ヘルスケアのリーダーや経済アナリストは.2021年までに米国国民総生産の20％近くが医療費に充てられると予測しています。 増大するがん医療費は.2010年の125億ドルから2020年には173億ドルに増加すると言われています。 したがって.今後の取り組みの目標は.質の高い医療を維持しながらコストをコントロールすることです。
2012年10月には.ワシントン医師会の全国がん政策フォーラム主催で.「21世紀における手頃ながん医療の提供」と題したシンポジウムが開催されました。 この会議では.専門家が.新しい検査や既存の検査.治療.プロトコルを.合理的かつエビデンスに基づき.価値に基づいた視点で使用する必要性を発表しました。 会議の議事録と画像はJournal of Clinical Oncology秋号にまとめられており.参加者は生物理論家.経済学者.プライマリケア医.そして内科.外科.放射線腫瘍医などであった。 1）がん検診.2）全身療法や放射線療法.手術などのがん治療.3）支持療法という3つの分野について議論されました。
発表者の代表である経済学者でイリノイ州シカゴ大学医学部教授のYa-Chen Tina Shih氏は.このワークショップが.がん医療にかかる費用の高さや.コスト主導の志向が考えられることへの認識を高めるとともに.安価ながん医療の問題ががん医療プロセス全体の焦点であることを知らせるのに役立つと述べた。 ワークショップでは.提供されているケア介入の数や.質を落とさずにコストを削減する可能性のある支払いメカニズムに関する情報を得ることができます。
さらに.最近発表されたIOM（医学研究所）の報告書「Delivering Quality Cancer Care: Charting the Course of a New Crisis System」の背景情報を提供したと.Shih医師は述べています。
がん検診
報告書の中で.シー博士とそのチームはまず.前立腺抗原（PSA）ベースの前立腺がん検診.大腸内視鏡検査.マンモグラフィなど.過剰使用または不適切に使用され.一部の集団では使用されていないがん検診についての実践的なアプローチを提示しました。 <例えば.PSA検査は前立腺がんの死亡率にほとんど影響を与えない一方で.約2倍の男性が前立腺がんの診断と治療を受けたという2つのランダム化比較試験と複数の観察研究を挙げています。 著者らは.臨床試験によるエビデンスがあるにもかかわらず.PSA検査の使用は穏やかにしか減らなかったと指摘しています。
米国癌協会（ACS）のメディカルディレクターであり.報告書の共著者であるOtis Brawley博士は.ACSと米国泌尿器科学会を含む他の5団体は.男性に前立腺癌スクリーニングの潜在的利益とリスクを知らせ.検査を受けるかどうかを選ぶよう勧めるべきと述べています。
“多くの内科医や患者は.前立腺がん検診が評判の良くない医療機関で10年以上前から本格的に実施されていることを知りません。” とBrawley博士は述べています。
同様に.乳がん検診の定型的な方法であるマンモグラフィーは.過剰診断につながったと著者らは指摘しています。 乳がんの死亡率は.50～69歳の女性で20～30％低下することが示されていますが。 しかし.この利益はマンモグラフィー検診の7年後まで確認されませんでした。 したがって.余命7年未満の女性が検診を受けても.乳がんで死亡する可能性は低くなりません。 それにもかかわらず.これらの検診は.平均余命の短い女性に広く行われているのです。
同様に.子宮頸がんをスクリーニングするための経膣超音波検査や肺がんをスクリーニングするための胸部X線検査も.科学的なデータによる裏付けがないにもかかわらず.広く行われている。 高齢者では.大腸内視鏡検査が過剰に使用されていることが証明されており.ある研究では.4分の1近くの患者が.臨床的必要性がないのに.直近の検査から7年以内（ガイドラインで推奨されている検査間隔は10年）に大腸内視鏡検査を受けていることが示されました。
しかし.がん検診の未使用も同時に存在します。 教育を受けていない人.保険に加入していない人.社会経済的地位の低い人など.いくつかの集団では.マンモグラフィー.パップスメア.大腸内視鏡のスクリーニングが十分に行われていないと.著者らは指摘しています。
不適切なスクリーニング検査は.過剰診断や過剰治療につながる可能性があり.後者は費用の増加を伴い.患者にとって有益ではありません。 多ければ多いほど良い.検診を受ければがん死亡率が下がるという心理的な固定観念を克服するためには.医療従事者と患者への教育が必要であり.これを裏付けるデータは不足していると著者らは書いている。 同様に重要なのは.教育の効果によって検診の過小利用を回避し.ケアのニーズの格差を克服することができることである。
「これらの問題は複雑ですが.この複雑な問題を説明しようとするのもACSの使命であり.単純化して真実を隠すことは不可能です」とBrawley医師は述べています。
医学腫瘍学治療
例えば.慢性顆粒球性白血病に対するコンプレシンキナーゼ阻害剤のように.ある進歩が新しいがん系の治療において大きな有効性を持つ場合.ほとんどの指標は小さくなり.有効性を高める。 しかし.患者さんにどれだけの利益をもたらすかにかかわらず.これらの薬剤は高価であり.ほとんどの場合.1ヶ月に約1万円の費用がかかります。
米国では.他の国と比べても.薬が非常に高価な傾向にあります。 製薬会社の主張は.米国が世界市場をクロスサブサイドし.新薬開発の刺激を維持するというものです。 規制要因や診療報酬も薬価高騰の一因となっている。 メディケア・メディケイド・サービスセンターは価格に干渉することを許されておらず.多くの法律が保険会社にがん治療薬のカバーを任せている.と著者らは言及しています。
これに加え.医薬品のカバーラベルの使用も増えています。 2000年代半ばのデータでは.がん患者の薬の60～70％がカバーラベル付きで投与されているそうです。
過剰表示された薬剤の使用は.本質的に間違っているわけではなく.特定の疾患の治療において薬剤の有効性を示すエビデンスがあるにもかかわらず.規制の決定がエビデンスより遅れていたり.エビデンスが見つかっていなかったりすることである。 それにもかかわらず.オーバーレイラベルのついた高コストの抗がん剤の使用は.医療費を増大させる。
著者らは.完了した研究の数.特に高いレベルのデータを生み出している非ランダム化比較試験について.さまざまな意味で懸念している。 このような小規模な研究の増加は.カバーラベルのついた医薬品の償還を得るために.高いレベルのエビデンスがないとはいえ.十分なエビデンスを蓄積しようとする企業がデータを展開した結果かもしれないと論じています。
同様に.腫瘍内科医による静脈内薬物使用の公式管理という点で.支払いメカニズムが特定の治療に対する金銭的インセンティブを生むこともあります。 この場合.新薬は十分に払い戻される一方で.旧薬は失われることになります。 現在のシステムのために.標準的な化学療法薬は.有効性と可能な価値に関連していない。
この償還システムは.内科医にとって価値の高いケアと一致せず.患者の消費量が多ければ多いほど.コスト増につながる。 興味深い研究によると.肺転移や大腸がんの患者のほとんどが.化学療法で治るかもしれないと考えていることがわかりました。 したがって.治癒しない治療の真の価値を伝える必要がある.と著者らは指摘している。
放射線療法と手術
腫瘍内科と同様に.診療報酬制度は放射線療法や手術法の採用を促進し.後者はしばしば高い保険償還を受けることができる。 それに有利な比較可能なエビデンスがないにもかかわらず.著者らは報告しています。
例えば.乳がん患者におけるブラキセラピーや.前立腺がんや乳がん患者における強度変調放射線治療の急速な普及が研究で示されていますが.その有効性に関する高レベルのエビデンスはありません。
これは.診療を変えることの難しさを示す例であり.ある無作為化研究では.低コストの単一部位放射線療法は.高コストの複数部位放射線療法と同様に痛みをコントロールする効果があることが示されています。 それにもかかわらず.調査.疫学.エビデンスに基づく医療データの最近の分析では.多部位放射線療法は.人生の最後の1ヶ月でさえも.まだ使用されていることが示されています。
ヒューストン・テキサス大学医学部がんセンター放射線腫瘍学教授のベンジャミン・スミス博士は.価値や長期的な効果を理解し定量化することはしばしば困難であると指摘しています。 また.末期症状の患者さんにとって.単一部位が緩和ケアの適応であることは明らかですが.それ以外にも不明瞭な状況があります。
「転移性前立腺がんによる上腕骨の痛みで来院した患者さんがいます」とスミス博士は言い.「単一部位放射線治療でも同じ疼痛コントロールが可能であり.安価であるため.それを行うべきで.患者さんは大きな痛みの軽減を経験できます。
しかし.6ヵ月後.腫瘍は広がり.差し迫った骨折を安定させるために整形外科手術が必要となりました。 この患者には.骨折の発生率を下げるために.より良い腫瘍制御を行い.その結果.手術を回避するべきだったのでしょうか？ その答えは.ここでは明確にはわからない。 しかし.価値評価は複雑であることを物語っています。
ロボット手術は技術として議論されていますが.そのコスト増は癌の外科的治療に価値を与えるかどうかはわかりません。 また.FDAで認可された新しい放射線治療.手術機器の多くは.その有効性を証明するための対応する比較可能な臨床試験を持っていません。
しかし.メディアの注目や患者の関心は高く.ロボット手術には長所と短所があり.手術費用全体が13％増加する可能性があります。
観察研究では.ロボット前立腺全摘術は開腹手術に比べて術後合併症が少なく.前立腺切除術および膀胱切除術の際の死亡率が低いことが示されていますが.泌尿器系の合併症が多い（開腹手術と比較して.。
結果に明らかな矛盾があるとしても.ロボット手術によってより多くの経験を積むことができ.術式も早く習得することができます。 ロボット手術の品質とコストへの配慮は.特に規模の小さい病院では懸念されるべきであると.著者らは書いています。
支持療法
終末期医療は.改善が必要な分野である。 多くの研究が.集中的な治療を受けている患者が終末期に悪化する可能性があることを示しています。 病気の初期段階での緩和ケアは.生活の質と長さを改善することが示されています。
転移性非小細胞肺がん患者を対象とした無作為化試験では.診断時に緩和ケアを展開することで.生命治療が改善し.うつ病が減少することが示されました。 また.これらの患者は末期化学療法を受ける回数が少ないため.救急外来受診や入院回数が少なく.コスト削減効果もありました。
そうすることの難しさはありますが.内科医は.予後に関係なく本当の情報を提供し.患者を擁護し.コミュニケーションをとることをもっとうまくやる必要があります。 著者らはこう書いています。 このデータは.患者やその家族が.インフォームドコンセントの前に正確な予後情報を好むことを示しています。
変化の実施
まとめると.著者らは.がん医療のコストドライバーとして.米国人口の高齢化.医療技術の不適切な過剰使用.研究開発費の増大.サービスに対する支持されない国民の要求.非現実的な患者の期待などがあると主張しています。 高齢化は変えることができませんが.その他の要因はコントロールすることができます。
著者は.コストに見合った要因はすべての腫瘍学専門分野にまたがることを強調しており.米国内科学会は.複数の専門分野にわたって過剰医療を抑制するための「賢い選択」を求めるキャンペーンを開始しました（JAMA. 2012;307:1801-1802. 米国臨床腫瘍学会が関与し.5ランキング中2つを発表している。 米国臨床腫瘍学会が関与しており.腫瘍学の実践において5位中2位を公表しています（J Clin Oncol. 2012;301715-1724.）
軽度または中等度の嘔吐しか可能性がない場合.化学療法前に不要な制吐剤を投与しないこと。
固形腫瘍で.ECOG PSが3または4であり.介入による有益性を示す事前の証拠がなく.対照臨床試験がなく.抗悪性腫瘍療法の価値を支持する強い証拠がない患者には.癌点滴療法を使用しないこと。
転移性乳がん患者において.迅速な反応が必要な場合を除き.単剤化学療法レジメンの代わりに多剤化学療法レジメンを使用しないこと。
転移リスクの低い早期前立腺がん患者には.PET.CT.X線透視による骨画像診断を行わない。
転帰を変えるという高いレベルのエビデンスがない限り.がんの再発をモニタリングするためのルーチンのPET検査は避ける。
転移リスクの低い早期前乳がん患者には.PET.CT.放射線による骨撮影を行わない。
余命10年未満の無症状男性に前立腺スクリーニングを実施しない。
すでに治療済みの乳がんを持つ無症状の人には.ルーチンのバイオマーカーや画像検査（CT.PET.骨スキャン）を使用しないこと。
特定の遺伝子変異を標的とする標的療法は.患者の腫瘍に有効性を予測するバイオマーカーがない限り使用しない。
合併症のリスクが20％未満の発熱性好中球減少症の患者さんには.白血球崩壊因子を使用しないこと。
経済学者として.経済的な刺激に反応するのは人間の本性だと考えています.とShih博士は述べています。 この研究は.現在の診療報酬制度がいかに過剰な使用を促し.無駄を生み出しているかを示す多くの例を提供することになるでしょう。
私は.診療報酬制度を完全に廃止すべきだとは言いませんが.特定の変更が必要だとは思いませんし.変更は.新しく高価な治療法だけでなく.価値の高いケアの提供を刺激することにもっと対応すべきと思います。
著者は.患者はユニークであり.個別ケアは重要であるが.質の高いエビデンスを遵守することが.ケアの質と価値を向上させ.過少または過剰な使用を制限すると考えています。
最後に.集学的なアプローチが必要である。治療戦略を採用する前に高レベルのエビデンスを入手できなければならない。終末期のケアはより合理的でなければならない。電子カルテを通じてコミュニケーションを改善し.後者は施設を超えてアクセスできるようにしなければならない。
支払い改革やコーディネートケアにおけるすべてのプロバイダーは.需要の出現を刺激するのに役立つ資源.リスク.報酬メカニズムを共有すべきです。患者は.過剰または低出力の介入を促す市場操作に影響されず.彼らの期待がより現実的になるように教育される必要があります。
最終的には.私たちは医療制度が限られた資源を効率的に配分することを望んでいるのです。
また.支払いシステム全体が価値を補償するように構築されておらず.より複雑な治療が登場すると.より多くの支払いをする必要がある.とスミス博士は付け加えました。
さらに.スミス博士は.「支払いシステム全体が価値を補償するように構築されておらず.より複雑な治療が行われると.より多くの支払いが必要になる。