乳房再建は.乳がん手術による身体的・心理的外傷を改善することができます。 乳房即時再移植はワンステップで完了するため.経済的にも心理的にも有益である。 しかし.乳癌術後IBRの適応や腫瘍学的安全性に対する疑問から.多くの医師や患者はまだこの術式を完全には受け入れておらず.本稿ではこの問題に関する研究の現状を分析する。
I. 適応
IBRは乳癌術後，高リスク群における予防的切除後，乳房温存療法や放射線療法が無効であった患者に使用できる[1]。
かつては.乳房再建.特にIBRは早期乳癌患者に用いられることがほとんどであった。 近年.一部の医師は局所進行乳癌患者に対する乳房再建を試みている。Behnamら[2]はレトロスペクティブ研究で.局所進行乳癌に対する術後IBRは術後合併症を増加させず.術後補助放射線療法と化学療法は術後回復時間に有意な影響を与えないと結論している。 患者の大多数は再建乳房と術後の経験に満足しており.もし再び再建することになったとしても乳房再建を選択する意思があった。 したがって.併用療法の進歩により.進行乳癌患者の予後は改善し.乳房再建は併用療法の一部となるはずである。
年齢は乳房再建に影響する大きな要因ではない。Lipaら[3]は.乳房切除後に乳房再建を受けた84人の高齢患者をレトロスペクティブに分析し.自家組織による乳房再建は65歳以上の女性にとって安全で成功する選択肢であると結論づけた。
第二に.乳癌に対する様々な外科手術に適用可能であること
乳房再建は乳房切除術の種類を限定するものではなく.根治的手術.修正根治的手術.乳房温存手術の後にも使用可能である[4-6]。 特に.乳房温存手術後にIBRを使用することで.乳房温存手術の普及が進む可能性がある。
1991年に初めて報告されたSkin-sparing mastectomy（SSM）は.乳頭乳輪と生検局所を切除しながら乳房皮膚をできるだけ温存する方法で.再建乳房の形を整えるのに適しているため人気がある。 British Society for Surgical Oncology Breast Specialty Groupの会員を対象とした調査では.SSMを適用している会員の割合が.1997年の21％から2001年には73％に増加したことが示されている [7] 。 T3腫瘍における腫瘍学的安全性はまだ確立されていない。SSMの禁忌には.炎症性乳がんおよび広範な皮膚浸潤が含まれる [8]。Rivadeneiraら [9] は.浸潤性乳がんに対して乳房切除術を受けた198人の女性をレトロスペクティブに追跡調査し.分析した。 したがって.SSMは術後IBRの結果を改善する一方で局所再発率を増加させない。 SSMによる局所創合併症の発生率は.SSMを行わない場合と同程度である。SSMにより.前方センチネルリンパ節生検と腋窩リンパ節郭清を十分に行うことができる。 術後補助化学療法や放射線療法に禁忌はない[10]。
SSMは.修正根治手術よりも美容的転帰がよく.乳頭・乳輪複合体（NAC）を温存できればさらによい。 Hudsonら[12]は.早期乳癌患者において.腫瘍がNACから5cm以上離れていれば乳輪を温存できると結論付け.Mustonenら[13]は.66人のIBR患者を対象とした研究で.NACを温存してもNACを切除した場合と比較して局所再発率や転移率が上昇しないことを示した。 局所再発率および転移率は増加しなかった。 腫瘍が中心部に存在しない早期乳癌患者では.IBR時にNACを温存することは可能である。 一方.Censeら[14]は.Medlineデータベースを検索して分析し.乳房切除標本における乳頭浸潤の割合は58％であったと結論づけた。 乳頭浸潤の割合は.腫瘍の大きさ.乳輪または乳頭からの腫瘍の距離.リンパ節転移陽性数.および乳頭浸潤の臨床的疑いに関連していた。 NAC温存の最良の適応は.乳頭から離れた（＞4～5cm）小さな腫瘍（T1）である。 しかし.このような患者では.乳房温存手術の方が術後合併症が少なく.再発率も低いため予後が良好である。 乳頭への浸潤は腫瘍が大きくなるにつれて増加し.T2腫瘍では平均33％.T3腫瘍では50％を超える。 NAC温存症例をスクリーニングするためのNAC底部の術中凍結 [15] や.乳臼部への術中電子線照射（ELIOT） [16] は.NAC温存のための新しいアイデアを提供している。
Simmonsは.乳頭を切除して乳輪を温存する修正SSMを提案した。 これは乳房切除患者217人のデータをレトロスペクティブに分析したもので.乳頭への浸潤率は23/217人(10,6%)であった[17]。 2cm未満の腫瘍.周辺部に位置する腫瘍.2個以上のリンパ節転移陽性がない群では.乳頭浸潤の割合は6.7％であった。 乳頭浸潤と乳輪浸潤を別々に分析すると.乳輪浸潤を認めた患者は217人中わずか2人（0, 9％）であった。 乳輪病変を有する患者はすべてステージ3の乳癌であり.腫瘍は乳房の中央部に位置していた。 したがって.Simmons氏は乳輪温存は乳房切除患者にとって妥当な選択肢ではないと結論づけた。 その後.Simmons氏らは乳輪温存乳房切除術（ASM）を選択的に実施した [18-19] 。 患者には.予防的乳房切除術患者.DCISまたは小さな周辺部浸潤性乳管癌の患者が含まれていた。ASM後IBRでは.合併症がほとんどなく.優れた審美的結果が得られ.2年後の再発はなかった。
しかし.GuiGPら[20]は.42人の乳房切除患者から採取した50個のIMF標本を検討した結果.10個（20％）の標本に乳腺組織が含まれており.1個（2％）に乳腺組織と乳腺下リンパ節が含まれていた。 (IMFが乳房組織またはリンパ節を含んでいるかどうかは.患者の年齢.体格指数.乳房容積に対するIMFの容積.および乳房の絶対的な大きさとは無関係であった。 IMF検体の28％が乳房組織と乳房下リンパ節を含むという知見から.乳房切除時にIMFを残すことの安全性を再考する必要がある。 IMFを切除してIBRを行う場合は.乳房下襞を再現するために表面の筋膜構造を再建すべきである。
III.乳癌術後補助療法への影響
（Ⅰ）術後化学療法への影響
1.IBRと化学療法開始の関係
Mortenson MMら[21]は.乳房切除術を受けた乳癌患者128人（148側）をレトロスペクティブに解析し.IBR群（17/76, 22,3％）は非再建群（6/72, 22,3％）に比べ.乳房下襞を再建する割合が高かった。 群（6/72.8.3％）では創合併症が有意に多かった（p＝0,02）。 しかし.これらの合併症は術後化学療法の開始を遅らせることはなく.WilsonCRら[22]の結果もIBRは術後補助化学療法を遅らせることはなく.乳癌に悪影響を与えないことを示している。
2.IBRは化学療法の副作用を増加させず.投与強度を変更する必要はない
Caffoら[23]は.根治手術後にIBRと組織拡張剤を用いた術後補助化学療法を受けた52人の乳がん患者（IBR/化学療法群）と.根治手術後にIBRを用いずに術後補助化学療法を受けた63人の患者（化学療法群）で.化学療法の副作用と投与強度を比較した。 IBR/化学療法群および化学療法群の化学療法の用量強度は同等であり.推奨用量の平均96％および95％であった。 IBRと化学療法の併用は.化学療法の副作用の発生率を増加させず.投与強度を変更する必要はない。
3.IBRと化学療法期間の関係
Allweisらによるレトロスペクティブ解析[24]では.乳房切除後IBR＋術後補助化学療法群は再建なし群より若く（それぞれ46歳と55歳.p<0,001）.対照群の化学療法期間は再建群より有意に長かった（それぞれ53日と41日.p=0,039）。 再建の種類は化学療法の期間には影響しなかった。
(ii) 術後放射線治療への影響
Shankarら[25]は.組織拡張器は放射線治療中に臨床的には検出できない変化を起こし.それが放射線治療計画の変更につながる可能性があり.組織拡張器の変化は見た目の悪さにつながり.指定された放射線治療量からのずれは放射線治療による腫瘍への過量または過少線量につながることを示唆した。 ハワード大学病院では.線量測定のずれによる放射線治療の合併症を避けるため.放射線治療中の組織拡張器の状態を確認するためにCTが使用された。 繰り返し線量測定を行った結果.指定された線量分布に変化はなかった。 KronowitzSJら[26]は.乳房切除後の放射線治療が必要であることがわかっている患者に対しては.IBRは避けるべきであると結論づけた。この治療が必要な可能性のある患者に対しては.著者ら[27]は.術後放射線治療が必要である可能性の高い患者に最適な再建を可能にするために.2段階のアプローチである延期IBRを提案した。 ステップ1では.皮膚温存乳房切除術に組織拡張器を装着する。 病理結果が得られた後.術後放射線療法を必要としない患者はIBRを受け（ステップ2）.術後放射線療法を必要とする患者は.組織拡張器を完全に抜去した後に術後放射線療法を行い.その後.標準的な延期乳房再建を行う。 このようにすることで.術後放射線療法を必要としない患者はIBRと同様の審美的結果を得ることができ.術後放射線療法を必要とする患者はIBRが引き起こす可能性のある審美性と放射線照射の問題を回避することができる。
現在のところ.IBRの放射線治療への悪影響に関する論文は人工乳房再建を用いたものであり.自家組織による乳房再建が放射線治療に悪影響を及ぼすかどうかに関する報告はない。
IV.腫瘍の進展に対する影響
Duskovaら[28]によるI-II期の乳癌患者を対象とした前向き研究では.乳房再建が乳癌の進展を誘発するという証拠はなかった。 Murphyら[29]は.1444人の乳房切除患者を対象とした研究で.延期再建群では再発がなく（0/24）.IBR群では2/158（1.3％）.再建なしの乳房切除群では9/1262（0.7％）であったことを示しました（p=0. 746). 1992年から2000年までの別の期間の解析でも同様の結果が得られた。 ChagparAら [30] による.乳癌に対する乳房切除後の胸壁再発（CWR）患者155人を対象とした研究でも.時期.大きさ.結節.潰瘍.紅斑の数.およびCWRとリンパ節転移との関連について.再建群（27人）と再建なし群（128人）との間に有意差は認められなかった。 . 胸壁二次再発のリスク.遠隔転移のリスク.胸壁再発後の平均全生存期間.胸壁再発後の無腫瘍生存期間にも有意差はなかった。 しかし.再建群では7例（26％）に胸壁再建が必要であったのに対し.非再建群では10例（8％）に過ぎなかった（p＝0,013）。したがって.再建群では非再建群に比べて胸壁再発の外科的切除とその結果生じた欠損部の修復がより複雑であり.単純な切除や切除後の縫合1回よりも形成外科医による胸壁修復が必要となる可能性が高かった。
局所再発は通常予後不良と考えられており.Langsteinら[31]はIBR患者1694例をレトロスペクティブに分析し.局所再発率は2,3％（39例）であった。 このうち72％（28例）は皮膚または皮下組織に.28％（11例）は骨格または筋肉病変を伴う胸壁に再発した。 IBRは胸壁再発をマスクする可能性はあるが.胸壁再発の発見を遅らせることはない。 胸壁再発は転移と強く関連しており.早期発見による生存率の変化はない。
乳房再建後の再発のセンサスは確立されていない。 患者の再発のほとんどは身体検査で発見され.生検で確認される [32] 。 マンモグラフィ.超音波.MRI.CTは.再建乳房における再発の有無を検出するために使用されている[33-36]。 TRAM乳房再建後の再発に対する最も信頼性の高い診断法として.細針吸引.粗針吸引または切開生検が疑われる場合には現在も行われている。 <結論として.腫瘍学的統合治療の発展に伴い.IBRは乳癌の包括的治療の一部となるであろう。 IBRの腫瘍学的安全性は.乳癌手術の適応を厳格にスクリーニングし.腫瘍放射線療法を的確に実施することによって.より良くなるであろう。