泌尿器科結核には.後述する泌尿器科結核.男性性器結核.女性性器結核が含まれます。
[定義】をご覧ください。］
泌尿器系は.腎臓.尿管.膀胱.尿道から構成されています。 泌尿器系の臓器に発生する結核を泌尿器系結核と呼びます。 泌尿器系に発生する結核の中で.まず最も多いのが腎結核です。 腎臓の結核は.尿管.膀胱.尿道の結核に移行することがあります。 ほとんどの場合.正しい抗結核薬で治すことができ.手術も必要ありません。 泌尿器科結核の男性の中には.精巣上体結核を併発している人もいます。 泌尿器科結核の早期発見と治療を促進するために.肺結核やその他の結核患者の尿検査を臨床的に重視すべきです。
臨床症状
I. 結核の全身症状
そのほとんどは.結核の全身毒性による明らかな症状がない。 急性進行性および進行性の重症患者は.発熱.倦怠感.寝汗.食欲不振.貧血および衰弱などの全身症状を示すことがあります。 両側の腎結核や反対側の膀胱の水腎症がひどい場合は.むくみ.貧血.吐き気.嘔吐.乏尿.あるいは突然の尿意消失などの慢性腎不全が現れ.腎結核患者の中には高血圧を合併している場合もあります。
泌尿器系症状
初期には臨床症状を伴わないことが多いが.進行に伴い以下のような症状が現れる。
1.受診時の主訴は.頻尿.尿意切迫.排尿痛などの膀胱刺激徴候であることが多い。 腎結核の初期症状は頻尿で.1日に10回以上の排尿があり.進行すると排尿回数が増え.昼夜10～20回の排尿があり.夜間排尿が顕著になります。 膀胱結核の重症例では.1回の尿量が50mlを超えず.排尿回数が昼夜で100回以上に達することもあります。 後期になると頻尿がひどくなり.尿失禁に似た症状まで出るようになります。 尿意切迫感や排尿痛が起こると.子どもは激しい排尿痛のために排尿を怖がり.尿閉になることがあります。
2.血尿・膿尿 ほとんどが末期の血尿で.ほとんどが頻尿.尿意切迫.排尿痛の症状が出た後です。 全過程で無痛性の血尿が見られる患者もおり.腎疝痛はまれである。 膿尿もよく見られ.膿血尿として現れることもあります。 尿が米のとぎ汁のように濁っていることがある。
排尿困難.尿線が細くなる.尿道が短い.排尿力が弱くなるなどは.尿道狭窄の唯一の症状です。
4.通常.明らかな背部痛はなく.病側腎部の圧迫痛や打診痛はまれで.局所腫瘤の触知もほとんどない。 腹腔を貫通する際に.腎周囲皮膚洞路.膀胱膣瘻.膀胱膣瘻が形成され.対応するまたは急性の腹部症状が現れること。
6.男性生殖器系の臨床症状は.男性生殖器結核を併発することがある（男性生殖器結核の項参照）。
ラボラトリーテスト
1.診断には定期的な尿検査が重要です。 通常の尿は酸性で.タンパク質.赤血球.白血球が含まれています。 潜血便は.泌尿器科結核の最も早い臨床検査値である。
2.尿の細菌学的検査
(1) 普通尿培養で細菌が増殖していないこと。
(2) 尿沈渣の連続3回直接塗抹で耐酸性菌が検出されることがあるが，Mycobacterium circumcissiやBacillus subtilisなどの耐酸性菌との鑑別が必要である。
(3) 結核菌の培養と同定で陽性となる場合がある。 泌尿器科結核が強く疑われ.結核菌が確認できない場合.軽々しく泌尿器科結核を否定してはいけません。
(4) 尿中結核菌の迅速培養法は培養時間を短縮できるが.偽陰性.偽陽性が問題である。
(5) 尿検体による結核菌のDNA断片化は.高感度.特異的.短時間で検出できる。
3.免疫学的検査 結核の免疫学的検査が陽性であることは.結核感染の有無を判断する重要な根拠となります。
(1）体液性免疫学的検査には.結核抗体.抗原.結核免疫複合体の検出が含まれる。
(細胞性免疫学的検査には.PPD皮膚検査などのin vivo検査と.特定の結核抗原で刺激したT細胞によるγ-インターフェロン分泌検査［γ-インターフェロン放出試験（IGRA）.γ-インターフェロン放出特異的T細胞検査（T-SPOT）を含む］などのin vitro検査がある。 IGRAとT-SPOTは.結核菌感染症と非結核菌感染症を識別するのにPPD皮膚検査より適切である。 PPD皮膚テストはより関連性が高い。 体液性免疫測定法と細胞性免疫測定法の結果は.互いに補完し合うものではあるが.代替できるものではない。 尿中結核抗体検査が陽性であれば.血中結核抗体陽性よりも診断力が高い。 免疫学的検査の偽陰性は.免疫反応の低い患者や免疫抑制のある患者で起こることがあります。 PPD皮膚検査の偽陽性は.アレルギー患者.特に皮膚アレルギーのある患者で起こることがあり.鑑別に注意する必要があります。
イメージング]。
これらには.プレーンX線.画像診断.超音波.CT.MRI.腎臓造影などが含まれますが.初期の腎臓結核に対する診断的価値はありません。 病変の位置や範囲.対側の腎臓が正常かどうかをできるだけ早く明らかにすることが重要です。
(1) 経静脈的または逆行性腎盂造影による典型的な変化は.腎実質の破壊または石灰化である。 破壊は1つの萼に限られる場合と.腎臓全体に及ぶ場合があります。
(2) レントゲン写真で.腎蔕の縁に虫食い状や明らかな空洞があるなどの不整.尿管縁の不整.硬直.狭小化が認められる。
(腹部CT検査は.X線検査よりも早期に腎臓病変を発見することができ.進行した病変に対しては静脈性尿路撮影よりも優れており.腎実質における踵や腎盂の拡大.低密度陰影.空洞.石灰化.骨盤内壁や尿管壁の線維性肥厚を明確に把握することができる。 また.強化スキャンでは.腎機能.腎実質の厚さ.腎臓の構造破壊の程度を観察することができ.手術の選択肢の客観的な根拠となる。
(4) 泌尿器科結核の超音波画像は.嚢胞性.水腎性.膿性.重石灰性.混合性に分類でき.治療結果のフォローアップが可能である。
(5）放射性核種腎像：両腎の機能や尿路開存の程度を把握するために臨床的意義がある。
腎臓の片側に結核があり.反対側に水腎症が合併している場合は.診断が複雑になります。 膀胱拘縮後の逆行性造影は困難であり.水腎症後の静脈内造影では従来の方法では腎臓病変がわかりにくいため.静脈内造影注入後30～120分後にフィルムを撮影したり.腎臓の直接穿刺造影も可能である。
その他のテスト]。
膀胱結核の診断確定には.膀胱鏡検査が最も重要な方法です。 典型的な例では.膀胱の粘膜がうっ血して浮腫み.結核の結節が見られ.病変は大小の結核性暗赤色潰瘍または結核性肉芽腫に進行する。 膀胱鏡検査.尿管カテーテル挿入.逆行性腎盂造影は.膀胱結核の重症例では禁忌であり.50ml以下の場合は実施できない。
2.腎穿刺生検 超音波またはCTガイド下で腎穿刺を行い.病理検査用の組織標本を採取し.結核菌の抗菌剤塗抹・培養を行うことは.診断確定のために貴重である。 ただし.腎盂膿瘍の発生を防ぐために注意が必要です。
診断ポイント
1.病歴 抗感染薬で治癒しない慢性膀胱炎の臨床症状と血尿や潜血便を伴う病歴は.尿路結核の診断に重要な手がかりとなる。 肺結核やその他の腎外結核病変の存在.精巣上体.精管.前立腺に見られる硬結.陰嚢の慢性瘻孔などは.すべて泌尿器科結核の可能性を示唆する。
2. 24時間尿沈渣が他のマイコバクテリアを除き.マイコバクテリア・アンタシダムが陽性である。 尿中結核菌の培養が陽性であれば.診断的意義がある。 尿中結核抗体陽性と24時間尿沈渣DNA検査陽性は重要な参考値である。
3.膀胱鏡検査で膀胱粘膜にうっ血.水腫.結核性結節.潰瘍などの病変を認める。
4.画像診断で泌尿器科結核の変化と一致する。
診断は.臨床症状.尿中の結核菌の検出.免疫学的検査.腎臓のCTまたはMRI検査.腎盂造影.膀胱鏡検査.病理学的検査に基づいて確定されます。
鑑別診断
1, 慢性非特異的膀胱炎 この患者さんは.血尿と頻尿.尿意切迫感.痛みなどの膀胱刺激が断続的に起こり.通常は進行性の悪化はなく.抗生物質治療で症状が改善します。 女性の場合.慢性膀胱炎の多くは.臍帯子宮.尿道子宮の癒着.傍尿道腺の膿瘍など.誘因や原点として発見されることがあります。 男性の慢性膀胱炎では.慢性前裂腺症や尿道狭窄を伴うことがあります。 さらに.泌尿器系の奇形.膀胱内の異物.慢性膀胱炎に合併する変形なども確認する必要があります。
2.泌尿器腫瘍は.初期の腎結核に類似した.全体的に無痛性の血尿が断続的に現れることが多い。 腫瘍の多くは40歳以上で.超音波検査.静脈内尿路造影.CTなどで鑑別が可能です。 初期の膀胱腫瘍の血尿は断続的で.突然現れ.時に非常に激しく.何の治療もせずに突然消失することもあります。
3.尿路結石 血尿は主に活動後や腎疝痛後に現れる。 腎結石や尿管結石は全体に血尿があり.少量の血液やまれに血餅を伴う。 膀胱結石は.頻尿.切迫痛.排尿痛などの症状を合併することがありますが.尿流の中断.排尿後の下腹部痛の増強.陰茎頭部.会陰.肛門への放散痛などがしばしば認められます。 静脈注射による尿路造影と超音波検査で区別がつきます。
治療法
基本原則 確定症例は積極的な抗結核療法を行うべきである。 薬物療法が主体で.必要に応じて外科的治療も行います。 抗結核薬を早期に正しく使用することでほとんどの症例が治癒しますが.外科的な治療が必要になることはほとんどありません。 手術が必要な患者は.手術前に2ヶ月以上抗結核薬を併用し.手術後も抗結核薬治療を継続し.6ヶ月以上尿ルーチン検査及び尿細菌検査で結核陰性を維持しなければならない。
1.抗結核化学療法
(1) 抗結核薬の併用は，泌尿器科結核の最も基本的かつ重要な治療法である。 抗結核薬適用の原則とプロトコルは，「結核の化学療法」の章に記載されている。 “早期””併用””定期的””適量””完全治療 “の原則を適用すべきです。 プライマリーケアでは.通常.リファンピシン.イソニアジド.ピラジナミド.ストレプトマイシン（またはエタンブトール）の組み合わせを集中期に3カ月以上.イソニアジド.リファンピシン.エタンブトールの組み合わせを維持期に6〜9カ月.合計9〜12カ月以上使用します。 アミノグリコシド系とキノロン系は腎内濃度が高く.抗結核効果が優れており.アミノグリコシド系はアミカシンより毒性副作用が少なく.キノロン系はモキシフロキサシンの効果が強く.レボフロキサシンは効果が優れており適宜使用することが可能です。 再発した結核とHIV/AIDSを併発した患者には.治療期間を適切に延長する必要があります。 薬剤耐性結核は.薬剤感受性試験の結果に基づいて.感受性の高い抗結核薬を組み合わせて治療する（詳しくは薬剤耐性結核の項を参照）。
(2) 有効性の評価と主な評価項目 抗結核化学療法により症状は徐々に改善し.完全に消失するが.症状のみで有効性を判断すべきではない。 尿中の細胞や結核菌が陰性であること.CT（またはMRI）や尿路の画像診断で病変が縮小または治癒していることは.治療効果を示す重要な指標となります。 治療開始後1年間は.尿検査と結核菌の定期検査を月1回.尿路のCT（またはMRI）や画像診断を3～6カ月に1回行い.1年後は尿検査を2～3カ月に1回実施すること。 6ヶ月連続で尿中に結核菌がいないことを安定陰性といい.5年間再発がないことを治癒とみなすことができる。
2.外科的治療
抗結核薬治療の近代的進歩により.泌尿器科結核で手術を必要とする症例は大幅に減少しましたが.依然として重要な治療法の一つです。 手術は.腎臓の損傷が激しく機能を失った場合や.内科的治療がうまくいかなかった場合.また尿管狭窄や反対側の水腎症を伴う膀胱拘縮などの重篤な合併症がある場合に行われます。 手術では.結核組織をできるだけ取り除き.臓器機能をできるだけ温存する必要があります。
(1) 腎臓摘出術は最もよく行われる手術である。 腎臓の片側が高度で広範囲に破壊され.腎臓に膿が溜まっている場合.広範囲のカゼ性海綿状腎結核.腎盂・尿管の高度破壊.一方の腎臓が高度破壊または機能不全で.他方はそれほどひどくない病変で.ひどい側の腎臓は薬で除去できる場合に適応となります。 また.「自壊腎」と呼ばれるネフロンと閉じた尿管の広範囲な石灰化の場合.禁忌でなければ腎臓切除術を行う必要があります。 結核のある尿管は.手術中に切除する必要があります。
(2) 腎部分切除術：病変が腎臓の一部にとどまり.腎盂・尿管の狭窄がなく.薬物療法が有効でない場合.腎部分切除術が可能です。
(3) 尿路の再建・修復手術 尿管膀胱接合部狭窄.骨盤内尿管接合部狭窄.短中尿管狭窄は再建手術で治療することが可能です。 結核性尿道狭窄症に対しては.尿管拡大術を行うことができます。 大きな手術ができない患者さんには.腎瘻や尿管吻合術のみを行うこともあります。
男性生殖器系の結核
定義
男性の生殖器系には.前立腺.精巣.精巣上体.精管.射精管.尿道.尿道海綿体（陰茎）などがあります。 これらの臓器に発生する結核を男性器結核と呼びます。 臨床的には.泌尿器科結核は男性性器結核を併発することが多い。
臨床症状
そのほとんどは.結核の全身毒性による明らかな症状がない。 男性性器結核の主な症状は以下の通りです。
(1) 精巣上体および精巣の結核：精巣上体の結核は.男性性器結核の中で最も一般的な結核である。 その症状は.腎結核に先行することがあります。 患者さんの中には.尿路や他の部位の結核の病歴や症状をお持ちの方もいらっしゃいます。 血尿が出る患者さんは少数です。 多くはゆっくり進行し.症状は軽く.精巣上体.精管.前立腺に無痛性あるいは有痛性の硬結節や腫瘤.陰嚢に慢性副鼻腔炎を認めることがあ ります。 精巣上体は徐々に大きくなりますが.痛みはほとんどありません。時に下垂体感覚や軽い漠然とした痛みを感じることがあります。 急性発症の場合.急性副睾丸炎と同様に高熱.陰嚢の急激な腫脹と疼痛を認めます。炎症は硬い結節を残して治まり.皮膚に付着したり.寒冷膿瘍や陰嚢洞路を形成することもあります。 不妊症として現れることもあります。
(2) 前立腺および精嚢の結核：初期症状は慢性前立腺炎に類似しており.会陰部不快感や軽度の直腸痛を伴う。 血精液症や痛みを伴う乏精子症や射精を伴う病気が進行することがあります。 直腸診で前立腺や精嚢に硬い結節が触知されることがあります。 前立腺結核の重症例は.少数の場合.会陰部で分解して蓄膿症を形成し.膀胱.尿道.直腸の瘻孔を形成することがあります。
(3) 精管および陰茎の結核：精管に局所的にビーズ状の結節を認めることがある。 陰茎結核は.亀頭に結節や慢性潰瘍を生じ.通常は痛みを伴わず.長期間持続し.陰茎頭部や胴部を破壊することもある。 精管閉塞は生殖能力を喪失させることになります。
ラボラトリーテスト]の項参照
1.精液ルーチン検査 精子がない.または少ない精子は.しばしば両側精管または精巣上体結核精子チャネル閉塞を示します。
前立腺液.精液.病変部の局所分泌物.副鼻腔からの膿性分泌物の細菌学的.分子生物学的.免疫学的検査を行い.陽性であれば診断の裏付けとなる。
画像検査】の様子］
1.超音波検査で精巣上体を調べると.全体として局在または拡大し.その中に低エコー域が認められ.強度が不均一で形状が不規則.境界が不明瞭で.小さな液状の暗部や石灰化斑が散見されることがあり.多くは精巣括約筋の浸出を伴い.病変部への血流は認めない。 前立腺は.不規則な境界線.内部の不均一な点.肥厚・緻密化.一部石灰化が見られ.膿瘍や空洞がある場合は.低エコー領域や半透明な領域が見られる。
2.静脈内尿路造影：重症の前立腺結核は.不規則な縁を持つ空洞状の破壊として見ることができます。
3.精嚢撮影：精管精嚢の病変を認める。 精管が狭窄していたり.精管や精嚢が視認できない。
4.CT.MRI検査では.不規則な形態.不均一な密度.斑点状の石灰化病巣.実質内の低密度の焦点性陰影.球状増強.精巣実質と被包の境界不良.陰嚢中隔と疾患精巣の融合などを伴う精巣肥大を示すことがあります。 前立腺は不規則に肥大し.低濃度部を有し.精巣はMRIの初期には構造的に問題ないが.後期には膿瘍形成がみられることがある。T1強調画像ではほとんど低信号であり.T2強調画像では高・低信号の混合で.石灰化や線維化.明確な斑状の低信号部.少量の脊髄空洞症が認められることがある。 前立腺結核のMRIは.低信号.高信号.混合信号のいずれかを示すことがあります。
その他のテスト]。
1.尿道鏡検査でわかること
(1)精細管近位端の前立腺尿道が拡張し.粘膜のうっ血と肥厚を伴う。
(2) ゴルフホールのような形の前立腺管開口部の拡張。
(3) 前立腺尿道粘膜の縦断的な海綿状変化。
2.経直腸的超音波ガイド下前立腺穿刺生検 標本は.抗酸菌染色.マイコバクテリウムの培養と同定.病理学的検査.分子生物学的検査に供されることがある。
診断名
診断は.男性性器結核の臨床症状.臨床検査および画像検査に基づいて行うことができます。
(1) 精巣上体結核：典型的な精巣上体結節.皮膚癒着.洞道.数珠状の精管変化と結核感染の証拠（泌尿器科結核を参照）があれば.診断を確定できる。腎結核があればさらに診断の裏付けになる。
(2) 前立腺結核：慢性前立腺炎または血精液症.射精痛などの症状.結節.不整脈.疼痛圧迫.前立腺の指診で腺が拡大または縮小して硬い塊を形成するもの。 抗酸菌は前立腺液や精液の塗抹標本で発見されることがあります。
(3)精巣の結核：精巣の腫大や結節に軽い違和感がある場合に受診し.診断確定には病理検査が必要です。
(4) 精管および陰茎の結核：精管に限局したビーズ状の結節.陰茎亀頭に結節.長期間治癒しない慢性無痛性潰瘍.不妊症などがあり.病理生検により診断されることがある。
鑑別診断
1.初期の精巣上体結核は.慢性精巣上体炎と区別する必要があります。 慢性精巣上体炎は痛みが強く.急性・再発を繰り返すことが多く.精巣上体腫瘤は結核ほど硬く大きくなく.限局した硬結節を形成することは少なく.洞道を形成せず.皮膚癒着や精巣様変化を認めない。 淋菌性精巣上体炎は，淋病の既往，急性経過，局所の発赤と疼痛，尿道からの膿性分泌物（細胞内グラム陰性二重球菌が検出される）が特徴である。 クラミジア感染症による精巣上体炎は.非淋菌性尿道炎の既往がある場合.淋菌と同様の急性精巣上体炎を起こすこともあります。 陰嚢フィラリア症による浸潤・硬化物は精索内にあり，精巣上体から分離可能であり，形成される硬化物は短期間でかなり変化する傾向があるが，結核性硬化物は変化が遅い。フィラリア症は局所性で，象皮病と乳汁分泌を併発することもある。
2.精巣.精管.陰茎の結核は.悪性腫瘍との鑑別が必要である。
3.単純性前立腺結核は.非特異的慢性前立腺炎.特に肉芽腫性前立腺炎および早期前立腺癌との鑑別が必要である。 診断が困難な場合は.生検で鑑別することができます。
治療法
男性性器結核の内服治療（泌尿器科結核の項参照）。 外科的治療は.主に精巣上体結核に対応します。 手術の適応は
(1) 薬物治療が有効でない場合。
(2)片側または両側に大きな病変と膿瘍形成がある。
(3)重度の限局性カゼ病変。
(4) 片方または両方の精巣上体の陰嚢に慢性的な洞が形成されているもの。
(5)精巣の複合病変は.精巣の摘出を伴うことが望ましい。 抗結核薬の投与は.手術の8週間前から行ってください。
性器結核の効果判定は.性器分泌物の細菌検査.画像診断.外陰部の身体検査によって行われます。
女性生殖器系の結核
定義
女性の生殖器系の内生殖器は.卵巣.卵管.子宮.膣および前庭腺からなり.外生殖器は.大陰唇.小陰唇.クリトリス.膣前庭および前庭球から構成されます。 これらの器官や臓器に発生する結核を女性性器結核と呼びます。
臨床症状]。
軽症の場合.明らかな臨床症状はありません。 女性生殖器系の主な臨床症状は以下の通りです。
(1)不妊症。
(2) さまざまな程度の下腹部痛があり.しばしば性交.運動.月経により悪化する。 化膿性感染症を併発し.急性骨盤内炎症性疾患に似た著しい腹痛.発熱.有痛性腫瘤を認めます。
(3) 月経障害：子宮出血の異常として現れることが多く.初期には過多月経.時には月経間出血や閉経後出血.後期には少量月経や無月経として現れることがあります。
(4) 子宮内膜結核や膣結核では白斑が増加し.子宮頸管結核ではおりものが膿性または膿性で.時には接触出血や悪臭を伴う膿性血液を伴うことがあります。
(5) 他臓器複合結核の場合.同時に他臓器の結核の症状が見られることがある。 骨盤腹膜結核では.腹部の圧痛や腹水の徴候があり.封入液の場合は嚢胞性腫瘤を触知することがある。子宮は癒着により固定され.正常より小さいことが多い。卵管・卵巣結核では.筋状の卵管や両者の癒着によりできた不定形の硬塊が子宮両側に触知できる。外陰・腟・頸管結核の場合には表層潰瘍や乳頭過形成が局所に認められる場合がある。
ラボラトリーテスト]の項参照
月経血や子宮腔や腹膜液の掻き出しは.結核菌の検査をする必要があります。
(1）Mycobacterium antacidumの塗抹染色で陽性となる場合があり.他のマイコバクテリア感染症との鑑別が必要である。
(2) 結核菌の培養（迅速培養・同定を含む）は時間がかかるが.結果は確実である。
(3) ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）.リガーゼ連鎖反応（LCR）.蛍光定量リアルタイムPCR.遺伝子チップ技術.DNAシークエンスなどの分子生物学的手法で結核菌DNAを検出すると.陽性結果が得られる場合があります。
[画像検査】。］
(1) X線：性器結核の患者さんの中には.胸部X線で肺の病変が.腹部X線で消化器や尿路の結核の病変が認められることがあります。 腹部骨盤X線写真で石灰化した影がある場合は.治癒後の性器結核病変の存在を示唆し.性器結核の可能性も示唆されます。
(2) ヨードによる子宮卵管造影は月経後2-3日以内に行うことが推奨されるが.無月経であればいつでも行うことができる。 抗結核薬を処置の前後数日間.予防的に使用する必要があります。 診断価値は2つに分けられる。 1) より信頼性の高い徴候。
(1)フィルム上に見られる複数の石灰化した影が散在している。
(ii) 卵管中部閉塞.間質壁へのヨード造影。
(iii) バラ色に見える卵管狭窄が多発している。
(iv) 流産または掻爬の既往がなく.子宮腔の狭小化または歪みが著しいもの。
(5) ヨード造影剤が子宮の間質壁や傍大動脈のリンパ管や血管に入り込むこと（いわゆる「ヨード造影剤の管内灌流」）。
(6) 卵巣に対応する環状または球状の高密度な影が形成されること。
(2) 考えられる兆候
(i)骨盤内フィルムの孤立性石灰化陰影。
(ii)遠位閉塞を伴う卵管の硬直。
(3)卵管に異常があり.閉塞している。
(iv) 両側の卵管峡部の閉塞。
(v) 内腔にヨード造影剤の灌流不良を伴う卵管遠位部閉鎖症。
(6)子宮腔の縁が不規則でギザギザしている。
(3) 超音波検査 経膣超音波検査では.分離した腹膜液.付属器に両側から散在する小さな石灰化病巣.肥厚した卵膜.腹膜の肥厚などを認めることがあります。
(4) CTやMRIにより.両側の卵管滲出液.内膜の肥厚.腸管湾曲や卵管卵巣組織の包埋を伴う骨盤内腫瘤を検出することができます。
その他のテスト]。
1.性器結核.特に子宮内膜結核の診断には.病理組織学的検査が確実である。 診断的掻爬は.月経の1週間前から初潮の12時間以内に行うべきである。 手術の3日前と4日後にストレプトマイシンやイソニアジドなどの保護的な抗結核治療を行う。 子宮内膜結核は子宮角部に隣接する部位に多く.掻き取りの際にはそこに材料を得るように注意する。 得られた検体は.病理検査や組織の制酸染色.結核菌のDNA検査に供することができる。 また.子宮内腔が小さく.組織が硬くて掻き出せないような症例では.病歴との関連で子宮内膜結核を考慮する必要があります。 外陰部.膣.子宮頸部などその他の部位は.直接生検して病理検査することができます。
2.内視鏡検査
(1) 腹腔鏡検査
(1)骨盤腔を直接観察し.顕微鏡検査の結果で予備的に判断する。
(2) 腹腔液を採取して結核菌の培養を行うか.病変部を直視下に病理検査に回すことができる。 この方法は骨盤内臓器の癒着がある場合に限られ.重度の病変がある場合は小切開して検体を採取する方が安全である。
(2) 子宮鏡検査では.結核病変の部位と範囲を直接視認することができます。 初期には子宮角部に表在性の黄色い潰瘍が見られ.後期には子宮内膜がカゼ状.線維化.石灰化し.卵管や子宮開口部の癒着.閉塞.消失などの構造変化が見られるようになります。 病理学的および細菌学的検査のために組織を採取することがある。
3.穿刺検査 嚢胞性骨盤内袋は.膣後方穿刺で検査することができる。 結核性胸水は.ほとんどが麦わら色で.時に濁ったり.血が混じったりし.リンパ球や単球を主体とする白血球が多く含まれる。 液の遠心性塗抹により.時に酸菌が検出されることがあります。
診断名
女性生殖器系の結核の臨床症状。 原発性不妊症や骨盤内炎症性疾患が通常の抗炎症治療で効果がない場合.未婚女性が付属器子宮病変を伴う腹水を有する場合.結核患者との接触歴や自身に結核の既往がある場合などは.性器結核の可能性を検討する必要があります。 上記の補助的な検査が診断の助けとなり.病因論的あるいは病理学的な根拠に基づいて診断が確定されることもある。
鑑別診断]。
慢性非特異的付属器炎.慢性骨盤内炎症性疾患.卵巣腫瘍.子宮内膜症は区別する必要があります。
(a) 慢性非特異性付属器炎.慢性骨盤内炎症性疾患 不妊.下腹部痛.付属器の肥厚を伴うことが多いが.陣痛.流産.最近の婦人科手術.急性骨盤内炎症性疾患の既往があり.発症は急性であることが多い。
(ii) 卵巣腫瘍 封じ込められた滲出液の可能性が高い場合.吸引が行われることがある。 悪性病変を除外できない場合は.穿刺の適応とならない。 結核性付属器腫瘤は.表面が滑らかでなく不活性であり.線維性粘着性肥厚に囲まれている。 進行した悪性卵巣腫瘍は悪液質であることが多く.発熱.血沈の上昇.婦人科検診での付属器の腫瘤.骨盤下部への転移結節の可能性もあるが.多くは触診で痛みはない。 確定診断は帝王切開または腹腔鏡検査で行われます。
子宮内膜症 子宮内膜症の患者は一般的に元気で.慢性疾患を持たず.進行性の月経困難症があり.直腸窩.子宮仙骨靭帯.子宮頸部後壁に1～2個以上の小さな硬結がしばしば触知される。 診断用の掻爬.子宮卵管造影.子宮腹腔鏡の併用で確定診断ができることが多いです。
治療】について］
女性性器結核の内服治療（泌尿器科結核の項参照）。 婦人科手術の適応症。
(1)抗結核治療後に縮小するが完全には沈静化しない骨盤内腫瘤や悪性腫瘍を完全に除外できない場合。
(2) 内科的抗結核治療が無効である.または治療後に再発した場合。
(3) 抗結核治療に失敗した子宮内膜結核。
(4) 治癒しない瘻孔など。 有効性の評価は.生殖器分泌物の細菌学的検査と画像検査.および外陰部の身体検査に基づいて行われます。 内性器結核の効果判定はより難しく.通常は画像診断と.必要であれば内視鏡検査に頼ることになります。