な問題が浮上してきたのです 世界には約5,000万人の薬剤耐性結核患者がいると言われており.結核患者の2/3は多剤耐性（MDR）を獲得する危険性があると言われています。 中国は結核の薬剤耐性が最も深刻な国の一つであり.初期耐性率は18.6％.二次耐性率は46.0％となっています。 INHなどいくつかの主要な抗結核薬に対する耐性の主な分子機構としてkatGやrpoBなどの遺伝子の変異が見つかっているが.結核菌の薬剤耐性機構は複雑で.まだ十分に解明されていない。DRTBやMDRTB患者の治療はかなり難しく.治療費も一次患者の数倍から数十倍にもなっている。 泌尿器科結核に対して抗結核薬による臨床治療が無効な場合には薬剤耐性の可能性を考慮する必要があり.その際には薬剤感受性検査が必要である。