病因と病態
尿路結核は全身性結核の一部で.多くは肺結核に続発し.まれに腸結核や骨関節結核に続発することがあります。 腎臓.尿管.膀胱.尿道.前立腺.精嚢.精巣.精管.卵管などが侵される可能性があります。
泌尿器科結核の放射線診断の病理学的根拠は.結核菌が血液やリンパ液を介して泌尿器に転移する場合.まず腎皮質を侵すことが多いということである。 増殖に適した条件下でカゼ状の壊死巣を形成し.それが腎髄質に進行し.腎乳頭のカゼ状の壊死巣に発展し.その後蔕に広がって結核性空洞を形成する.すなわち腎結核の典型的症状が現れ.結核病巣は尿路とともに泌尿器系のあらゆる部位に拡がることが可能である。
クリニカルプレゼンテーション
I. 病歴
初期には頻尿.尿意切迫.排尿痛.膿性尿などがよく見られる症状で.目に血が入ることも珍しくありません。
2.発熱.寝汗.やせ.衰弱などの結核中毒症状を伴って発症することがあり.他の臓器に結核の対応症状を伴うことが多い。
3.長期的に持続する慢性膀胱炎ですが.一般的な尿培養が陰性で.一般的な抗菌薬治療後.症状が軽減せず悪化し.尿培養が一般細菌でも.腎臓結核と二次細菌感染の可能性を排除することはできません。
身体所見：初期には陽性症状はないが.末期には発熱.顔面紅潮.衰弱など結核の全身毒性を示す症状が見られる。 時に肥大した腎臓は.腎臓部に触知され.局所の圧迫感や打診痛を伴うことがあります。
補助検査
1.尿は混濁して洗浄されることが多く.尿蛋白は少量.生尿に酸性反応を示し.沈渣の顕微鏡検査では白血球.膿細胞.赤血球を認め.直接塗抹抗酸染色では結核菌の陽性率は70％以上.培養または動物接種では約90％である。
2.赤血球沈降速度が上昇することが多い。 進行した腎不全では.貧血.血漿尿素窒素やミオフェノール値の上昇を認めることがあります。
3.泌尿器科X線検査
4.静脈内腎盂造影法
[イメージング］。
1.フラットフィルム
(1)腎実質の石灰化が主な所見であるが.カゼ状の壊死物質中に少量のカルシウム塩が沈着するため.石灰化巣の密度は低く.明確な定義はない。 石灰化病巣は小さく単独で存在する場合と.散在して複数存在する場合があります。 腎臓全体の石灰化が認められると.腎臓が萎縮して小さくなり.腎機能が低下したり.機能しなくなったりすることがあります。
(2) 尿管石灰化：結核に伴う尿管に沿ったカルシウム塩の沈着が散見される。
(3)膀胱の石灰化：膀胱の壁にほとんど密な影ができる。
(4) また.前立腺.精嚢.精管に散在または曲線状の密な線状点線陰影が見られる。
2.尿路造影所見.CT所見
(1) 尿路造影は.腎結核で腎円錐の先端が侵された後.初期の変化を示し始め.特定の蔕の軽度なぼやけや不規則な外観を示すようになる。 病変の拡大が続くと.蔕も不規則な破壊を伴って拡大し.腎円錐や皮質が侵食・壊死したことがわかり.さらに病変が進行すると蔕に羽毛状や虫状の壊死が生じ.蔕の外側に造影剤が入り.患部蔕と腔との瘻孔までできてしまいます。
(2) 結核の進行期には腎臓に広範なカゼ状の壊死腔が認められ.造影剤で満たされた大きな不規則な破壊病巣を伴うことがあります。 広範な腎結核の破壊は修復を伴い.腎カゼ壊死巣にカルシウム塩が大量に沈着し.「自壊腎」と呼ばれる機能しない腎臓になることがあります。
(3) 尿管結核の初期症状は.結節が尿管筋に浸潤して難産や多発性潰瘍を引き起こすため.虫食い状の縁を持つ尿管の拡張である。 その後.尿管壁が肥厚し.弾力性が失われ.蠕動運動が起こらなくなります。 線維性瘢痕変形が多い場合.尿管内腔は狭窄あるいは狭窄と拡張が交互に起こり.数珠状.螺旋状.最後は短い硬質管として現れ.あるいは完全に無気力になり.すべて患側の水腎症が伴う。
(4）膀胱結核は.通常.上部尿路の結核が下流に広がることで発症する。 膀胱尿管接合部のぼやけ.容積の減少.痙攣や線維化.「小膀胱徴候」などがあります。 膀胱の壁に石灰化の薄片状の病巣が見られることもあります。 健常側膀胱の尿管開口部に巻き込まれると.括約筋が不完全になり尿の逆流が起こり.健常側の水腎症になる。
(5) 尿路結核は生殖器.男性では前立腺.精嚢.副睾丸.精管に広がるが.主に腎臓の尿中の結核菌が後尿道の前立腺管.射精管を経て前立腺.精嚢に入り.精管を経て副睾丸.精巣に至るほか.これらの器官に血行性で広がることがある。
3.超音波検査：早期発見ができない。 中間期.後期は表示される場合があります。
結節性空洞：縁が滑らかでない単一または複数の暗色の液体が存在し.その中に光の点が散在している.
(2) 腎実質の石灰化：小さい場合は音響陰影を伴う小さな光塊.大きい場合は腎臓全体の石灰化で.後方音響陰影を伴う密な弧状の光塊が見られる。
(iii)病変が広範囲で敗血症腎になると水腎症音像がある。
(iv)腎包が不鮮明.または腎臓が縮んで変形している。
左腎結核の石灰化：プレーンフィルムでは.左腎に痂皮状の石灰化が見られ.その中に石灰化の斑点があり.「自切腎」となっています。 左尿管の石灰化も見られる。
腎臓および尿管の結核。 逆行性画像では.左上・中甲状腺の水腎症拡大.下甲状腺の部分破壊.腎実質の部分石灰化.左尿管上部の不規則な破壊と拡張が認められる。 膀胱の容積が小さく.不規則な縁取りのあるもの
[鑑別診断）。
尿路結核の鑑別診断。
(1)腎・尿管結核による石灰化は.結石との鑑別が必要である。 後者は高密度で可動性があり.内腔に位置している。
(2)精嚢の石灰化はほとんどが結核性で.前立腺結核の石灰化は結石と鑑別する必要があります。
(3）結核性水腎症は.非結核性水腎症と鑑別する必要がある。
[腎臓結核の治療］。
腎臓結核は全身性結核の一部であるため.満足のいく結果を得るためには.治療は全身性と局所性の両方が必要です。 一方では.抗結核薬の投与.適切な休養.日光.十分な栄養補給を行い.他方では.必要に応じて腎臓や病変組織の外科的切除を行い.治療期間の短縮と効果の向上を図っています。
薬物治療の適応となるのは
(1) 前臨床腎臓結核。
(2) 病変が小さい腎結核
(3) 両側性または単発性の腎結核で.進行期で手術に適さない場合。
(4) 他の部位に活動性の結核を有する患者であって.一時的に手術に適さないもの。
(5) その他重篤な疾患により.手術が当面困難な患者さん。
抗結核薬には.イソニアジド.ストレプトマイシン.パラアミノサリチル酸.リファンピシン.カナマイシン.シクロセリン.エタンブトール.エタネチオナミド.ピラジナミド.カプレオマイシンなど多くの種類があります。 イソニアジド100mgを1日3回経口投与.ストレプトマイシン1日1gを2回筋肉内注射し.1〜3ヵ月後に週1回2gに変更.パラアミノサリチル酸ナトリウム1日4gの3剤の組み合わせが一般的である。 パラアミノサリチル酸ナトリウムの胃刺激性を軽減するため.炭酸水素ナトリウムを1日3回lg添加することができる。 もちろん.上記の他の薬と併用することも可能です。 薬物療法は2年間.少なくともl-1.5年間は続ける必要があります。 また.リファンピシン600mg.イソニアジド300mg.ピラジナミド1.0gとビタミンC1.0gを1日1回経口投与する併用も可能である。 2ヶ月後にリファンピシンとピラジナミドに変更し.4ヶ月間治療を継続する。
(ii) 外科的治療
腎結核の外科的治療には.腎臓切除術.腎臓部分切除術.腎臓病変の摘出などがあります。 手術方法の選択は.病変の範囲.程度.薬物療法に対する反応性によって異なります。
1.腎臓切除術：片側腎臓結核の破壊範囲が大きい場合.片側結核性敗血症腎.石灰化腎.対側腎臓の機能が良好な場合などに適応されます。 両側腎臓切除術の場合.片方の腎臓の損傷が激しく.腎臓の機能が不足している一方で.もう片方はそれを補うほど軽度であれば.抗結核薬を使って重い方の腎臓を切除します。
2.腎部分切除術：病変が腎臓の一極に限局しており.長期間の薬物治療でも改善しない場合や.腎腑の狭窄により排尿障害を合併する場合は.腎部分切除術の適応となります。
3.腎実質の表面近くに形成された結核性空洞が蔕に届かず.薬物治療が無効な場合は.腎摘出術が可能である。
(iii) 腎臓結核の晩期合併症の管理の原則。
腎結核の主な晩期合併症は.対側水腎症と膀胱拘縮である。
対側水腎症の管理の原則は.水腎症側の腎機能が十分に補われ.血中尿素窒素.クレアチニンが正常であれば.まず結核腎を摘出し.水腎症に対処し.水腎症側の腎機能が補われず血中尿素窒素.クレアチニンが上昇していれば水腎症側の腎瘻を先に行い.腎機能改善後結核腎を摘出し水腎症に対処することです。 膀胱の拘縮がなければ.尿管膀胱再移植は可能です。
膀胱拘縮の場合.膀胱拡大と同時に尿管腸管移植術を行う必要があります。 尿道狭窄や膀胱膣瘻がない場合は.S状結腸嚢拡大術を行うことが多い。 尿道狭窄や膀胱膣瘻がある場合.回腸膀胱形成術や直腸膀胱形成術が行われる。